Hjärtat och den uremiska patienten

Transkript

1 Hjärtat och den uremiska patienten Jonas Spaak Kardiolog, Med Dr, hjärtkliniken, Danderyds sjukhus ansvarig HND-centrum, koordinator Karolinska Kardiorenala Temacentra & ww.stockholmheartbank.se ordförande KIRCNET, vetenskaplig sekreterare SVM

2 Folksjukdomar! 2 miljoner svenskar har högt blodtryck! miljoner har njursjukdom! miljoner har diabetes Hjärtsjukdom Njursjukdom Diabetes! 41% av alla dödsfall i Sverige orsakas av hjärtkärlsjukdomar Vi vet att man kan fördröja mer än 80% av dessa med livsstilsförändringar och vanliga läkemedel!

3 Jonas Spaak

4 Stratifiering av risk (ESH/ESC 2007): samtidiga associerade sjukdomar (ACC)! Cerebrovaskulär sjukdom (TIA/stroke)! Retinopati! Kranskärlssjukdom! Hjärtsvikt (ischemisk)! Fönstertittarsjuka! Njursvikt (pga glomeruloskleros eller DM nefropati)! Diabetes mellitus Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: J Hypertens Jun;25(6): J Spaak

5 Stratifiering av risk (ESH/ESC 2007): samtidiga associerade sjukdomar (ACC)! Cerebrovaskulär sjukdom (TIA/stroke)! Retinopati KÄRLSJUKDOM! Kranskärlssjukdom! Hjärtsvikt (ischemisk)! Fönstertittarsjuka! Njursvikt (pga glomeruloskleros eller diabetesnefropati)! Diabetes mellitus J Spaak Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: J Hypertens Jun;25(6):

6 Livslång sjukdomsprocess (insidan av aorta) Jonas Spaak fatty streaks atheroskleros vaskulär förkalkning

7 Jonas Spaak

8 NJURSVIKT OCH PROGNOS Jonas Spaak

9 Risken för kardiovaskulär sjukdom ökar kraftigt med sjunkande GFR Ålders standardiserad incidens av kardiovaskulära händelser (per 100 person-år) CVD <15 egfr (ml/min/1.73 m 2 )* Antal händelser 73,108 34,690 18, *MDRD formeln Go A et al. N Engl J Med 2004;351:

10 Vad dödar njursvikspatienten?! 1268 patienter med måttlig njursvikt (egfr medel 36)! Över 65 åå, medel 75 år, 10 års uppföljning! 6 ggr högre risk för hjärtkärldöd (CVD) än dialys (ESRD) Dalrymple etal J Gen Intern Med 2011

11 Cardiovascular mortality rates in prevalent ESRD patients illi illi lla lla CHF hjärtsvikt ASHD ateroskleros AMI hjärtinfarkt usrd.org

12 Uremi Kakeksi Kalk-fosfat toxicitet D-vitaminbrist kalcifiering Inflammation Anemi Ökad dödlighet Vätskeretention RAAS aktivering Sympatikusaktivering Hypertoni Fibros Arytmi Glattmuskelhypertrofi Oxidativ stress Trombocytdysfunktion Koagulationsstörning Blödningsrisk Dyslipidemi Underbehandling Läkemedels- och kontrastinducerad njurskada

13 Jonas Spaak

14 X-ray pattern of intimal and medial calcification Intimal calcification Medial calcification Mönckebergs sklerosis

15 Aorta och elasticitet Figure 15-4: Elastic recoil in the arteries

16 PP Millasseau et.al Clin. Sci. 2002:103

17 NJURSVIKT OCH HJÄRTINFARKT Jonas Spaak

18 Hög förekomst av njursvikt hos patienter med akut hjärtinfarkt i Sverige Både N-STEMI och STEMI. N = , median ålder 72 år Andel av alla hjärtinfarkter (%) GFR <60 GFR <30 Jonas Spaak Szummer etal AmHJ, 2010

19 1-års mortalitet vid icke-st höjningsinfarkt Jonas Spaak Szummer etal Circulation 2009

20 Klinisk repetition

21 Akut kranskärlssjukdom! Känd kärlkramp som blivit värre eller! Nytillkommen bröstsmärta " Ofta kallsvett, rädsla, ångest " Ofta tryckkänska " Ibland mer andnöd än smärta " Ibland utstrålning axlar/armar/hals " Minst 5-10 min, ofta mer " Sällan stickande/huggande " Aldrig andnings- eller rörelsekorrelerad J Spaak

22 Trombos J Spaak

23 Akut kranskärlssjukdom! Om patienten har en ST höjningsinfarkt skall denne omedelbart till angiolab för PCI! Varje minut dör en bit hjärta, och ökar risken för hjärtsvikt, arytmi och död! ASA bolus mg till alla med misstanke (utan kontraindikation)! Snabbt till akuten!! Snabbt EKG J Spaak

24 HJÄRTSVIKT VID NJURSVIKT

25 Jonas Spaak

26 Vänsterkammarhypertrofi! Hypertrofi av hjärtmuskelceller (kardiomyocyter) och! Ökad fibros mellan hjärtmuskelcellerna Förtjockad hjärtmuskel som pumpar dåligt...! Hos 33% vid CKD 3! Hos 80% vid CKD 5

27 D vit brist Hypertoni PTH AVF Fosfat Hypervolemi Anemi VK hypertrofi - svikt Sympatikus Jonas Spaak

28 Klinisk repetition

29 Hjärtsvikt! Otillräcklig pumpförmåga märks mest vid ansträngning och/eller! Otillräcklig avslappning (dvs stel hjärtmuskel)! Ökade fyllnadstryck (centralvenöst tryck)! Symtom korrelerar dåligt med pumpförmåga (EF) " Ortopné (andnöd i liggande - #kuddar?) " Ansträngningsdyspné " Nykturi (kissar ofta nattetid) " Ödem ospecifikt tecken! Snabb viktuppgång dekompensation på gång? Jonas Spaak

30 Gaita etal. How to user inhibitors In Cardiorenal Clinical Challenges, ed Goldsmith, Covic, Spaak, Springer 2015 Hjärtsvikt vid ESRD/dialys! Hos 20-30% i Europa (i USA 46%)! Dialys: " vid samtidig hjärtsvikt medianöverlevnad 36 månader " utan samtidig hjärtsvikt medianöverlevnad 62 månader

31 Gaita etal. How to user inhibitors In Cardiorenal Clinical Challenges, ed Goldsmith, Covic, Spaak, Springer 2015 Hjärtsvikt vid ESRD/dialys The treatment of HF in patients with CKD is unclear, as there is very little strong evidence to support any recommendations Till vanliga hjärtsviktspatienter:! Betablockad - högdos! RAAS blockad (ACE-hämmare och ARB)! MRA (spironolakton, epleronon)! Diuretika! ICD/CRT - inplanerbar defibrillator, biv. pacemaker vid EF<35 eller manifesta arytmier

32 ARYTMIER VID NJURSVIKT Jonas Spaak

33 Arytmier Ventrikulära arytmier! Attackvis ofta regelbunden mycket snabb puls, dålig patient! Vanligare vid njursvikt (hypertoni, fibros, hypertrofi)! Syncope - akut!! Plötslig död Förmaksflimmer! Sällan lika akut! Oregelbunden ofta snabb puls! Paroxysmal! Persisterande! Kronisk --Samma risk för stroke! Jonas Spaak

34 Plötslig död / hjärtstopp vid njursvikt 26% av totalmortalitet hos HD patienter Känsligt myokard! Hypertrofi! Fibros! Ischemi " Stela kärl " Endotelskada Stressorer! Sympatikuspåslag! Inflammation! Elektrolytrubbningar " Hyperkalemi! Uremiska toxiner! Hyper/hypovolemi! Belastning (hypertoni)! Hög hjärtminutvolym " Fysisk ansträngning " Infektion/sepsis " Shunt Jonas Spaak Martin and Parfrey in Sudden Cardiac Death and Arrhytmia in CKD, Ed Goldsmith Covic, Spaak, Springer 2015

35 Förmaksflimmer! Vanligt vid njursvikt! Waran kan bidra till vaskulär kalcifiering vid ESRD -! Studier saknas på nya antikoagulantia vid GFR<30 CHA 2 DS 2 VASC Hjärtsvikt 1 Hypertoni 1 Ålder 75 år 2 Ålder år 1 Diabetes 1 Stroke / TIA / Tromboembolism 2 Kärlsjukdom 1 Kvinna 1 Jonas Spaak

36 ATT FÖREBYGGA HJÄRTKÄRLHÄNDELSER HND - Hjärta Njure Diabetes Jonas Spaak

37 Läkemedel Livsstil Jonas Spaak

38 Jonas Spaak Denardo etal Am J Med, 2010; 123:8

39 141/86 Camel

40 Varje cigarett minskar din levnadstid med 11 minuter 1 Varje år du röker 1pk/d förkortar livet med nästan 2 mån 1 För kvinnor som röker, minskas livet med 11 år 2 För män som röker, minskas livet med 9 år 3 Rökstopp efter MI enskilt viktigaste faktor, mortalitet rr Shaw M et al.. BMJ 2000;320: Pirie K, et al. Lancet. Epub 26 okt Streppel MT, et al. Tob Control Apr;16(2): Critchley etal. Cochranre rev. 2004:1:CD003041

41 J Spaak

42 Jonas Spaak

43 Träning och muskelmassa

44 hnd-symposium.se Jonas Spaak

45