Primärvården och laboratorie-prover

Transkript

1 Primärvården och laboratorie-prover Oselekterad patientgrupp, låg sjukdomsrisk 1. Identifiera sjukdomar: Lågt positivt prediktivt värde av test» Många falskt positiva, behöver utredas mer, kan skapa oro hos patienter Hantera:» Öka sannolikheten, använda anamnes och status för att identifiera personer med högre risk 2. Utesluta sjukdomsförekomst: Högt negativt prediktivt värde

2 Förr: Njurfunktionsmätning i primärvården Hellers urintest Traditionellt: S-kreatinin Numera: egfr (baserat på kreatinin/cystatin C) Albuminuri-test/Mikroalbuminuri-test

3 Stadier av CKD enligt K/DOQI-klassifikationen 2002 (K/DOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) egfr (ml/min/1,73m 2 ) Ingen albuminuri Mikro- eller makroabuminuri Beskrivning av CKD >90 Inte CKD CKD stadium 1 CKD utan funktionsnedsättning Inte CKD CKD stadium 2 Mild CKD CKD stadium 3 CKD stadium 3 Måttlig CKD CKD stadium 4 CKD stadium 4 Svår CKD <15/dialys CKD stadium 5 CKD stadium 5 Njursvikt /ERSD

4 Prevalens av CKD i Norge och USA (enl. K/DOQI) CKD stadium egfr (ml/min/1,73m 2 ) Norge (%) USA (%) 1 >90 (+ andra tecken på skada) 3,1 1, (+ andra tecken på skada) 3,4 3, ,5 7, ,16 0,35 5 <15 5D Dialys 0,18 Totalt 11,2 13,2

5 Läkartidningen nr Elektroniskt stöd i journalen för dosering av läkemedel vid sänkt njurfunktion, sid Utvärdering av Njurknappen vid vårdcentraler Några resultat: generellt positiva erfarenheter Lisebergs VC: Patienter över 65 år: initialt beräkning hos 56 (25%) Senare även hos ytterligare 43, alltså totalt 89 (47% av 190) Alla 36 kvinnor och 41 (77%) av männen låg under GFR < 60 ml/min Farsta hemsjukvård: Patienter över 65 år (ej i terminalskede): 73% GFR < 60 ml/min Sign skillnad Cockcroft-Gault MDRD, 50,6 vs 63,0 ml/min

6 Hur vanlig är nefropati (egfr < 60 ml/min/1,73 m 2 )? Diabetes - Amerikansk studie Postgrad Med 2011; 123: (Meyers JL, et al) 35% av T2DM 18 år (totalt 20% hade läkardiagnos) De med adekvat diagnos: lägre risk att progrediera till end-stage renal impairment (egfr < 15 ml/min/1,73 m 2 ) D.v.s om doktorn hade kunskap om patientens njurfunktion påverkade detta prognosen! Sjukhemspatienter -Svensk studie (inte bara DM!) BMC Geriatrics 2011; 11:1 53% (normalt S-Krea hos 41% av dessa) Medelålder 85 år (75% kvinnor)

7 Hantering av njursjukdom enligt VISS Remiss till specialistläkare Patienter över 18 år vid GFR <40 ml/min/1,73 m 2 Patienter över 85 år vid GFR <30 ml/min/1,73 m 2 pga ofta långsam progress Oväntad försämring av njurfunktionen (>15 % nedgång av GFR under 3 månader) Proteinuri motsvarande >1 g/24 h (kan också mätas som U-alb/krea i mg/mmol, multiplicera med cirka 10 för att erhålla värdet i g/l) Glomerulär hematuri (speciellt i kombination med proteinuri) Njursvikt och hypertoni som är svårstyrd Oförklarlig anemi (Hb <100 g/l med GFR <60 ml/min/1,73 m 2 ) Vi behöver alltså uppgift om GFR!

8 Screening av njurfunktion Vid årskontroller Diabetes Hypertoni Hjärtsjukdom Opportunistisk screening Ta prov då patienter söker för annan åkomma Vad krävs? Kreatininvärde (alternativt Cystatin C) Vikt, längd Kalkylator av GFR

9 Diabetes Metformin Problemgrupper i primärvården Hypertoni NSAID-behandling Äldre patienter

10 Metformin i diabetesvården Förstahandsmedel vid T2DM DM i SLL (diagnos alla vårdformer): år: 20,4% (n=36.981) år: 26,8% (n=24.302) 85 år- : 22,1% (n=10.082) DM i SLL: Andel med diagnos i primärvården: 66,3% Andel med diagnos enbart i primärvården: 56,1%

11 Hypertoni Hypertoni i SLL (diagnos alla vårdformer): år: 42,0% (n=76.253) år: 58,1% (n=52.636) 85 år- : 63,5% (n=28.965) Hypertoni i SLL: Andel med diagnos i primärvården: 82,2% Andel med diagnos enbart i primärvården: 70,6% Hypertonibehandling efter risk (SCORE): SCORE gäller år enbart

12 Hur hantera olika läkemedel? Metformin (FASS) Utsöndras oförändrad i urinen Vid nedsatt njurfunktion ackumuleras metformin i plasma Njurfunktionen måste noga beaktas! Rapporterade fall av laktatacidos hos patienter som behandlats med metformin har primärt uppträtt hos diabetespatienter med signifikant njursvikt Förekomst av laktatacidos kan och bör reduceras genom att utvärdera även andra associerade riskfaktorer Dåligt kontrollerad diabetes, ketos, utdragen fasta, undernäring, överdrivet alkoholintag, leverinsufficiens och alla tillstånd associerade med hypoxi; joderade kontrastmedel!, operationer

13 Metformin Enligt NR/LMV sättas ut vid GFR < 60 ml/min P-Krea > 110 μmol/l för kvinnor, > 135 μmol/l för män I utvalda fall kan man överväga att fortsätta med metforminbehandlingen Endast under förutsättning att: Patienten är väl informerad Patienten känner ett eget ansvar för behandlingen Patienten är införstådd både med riskerna och lämpliga åtgärder att motverka dessa Patienten måste dessutom följas regelbundet med avseende på njurfunktionen

14 Information i FASS: metformin Kreatininclearance bör bestämmas Innan behandling startas Regelbundet under behandlingens lopp: Minst en gång om året hos patienter med normal njurfunktion Minst två till fyra gånger om året hos patienter med kreatininclearance vid den lägre gränsen av det normala och hos äldre patienter Asymptomatisk nedsatt njurfunktion ses ofta hos äldre Speciell försiktighet bör iakttas i situationer där njurfunktionen kan försämras, till exempel Vid start av antihypertensiv behandling (viktigt vid ACE-hämmare/ARB) Behandling med diuretika, fr.a. loop-diuretika (kan påverka njurfunktionen) När behandling med ett NSAID-preparat påbörjas

15 Evidens för njurgräns-värde vid metformin-behandling Underlag från studier: Saknas! Selektion av patienter; noggranna kontroller och uppföljning Vad baseras beslutsgränser på: Fallbeskrivningar RCT från 2002 (Eur J Intern Med 13:428-33) 393 patienter, år, S-Krea μmol/l Övriga sjd: CHD266, CHF (NYHA 3-4) 94, KOL 91 Hälften fick sluta med metformin, hälften stod kvar på metformin Inga fall av laktatacidos, inga skillnader i komplikationer

16 Övrig litteratur Cochrane-rapport studier, metformin vs. inte: patientår vs , ingen skillnad (4 vs. 5 fall/ patientår) Salpeter SR, et al: Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus Holländsk studie 2011 Fall spårade via mätningar av metformin-konc Incidens 47/ patientår; underliggande sjd viktigast van Berlo-van de Lar IRF et al. J Clin Pharm Ther 36: Översiktsartikel 2011 (se nästa bild!) Lipska KJ, et al. Diabetes Care, 34:

17 Rekommendation enligt Lipska Hantering vid olika egfr-nivåer (ml/min per 1,73 m 2) : 45-59: Kontroll av GFR var 3:e till 6:e månad Kan fortsätta medicineringen 30-44: Försiktighet, ingen nyinsättning! Halvera dosen, kontroll av GFR var 3:e månad < 30: Utsättning!

18 Övriga diabetesmedel SU-medel Glimepirid och glipizid Insulin Kan användas med försiktighet vid nedsatt njurfunktion Ackumulering ej beskrivet Risk för hypoglykemi vid nedsatt njurfunktion Drug of choice!

19 Andra problem ur allmänmedicinsk synpunkt NSAID i samband med RAAS-blockad (ACE-hämmare eller ARB) NSAID hämmar PG-syntesen Medför en ökad kontraktion av afferenta arterioler Blockering av Ang II -receptorerna ger dilatation i efferenta kärl Kombinationen av NSAID och RAASblockad (dilation av efferenta kärl) sänker perfusionstrycket

20 Tack för uppmärksamheten!