Äldre och njurfunktion - att tänka på vid val av läkemedel. Gudrun Malmsten Med kliniken USÖ

Transkript

1 Äldre och njurfunktion - att tänka på vid val av läkemedel Gudrun Malmsten Med kliniken USÖ

2 Den åldrande njuren Sedan e GFR mätningar börjat användas för att bestämma njurfunktion har allt fler äldre identifierats med kronisk njursvikt dvs e GFR < 60 ml/min/ 1,73 kvm kroppsyta. Ca 50% av individer > 70 år faller inom detta område Sjukdom? Biologiskt åldrande?

3 Njursjukdom Kärlsjukdomar Diabetes mellitus ll Småkärlsvaskulit Ökad risk att utveckla akut njursvikt Biologiskt åldrande

4 Biologiskt åldrande Strukturella förändringar Makroanatomiska förändringar Mikroanatomiska förändringar Funktionella förändringar

5 Makroanatomiska förändringar Volymminskning - drabbar ffa njurbarken Njurcystor - ökar i takt med stigande ålder

6 Mikroanatomiska förändringar Nefroskleros Skleros av delar av eller hela glomeruli Tubuli atrofi Interstitiell fibros Kärlförändringar - arterioscleros

7 Funktionella förändringar Glomerulär filtrationsförmåga. GFR sjunker årligen med 0,5-1,0 ml/min efter 50 års ålder Nedsatt förmåga att koncentrera respektive späda urinen Nedsatt förmåga att hantera natrium, såväl överskott som underskott på natrium

8 Stadieindelning kronisk njursvikt Stadium e GFR ml/min/1,73 kvm kroppsyta 3a b <15 Kronisk njursvikt def. som e GFR <60 ml/min/ 1,73 kvm.

9 Bestämning av e GFR I ekvationerna ingår markör ålder kön Kreatinin baserade Cystatin C baserade Lund-Malmö reviderad ( L-M rev) CAPA MDRD CKD- EPI Baserad på medelvärde av kreatinin och Cystatin C

10 Nedsatt njurfunktion och läkemedel Läkemedelsdosering baseras på absolut GFR (ml/min) Aktuella formler : L-M, MDRD, CKD-EPI, CAPA ger ett värde normerat till kroppsytan Skillnaden mellan absolut och normerat värde är liten om inte kroppsytan avviker påtagligt Absolut GFR kan beräknas enligt följande formel Absolut GFR= normerat egfr x kroppsytan/ 1,73

11 Nedsatt njurfunktion och läkemedel Nedsatt njurfunktion påverkar farmakokinetiken biotillgänglighet proteinbindning och distributionsvolym elimination

12 Biotillgänglighet Upptag och första passagemetabolism Upptag av vattenlösliga läkemedel kan vara nedsatt vid nedsatt njurfunktion och ödem pga proteinuri Furosemid

13 Proteinbindning - distributionsvolym Minskad proteinbindning pga lågt p albumin och endogena uremiska toxiner Distributionsvolymen ökar För läkemedel som är proteinbundna leder det till att totala plasmakoncentrationen minskar andelen fritt, aktivt läkemedel ökar halveringstiden ökar fenytoin warfarin morfin digoxin diazepam

14 Elimination Metabolism i levern Utsöndring via njurarna Kombination

15 Elimination via njurarna Bestäms huvudsakligen av glomerulära filtrationen (GFR) Läkemedel som utsöndras oförändrade till > 30 % via njurarna kräver dosjustering vid nedsatt njurfunktion. Halveringstiden för läkemedlet förlängs

16 Dosanpassning vid nedsatt njurfunktion Laddningsdos : ordinarie dos ges Underhållsdos : reduceras genom - minska enskild dos - förläng dosintervall - kombination av dessa

17 Läkemedel som kräver dosanpassning Antibiotika: penicilliner cefalosporiner aminoglykosider vancomycin karbapenemer kinoloner sulfapreparat

18 Betablockerare varierar se FASS Bisoprolol Metoprolol ej dosanpassning ej dosanpassning Sotalol dosanpassning risk för allvarliga arytmier

19 ACE hämmare : dosanpassning All antagonister : varierar se FASS

20 Antidiabetika - Metformin GFR ml/min reducerad dos GFR < 30 ml/min nej - SU preparat med försiktighet Glibenklamid GFR < 30 ml/min nej Glipizid Glimepirid - Repaglinid GFR < 30 ml/min med försiktighet - Akarbos GFR < 30 ml/min nej

21 Antidiabetika - GLP-1- RA GFR < 30 ml/min nej - DPP -4- hämmare GFR < 30 ml/min ja - SGLT-2- hämmare GFR < 30 ml/min nej

22 Referenser The aging kidney : Up To Date A Rule m fl 2016 Åldrande och egfr: Vaskulär Medicin 2018 Vol34 Nr 3 Karin Werner Sammanfattning av avhandling Njursvikt läkemedelskinetik Internetmedicin 2018 G Guron Cystatin C GFR och kreatinin GFR Klinisk kemi USÖ I Jones 2016