Patofysiologi vid kronisk njursvikt. Mathias Haarhaus Njurmedicinska kliniken Universitetssjukhuset Linköping

Transkript

1 Patofysiologi vid kronisk njursvikt Mathias Haarhaus Njurmedicinska kliniken Universitetssjukhuset Linköping

2 Nefronet, njurarnas funktionella enhet Ca 1 Mio per njure Överkapacitet ca 50% Kan adaptera vid sjunkande njurfunktion

3 Definition njursjukdom, njursvikt Kronisk njursjukdom = njurskada eller njursvikt som varar > 2 månader Kronisk njurskada = tecken till njursjukdom i blodet, urinen eller biopsin Kronisk njursvikt = nedsatt GFR, reduktion av filtrationsyta eller antal fungerande nefroner Uremi = urinförgiftning

4 GFR mätning vid kronisk njursvikt S-kreatinin: länge opåverkad, ingen linjär relation, relativ minskning viktig även inom normalområdet 1/kreatinin ev bättre för att följa förlopp Cystatin C: Opålitlig vid GFR < 60ml/min Kreatininclearance: överskattar GFR då tubulär kreatinin-exkretion ökar vid njursvikt Iohexolclearance: långsam utsöndring kräver förlängt provtagningsintervall

5 Kreatinin vs 1/kreatinin 400 0, ,009 kreatinin /kreatinin 0,008 0,007 0,006 0,005 0,004 0,003 0,002 0, mätningar mätningar

6 Stadier av kronisk njursvikt

7 Sjukdomar som kan orsaka kronisk njursvikt Primära njursjukdomar Glomerulonefrit Interstitiell nefrit Policystisk njursjukdom Sekundära njursjukdomar Diabetes mellitus Hypertoni / renal arterioskleros Systemsjukdomar Amyloidos Myelom

8 Skademekanismer Glomeruloskleros Nefrektomi Infarkt/ischemi Inflammation/fibros Obstruktion

9 Glomeruloskleros Glomerulär hypertoni Inflammation Diabetes

10 Ischemi/hypoperfusion Ocklusion av större kärl Interstitiell hypoperfusion vid glomerulusdestruktion Glomerulär hypertoni vid interstitiell fibros / ödem

11 Tubulär inflammation

12 Kompensationsmekanismer Hypertrofi Hyperfiltration Hyperexkretion Balansering av filtration och tubulära processer

13 Natriumbalans Ökad natriumsekretion per nefron Minskad förmåga att snabbt adaptera natriumutsöndringen i urinen Minskad tolerans för variation i Na- eller vätskeintag

14 Kaliumbalans Friska njurar står för 90% av kroppens kaliumutsöndring Vid njursvikt utsöndras upp till 50% av K i tarmen Risk för hyperkalemi vid nedsatt GFR, framförallt i kombination med ACEI/ARB behandling

15 Syra-bas balans Vätejoner utsöndras som ammonium och titrerbara syror (t ex fosfat) Utsöndring per fungerande nefron kan öka 3-4 x vid njursvikt Vid GFR < 40ml/min minskar totala utsöndringen Resorption av bikarbonat i proximala tubulus minskar Alternativa buffert (skelett) får större betydelse (urkalkning av skelettet)

16 Inflammation Minskad clearance av proinflammatoriska cytokiner Endotoxinämi genom volymbelastning med intestinala ödem Oxidativ stress, AGES Brist på antioxidanter Komorbiditet

17 Calcium regelmekanismer Kalcitriol ökar intestinal absorption ökar inlagring i ben minskar renal utsöndring PTH minskar renal utsöndring ökar frisättning från ben

18 Fosfat regelmekanismer Kalcitriol: ökar intestinal absorption Minskar frisättning från ben PTH: ökar frisättning från ben ökar renal utsöndring

19 Sekundär hyperparatyreoidism Fosfatretention Hypokalcemi D-vitamin brist shpt redan vid GFR 60 ml/min Ca och D-vitamin påverkas senare Tidiga skelettförändringar

20 Renal osteodystrofi Hyperparatyreoidism: osseitis fibrosa Hög benomsättning Benvävnad av mindre kvalitet (fibros) D-vitaminbrist: Osteomalaci Mineralisationsdefekt Osteoid kalcifierar inte Låg benomsättning Aluminium/Ca och D-vit behandling: adynamisk skelettsjukdom

21 Renal anemi Erytropoetin produceras i tubulusnära interstitiella celler Stimulus: lågt po2 i renala interstitiet Stimulerar nybildning av erytrocyter Kräver ofta järnsubstitution

22 Trombocytdysfunktion Förlängd blödningstid, PK, APTT normala Uremiska toxiner Uremisk plasma hämmar trombocytaggregation Ej identifierade. Ingen direkt relation till klassiska toxiner (urea, guadinoacetat) eller kreatinin NO Hämmar trombocytaggregation Ökad syntes i trombocyter och endotel vid uremi, stimuleras av guadinosuccinat (uremisk toxin) Anemi Vid hematokrit > 30% flest trombocyter endotelnära, vid lägre Htc diffus fördelning

23 Övriga komplikationer Infektionsbenägenhet Malnutrition Insulinresistens katabolism

24 Dialys artificiell njure Avlägsnar molekyler < dalton Clearance 10% av normal njurfunktion Gambro