HYPERKALCEMI. Åsa Tizzard

Transkript

1 HYPERKALCEMI Åsa Tizzard 1

2 Kalciumhomeostas Konstant nivå joniserat Ca extracellulärt viktigt Koagulationskaskad Neuromuskulära funktioner Skelett (mineralisering) 2

3 Kalciumhomeostas Kalciumkoncentration P-Ca mmol/l Jon Ca mmol/l AKTIVT! 50% Normal njurfunktion 3

4 Kalciumhomeostas Kalciumkoncentration styrs via kalciumreceptorer på parathyroideas huvudceller PTH styr via njure, tarm och skelett koncentrationen av joniserat kalcium i extracellulärvätskan 4

5 5

6 Kalciumhomeostas Njure PTH-effekt Ökat upptag Ca i primärurin Aktivering av enzymet 1 alfa hydroxylas med ökad insöndring kalcitriol (aktivt D-vitamin) som i sin tur ökar upptag av Ca från tarm samt skelettpåverkan 6

7 Kalciumhomeostas Skelett PTH-effekt Ökad stimulering av kalciumresorption 7

8 Kalciumhomeostas Tarm Aktivt D-vitamin 1,25(OH)2 D3 ( Kalcitriol) Indirekt påverkan via PTH Ökar kalciumabsorption från tarmen 8

9 Kalciumhomeostas Kalcitonin sänker kalciumnivåer Kalciumceller på C-celler i thyroidea Stigande Ca medför insöndring av kalcitonin med minskad benresorption och minskad återresorption av Ca via njurar Åsa Tizzard 9

10 Uppstår när inflöde av kalcium från tarm och skelett ökar samt otillräcklig eliminering av kalcium via njurar Åsa Tizzard 10

11 Diagnos P-calcium x2 Joniserat Ca!!!! Åsa Tizzard 11

12 Symptom uppstår tidigare och är mer uttalade ju snabbare stegring och högre kalcium Renala Polyuri med dehydrering,törst,nefrokalcinos,njurinsuff och njursten Åsa Tizzard 12

13 Forts Symptom Neuromuskulära Trötthet,förvirring,nedsatt minne,depressivitet,psykos,koma och proximal muskelsvaghet 13

14 Forts Symptom Gastrointestinala Illamående,anorexi,obstipation,dyspepsi och akut pankreatit 14

15 Forts Symptom Kardiovaskulära Arytmier,asystoli,EKG-förändringar Vid P-Ca över 4 mmol/mol 15

16 Forts Symptom Skelett Smärtor pga destruktiva processer 16

17 Hyperkalcemisk kris Mycket höga kalciumnivåer är som regel orsakade av en självförstärkande cirkel som uppstår genom att hyperkalcemin medför osmotisk diures och polyuri som i sin tur ökar dehydreringsgraden med minskande njurfunktion med ökande hyperkalcemi 17

18 Utredning Verifiera P-Cax2 Jon Ca Labb: PTH Krea (GFR) Alb fosfat ALP Mg t-u Ca Vid behov: Sr Leverstatus F T4 TSH Blodstatus med diff S/U Elfores Rtg C/P mammografi skelettscintigrafi 18

19 Hyperkalcemi med högt PTH Primär hyperparathyroidism PHPT Nedsatt njurfunktion Benign familjär hypokalciurisk hyperkalcemi Läkemedel Parathyroideacancer Ektopisk hyperparathyroidism 19

20 Primär hyperparathyroidism Ca 50% i öppenvård Postmenopausala kvinnor Relation Ca/PTH högerförskjuten Skapar celltillväxt med adenom/hyperplasi Diagnos sätts om normalt GFR i kombination med förhöjt jon Ca, förhöjt PTH och tu-ca(>4) 20

21 Forts PHPT Behandling Operation Op-indikation ; hyperkalcemi med symptom o/el organpåverkan Jon Ca > mmol/l (äldre) Inoperabla Kalciummimetika Mimpara Bisfosfonater dålig eff Ffa återresorption Ca via njurar som orsak PHPT 21

22 Forts PHPT Vätska! Ffa vid feber och värmeböljor Ålder <40 år MEN1 MEN2 MEN 1 PHPT, hypofys, pankreastumör MEN2 PHPT, medullär thyr ca, faeokromocytom 22

23 Nedsatt njurfunktion GFR <60-80ml/min Vid nedsatt njurfunktion minskas utsöndring av PTH via urinen Svårt värdera relation Ca/PTH 23

24 Benign familjär hypokalciurisk hyperkalcemi BFHH Jon-Ca högt PTH övre normalgräns men urinutsöndring av Ca lågt (tu-ca <4 mmol/l) Hereditär Mutation i kalciumreceptorn och hämmar PTH vid högre P-Ca nivåer 24

25 Forts BFHH Cellulärt adapterade Asymptomatiska Släktanamnes Skall EJ opereras 25

26 Läkemedel Litium risk adenomutveckling PHPT Tiazider 26

27 Parathyroideacancer Kraftigt förhöjda PTH samt P-Ca nivåer 27

28 Ektopisk hyperparathyroidism PTH-producerande maligna celler Ex småcellig lungcancer,ovarialcancer,thyr ca 28

29 Hyperkalcemi med lågt PTH Maligniteter Granulomatösa sjukdomar Thyreotoxicos Immobilisering Farmaka 29

30 Maligniteter Humoral hyperkalcemi (HHM) Paramalignt fenomen Tumörceller bildar PTHrP (PTH-lika) som binder till receptorer i njure och skelett Lung,bröst,njur och thyroideacancer 30

31 Maligniteter Massiv osteolys Metastaser i skelett utsöndrar PTHrP med ökad osteoklastaktivitet samt stimulerar cancercellstillväxt (lokal osteolys) Generaliserad osteolys multipelt myelom, leukemi och lymfom 31

32 Granulomatösa sjukdomar Sarkoidos Tbc lymfom Granulomceller har 1 alfahydroxylasaktivitet som ökar halten kalcitriol i njure med ökad Caabsorption från tarm Kortison hämmar Ca-upptag från tarm och minskar halter kalcitriol 32

33 Thyreotoxicos Graves hyperthyreos 16-20% har hyperkalcemi T3 ger ökad benomsättning Lätt/måttlig Bisfosfonat i svåra fall samt ev pre op 33

34 Immobilisering Förhöjd risk vid hög benomsättning ex pubertet,thyreotoxicos Ryggmärgsskadade Förhöjd bennedbrytning och minskad bennybildning pga immobilisering Beh; vätska bisfosfonater kalcitonin 34

35 Farmaka Överdosering D-vitamin/Ca Ex beh hypoparathyroidism, kronisk njurinsuff,osteoporos A-vitaminintoxikation acnemedel 35

36 Behandling vid P-Ca >3.5 mmol/l Rehydrering Kalcitonin Bisfosfonater Glukokortikoider Dialys 36

37 Forts Behandling Rehydrering Ringeracetat NaCl FÖRSTA HAND!!!! 3-6 liter första dygnet (70kg) Sänker P-Ca med mmol Loopdiuretika vid hjärtsvikt 37

38 Forts Behandling Hyperkalcemi Kalcitonin Miacalcic Ind jon Ca>1.7 mmol Effekt inom 3-6 tim Minskad benresorption/ absorption Ca njure Minskad effekt 3-5 dygn 38

39 Forts Behandling Hyperkalcemi Bisfosfonater Zoledronsyra Zometa 4-8 mg iv (GFR) Vid skelettpåverkan Ingen kalciurisk effekt Obs! Rehydrerad patient Effekt efter 3-5 dgr Sitter i ca 1 mån 39

40 Forts behandling Hyperkalcemi Glukokortikoider Sarkoidos,granulomatos,lymfom,leukemi etc Hämmar kalcitriol med minskat upptag Ca i tarm samt skelettpåv Prednisolon 40mg po Max effekt 4-5 dygn Solucortef 100mgx3 iv 40

41 Forts Behandling Dialys Mycket svåra fall Viktigt att diagnosticera och behandla bakomliggande sjukdom!! 41

42 Underhållsbehandling kronisk hyperkalcemi Beroende orsak Följ njurfunktion Vätskeintag minst 2 l / dygn Osteolytiska metastaser; minska Ca för att minska tumörtillväxt Bisfosfonater Sarkoidos,lymfom sommartid, steroider vb 42