Palliativ vård vid hjärtsvikt. Camilla Öberg, distriktsläkare och kardiolog

Transkript

1 Palliativ vård vid hjärtsvikt Camilla Öberg, distriktsläkare och kardiolog

2 Din hjärtsviktspatient du? (2 min) Tänk på en av dina patienter med svår hjärtsvikt Berätta avidentifierat max 30 sekunder för din granne om henne/honom lyssna på grannens rapport

3 Du patient med hjärtsvikt (2 min) Tänk att du är i patientens skor Tänk hur det känns Fyll i ESAS-formuläret utifrån hur du har det i din fantasi

4 ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale) Ingen smärta Bästa möjliga välbefinnande Inget illamående Ingen nedstämdhet Ingen oro/ångest Inte sömnig/dåsig Bästa möjliga aptit Ingen orkeslöshet Ingen andnöd Andra problem Värsta tänkbara smärta Sämsta tänkbara välbefinnan de Värsta tänkbara illamående Värsta tänkbara nedstämdh et Värsta tänkbara oro/ångest Värsta tänkbara sömighet/d åsighet Ingen aptit Värsta tänkbara orkeslöshet Västa tänkbara andnöd

5 Brukar du fråga de här sakerna? Är det meningsfullt att fråga?

6 Har hjärtsviktspatienterna andra symptom än andfåddhet, bensvullnad och bröstsmärta?? Smärta 41-78% Fatigue/trötthet/matthet 69-82% Depression 9-56% Svaghet Sömnproblem Aptitlöshet Förstoppning Inkontinens Yrsel/ortostatism Ångest

7 Definition av palliativ vård enligt WHO Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienter och de närstående, genom att förebygga och lindra lidandet genom tidig upptäckt, bedömning och behandling av smärta och andra fysiska, psykosociala och andliga problem som kan uppkomma i samband med livshotande sjukdom.

8 # LINDRA smärta och andra plågsamma SYMPTOM # bekräfta LIVET och betrakta DÖDEN som en NORMAL PROCESS # inte påskynda eller fördröja döden # integrera de PSYKOSOCIALA och ANDLIGA aspekterna i patientvården # stödja patienten i att leva så AKTIVT som möjligt fram till döden

9 # stödja de NÄRSTÅENDE under patientens sjukdom och i deras sorgearbete # genom ett tvärprofessionellt förhållningssätt inrikta sig på patientens och de närståendes behov # främja LIVSKVALITET - kan påverka sjukdomsförloppet positivt # vara tillämplig i ett tidigt sjukdomsskede, tillsammans med andra terapier som syftar till att förlänga livet, samt även de undersökningar som behövs för att bättre förstå och ta hand om plågsamma kliniska komplikationer Se bl a Nationella vårdprogrammet för Palliativ vård 2016

10 VET DU NOG OM DIN PATIENT - FÖR ATT KUNNA GÖRA DET HÄR?

11 Gå utanför lådan i det kardiologiska flödesschemat Utforska patientens situation (symptom, men även önskningar, preferenser, rädslor, känslor, övertygelser, värderingar, religiös/andlig tro/tillhörighet) Palliativ vård är personcentrerad vård Vi behöver planera för det som kommer

12 Gör palliativ vård nytta vid hjärtsvikt? Förbättrad symptomkontroll Förbättrad livskvalitet patient och anhöriga Förbättrat psykiskt mående Hög andel planering för framtiden/försämring Minskat antal inläggningar på sjukhus Pengabesparing (?) K. Wiskar et al. Trends in Cardiovasc Med 2018 in press AC Sidebottom et al. J Palliat Med 2015 JG Rogers et al. J AmColl Cardiol 2017

13 hög Funktion Död låg Tid FÖRLOPP TILL DÖD

14 Först skall vi diagnostisera sjukdomen Konsekvenser Kommunicera Sen behöver vi diagnostisera försämring Konsekvenser Kommunicera I slutänden blir det ofta bättre om vi diagnostiserar döendet Konsekvenser Kommunicera

15 Karaktäristika progressiva hjärtsviktens tre faser NYHA I-III Kronisk underhållsbehandling Genom att följa patienten aktivt förlänger vi liv och kontrollerar symptom/minskar sjuklighet. Patienten får en tydlig förklaring av tillståndet inkluderande namn, orsak, behandling och PROGNOS. Diskutera inaktivering av ICD inför implantation Vi följer patienten regelbundet och noga och ser över att hen behandlas efter nationella och regionala riktlinjer Jaarsma T et al Palliative care in heart failure: a position statement from the palliative care workshop of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology 2009 Wiskar et al.

16 Karaktäristika hjärtsviktens tre faser NYHA III-IV sviktförbättrande OCH palliativ vård Inläggningar på sjukhus kan visa att fasen inletts Målet för behandling ändras till att uppnå optimal symptomkontroll och livskvalitet Holistisk, multidiciplinär Möjlighet att diskutera PROGNOS och sannolikt förlopp skall erbjudas göra en handlingsplan för försämring (advanced care plan) (ICD??) OBS! andra åtgärder möjliga? Transplantation?

17 Karaktäristika hjärtsviktens tre faser Livets slutskede Trots maximal behandling ses njursvikt, lågt blodtryck, permanenta ödem, fatigue (trötthet/orkeslöshet), anorexi, elektrolytrubbningar, arytmier The Surprise Question Behandling för symptomkontroll fortsätts! dosjusteringar behövs ofta Tillgång till generalister och specialister vid behov Hur man gör vid ev försämring/hjärtstopp etc diskuteras, dokumenteras och sprids till alla inblandade stänga av ICD? Ökat praktiskt och psykosocialt stöd till patient och anhöriga

18 Diagnostisera övergång till varje ny fas

19 Var står din patient nu? Ta 2 min med grannarna önskningar, preferenser, rädslor, känslor, övertygelser, värderingar, religiositet, andlighet (Vad skulle du själv svara om du var i hens skor?)

20 Jag önskar Jag föredrar Jag är rädd för Jag vill absolut inte att ni skall

21 Jag önskar att jag fick dö i stugan att jag hann prata med min dotter, som jag inte sett på 9 år. Jag föredrar att ha det svalt i rummet Jag är rädd för att jag skall kvävas till döds Jag vill absolut inte att ni skall sätta slang i halsen på mig och jag vill aldrig mer ligga på Intensiven

22 Jag känner Jag tror på Jag värderar. Jag hämtar styrka från

23 Jag känner mig trygg när min fru är här Jag tror på Gud och ett liv efter detta Jag värderar jag vill att ni fortsätter skämta med mig, då känner jag mig inte som en stackare bara Jag hämtar styrka från min familj. Tidigare var det från att vara ute i naturen och jaga med hunden, men det har ju inte gått de senaste åren.

24 Läkemedel Sviktmedicinering ACE/AIIbl + betablock+ aldosteronhämmare+vätskedrivande (metolazon 1-2 ggr per vecka kan ge tilläggseffekt) Analysera symtom på vanligt sätt Andfåddhet - pga svikt? Pleuravätska? Ascites? Låg saturation? Utred och behandla det som ger mer livskvalitet än det skadar och det patienten vill. Trötthet - optimera sviktbehandling, åtgärda anemi, ge ej steroider pga vätskeretentionsrisk Smärta analysera, utred, ge ej NSAID och TCA pga biverkningar etc

25 Läkemedel som alla skall ha tillgång till i slutet av livet Morfin/opiat mot andfåddhet och smärta Midazolam mot ångest, andfåddhet, oro, sömnlöshet Haldol mot illamående, eller konfusion Robinul mot rosslighet om plågsamt Furix i tillämpliga fall (kan ges sc i palliativ vård, även som infusion)

26 Frivillig läxa Gör ESAS/IPOS på din patient Fråga din patient om önskningar, preferenser, rädslor etc