Program ÖREBRO LÄNS LANDSTING

Transkript

1 Program : Inledning. Christer Lundin, med klin USÖ, Läkemedelskommittén ÖLL : Kardiorenalt syndrom. Christer Lundin : Metforminbehandling vid njursvikt. Anders Frid, docent, kliniken för endokrinologi, Universitetssjukhuset SUS, Malmö : Paus med fika : Kärlstelhet och centralt blodtryck. Varför inte bara mäta blodtrycket i armen? Olle Hellberg, med klin USÖ, sektionen för nefrologi : Renal denervering. Ny behandlingsmetod vid terapiresistent hypertoni. Fredrik Calais, Kardiologiska kliniken USÖ : Avslutning med möjlighet till frågor

2 Metformin och njursvikt Behöver vi vara så rädda att ge metformin till patienter med sänkt njurfunktion? Sommaren 2012 publicerades en svensk studie i BMJ Open (Ekström et al) som beskriver effekt och säkerhet med metformin i relation till övrig behandling som står till buds Konklusionen var att man såg minskad risk för kardiovaskulär sjuklighet, utan priset av allvarliga komplikationer, även hos patienter med nedsatt njurfunktion

3 Mäta kärlstelhelhet Framtiden?? Franklin S S et al. Circulation 1999;100:

4 Renal denervering Ny metod för att påverka sympatikusstimulering Hypertoni idag huvudindikation Framtiden öppnar dock för andra indikationer

5 Inledande utmaningar 20 % av svenska folket har hypertoni som anses vara den viktigaste riskfaktorn för kardiovaskulär sjuklighet De flesta med hypertoni får ingen behandling alls Huvuddelen av hypertoniker som får behandling uppnår inte målvärden Cirka 4 % av Sveriges befolkning har diabetes (jmf USA 8%) 6-8 % av västvärldens befolkning har kronisk njursvikt motsvarande stadium 3 (30-60 ml/min) Vid 65 års ålder har motsvarande siffra ökat till 30% Cirka 30 % av patienterna med hjärtsvikt har kronisk njursvikt Patienter med kronisk njursvikt motsvarande stadium 3 med akut icke SThöjningsinfarkt idag riskerar underbehandling trots att man vet att just de har en mycket god effekt av behandlingen

6 Inledande utmaningar forts Vi vet från STENO 2 studien att aktiv och aggressiv behandling av typ 2 diabetes på alla fronter ger en absolut riskreduktion på 20 % för dessa patienter att få en allvarlig kardiovaskulär händelse Störst risk för patienter med kronisk njursvikt är inte att hamna i dialys utan att dö p g a kardiovaskulär orsak innan man kommer till dialys Vanligaste orsaken till att patienter idag hamnar i dialys är diabetes Kardiovaskulär orsak dominerar dödsorsak hos patienter med aktiv uremivård

7

8

9

10 Kardiorenalt syndrom Christer Lundin

11 Kardiorenalt syndrom (KRS) Patienter med hjärtsvikt och samtidig njursvikt har ökad mortalitet Patienter med kronisk njursvikt har ökad risk för atherosklerotisk hjärtsjukdom och hjärtsvikt Dessa samband har man sedan en längre tid tilldelat begreppet kardiorenalt syndrom Klassifikationen har dock inte varit riktigt klar 2004 definierade man KRS som ett tillstånd där terapi för behandling av hjärtsvikt begränsas av nedgång i njurfunktion (GFR=glomerulusfiltration). Man menade dessutom att huvudorsaken orsakas av ett reducerat renalt blodflöde Man vet att KRS orsakas av mekanismer som går i båda riktningarna, mellan hjärta och njurar och vice versa varför en ny klassifikation kom 2008 (Ronco et al J of Am Coll of Card nov 2008)

12 Kardiorenalt syndrom typ Ronco et al J of Am Coll of Card 2008

13 Kardiorenalt syndrom Typ 1. Akut hjärtsvikt leder till en akut njurskada Typ 2. Kronisk hjärtsvikt leder till tilltagande njurskada. Typ 3. Akut njurskada orsakad av ex vis akut glomerulonefrit orsakar akut hjärtskada som kan visa sig som hjärtsvikt, Typ 4. Primär njurskada leder till hjärtsjukdom såsom koronarkärlssjukdom, hjärtsvikt och eller arytmi Typ 5. Akuta och kroniska systemsjukdomar som leder både till hjärt- och njursjukdom

14

15 Kardiorenalt syndrom; huvudsakliga mekanismer Neurohormonella omställningar Nedsatt renalt blodflöde Ökat njurventryck Högersvikt

16 Neurohormonell omställning RAAS-aktivering Överaktivering av sympatikus ADH-frisättning Frisättning av endothelin-1 som leder till Salt och vätskeretention Systemisk vasokonstriktion

17 Neurohormonell omställning--behandlingsmöjligheter RAAS-blockad ACE-hämmare och ARB Betablockad Påverkar effekten av sympatikuspåslag Diuretika Motverkar vätskeretention men potentierar samtidigt RAAS samt ADH Kan leda till dehydrering med åtminstone tillfälligt ökande kreatinin ADH påslaget medför att vattenresorption ökar och med det även urea Aldosteronhämning Förstärker RAAS blockad Positiva effekter på endotelscellsfunktion Vasopressinantagonist Tolvaptan Studier har visat god effekt på exvis andfåddhet men ingen mortalitetsvinst

18 Nedsatt renalt blodflöde Sekundärt till minskning av cardiac output Detta varierar dock mycket

19

20 Ökat njurventryck Påverkar urinproduktion Påverkar njurblodflöde Relaterat till ett högt intraabdominellt tryck

21 Dilatation av högerkammaren Hindrar återfyllnad av vänsterkammaren Ger ökat njurventryck

22 Renokardiellt syndrom Hypertoni Aktiverat RAAS Sympatikusaktivering Kalkfosfatbalans Vit D-brist Anemi Erytropoietinbrist CRAS = Cardiorenal anemia syndrom Dyslipidemi Oxidativ stress Inflammation

23

24

25 Hypertoni RAAS-blockad Vad skall målblodtrycket vara? 130/80 håller nog fortfarande Ytterligare blodtryckssänkning omdiskuterat. Möjligen positiv effekt på stroke men negativa bieffekter kan dominera Utmaningen är stela kärl Ökat pulstryck Kan renal denervering vara en möjlig tilläggsbehandling?

26

27 Både 24 h mätning och hemblodtryck är evidensbaserade metoder Diabetiker har ofta maskerad nattlig hypertoni vilket upptäcks med 24 timmars mätning, sk nondippers I en studie från 2011 (Diabetes care, Ramon et al) kunde man visa att genom att förlägga dosering till kvällen fick man en bättre 24 h kontroll samt reducerad kardiovaskulär sjuklighet och mortalitet.

28 Hypertoni RAAS-blockad Vad skall målblodtrycket vara? 130/80 håller nog fortfarande Ytterligare blodtryckssänkning omdiskuterat. Möjligen positiv effekt på stroke men negativa bieffekter kan dominera Utmaningen är stela kärl Ökat pulstryck Kan renal denervering vara en möjlig tilläggsbehandling?

29 Kalkfosfatbalans Vit D-brist kommer tidigt vid njursvikt Vit D-behandling reducerar albuminuri och minskar inflammation samt hämmar syntes av renin Vit D minskar mikroalbuminuri hos typ 2 diabetiker Fosfatbindare minskar risk för vaskulär kalcifiering

30 Anemi Erytropoietinbrist vid njursvikt Vid hjärtsvikt ses ökad inflammation och därmed nedsatt känslighet för erytropoietin Vi vet att partiell korrigering av anemi ger vinster för patienter med kronisk njursvikt men korrigering till normal nivåer har tvärtom visat negativa effekter.

31 Oxidativ stress och inflammation Leder till endotelcellsdysfunktion Inaktivering av kväveoxid Leder så småningom till glomeruloskleros Ses särskilt hos patienter med diabetes och kronisk njursvikt

32 Ny behandlingsmöjlighet Bardoxolone Methyl En antioxidant med antiinflammatorisk effekt 2011 (NJEM) kom resultat av Fas II studie på typ 2 diabetiker Totalt 227 patienter fördelade på 4 grupper Placebo 25mgx1 75 mgx1 150 mgx1 GFR i hela gruppen 32 ml/min Behandlingstid 52 veckor

33 Resultat Placebogruppen uppvisade ingen signifikant förändring Störst effekt hos patienter som fick 75 mg; GFR ökade med cirka 10 ml/min Man såg dock ökad proteinuri Ett observandum eftersom bardoxolone leder till hyperfiltration och långtidseffekten av det är oklart??

34 Sammanfattning Sambandet mellan hjärtsjukdom och njursjukdom klarnar allt mer Diabetes är vanligt hos dessa patienter Komplex sjukdomsbild som kräver flera olika typer av kompetens Den farmakologiska behandlingen behöver ofta individualiseras Vi behöver ett ökat samarbete

35 Dagens internmedicin Diabetes Njurar Hjärta Mage Blod Lungor Etc.

36 Framtidsvision---HND- mottagning?? H N D H N D