Kalciumrubbningar Kursen Mats Palmér Endokrinologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

Transkript

1 Kalciumrubbningar Kursen Mats Palmér Endokrinologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

2 Kalcium och PTH

3 HPT - Effekter

4 Fall 67-årig kvinna 67-årig skild kvinna med två vuxna barn. Inga sjukdomar av intresse i släkten och har tidigare varit väsentligen frisk. Aldrig sjukhusvårdad. Sedan ett par åt tillbaka sämre välbefinnande. Aptitlöshet och sveda i halsen. Håglös på gränsen till deppig. Gått ned i vikt från 76 till 72 kg. Inga mag- tarmbesvär. Provat omeprazol utan effekt. Upprepade s-kalcium på 2,55 2,75

5 Symtom på hyperkalcemi Ofta asymtomatiska eller diffusa Njursten Psykiska symtom Skelettsjukdom Förvirring (demens) Anorexi, illamående, kräkningar Dehydrering Muskelsvaghet

6 Orsaker till hyperkalcemi Primär hyperparatyreoidism Malignitetsorsakad hyperkalcemi Lytiska metastaser PTHrP-produktion Ektopisk aktiv D-vitaminproduktion Granulomatösa sjukdomar (sarkoidos mfl) Mjölkalkalisyndrom Läkemedel (Tiazider, Litium, D-vitamin) Immobilisering Familjär hypokalcurisk hyperkalcemi (FHH)

7 Anamnes och status Anamnes Symtom på hyperkalcemi Läkemedel Symtom talande för annan orsak än phpt såsom malignitet och sarkoidos Hereditet Status Tecken till malignitet Psykiskt status tecken till depression

8 Lab och andra undersökningar Ca, Alb, (alternativt kalciumjon) provtas 2-3 gånger SR, Hb, Fosfat, Krea, ALP, ALAT, PTH, TSH, fritt T4, 25-OH-D-vitamin och U-Ca i dygnsmängd urin Albuminkorrigerat calcium: S-Calcium = (42-S-Albumin) x 0,02 + S-Calcium. Eventuell bentäthetsmätning (DXA) vid phpt. Osteoporos stärker operationsindikationen Vid kvarstående oklar diagnos utvidgad utredning.

9 HPT - operera eller inte operera det är frågan För operation Mot operation Symtom på hyperkalcemi Tidigare halsexloration Grav hyperkalcemi (>2,75) Asymtomatisk (?) Låg ålder Hög ålder Låg operationsrisk Lindrig hyperkalcemi Osteoporos Hög operationsrisk Risk för kardiovaskulär sjukdom Njurfunktionsnedsättning Malignitetsrisk Patientönskan Patientönskan

10 Fall 67-årig kvinna 67-årig skild kvinna med två vuxna barn. Inga sjukdomar av intresse i släkten och har tidigare varit väsentligen frisk. Aldrig sjukhusvårdad. Sedan ett par år tillbaka sämre välbefinnande. Aptitlöshet och sveda i halsen. Håglös på gränsen till deppig. Gått ned i vikt från 76 till 72 kg. Inga mag- tarmbesvär. Provat omeprazol utan effekt. Upprepade s-kalcium på 2,55 2,75

11 Remiss till endokrinkirurg - innehåll Anamnes och status. Aktuella symtom. Tidigare sjukdomar. Utredningsresultat inklusive svar på blodprover inklusive S-Ca, S-alb (alt s- kalciumjon), PTH, SR, S-P, S-ALP, TSH och fritt T4 Eventuell DXA-mätning Samtliga mediciner inkl D-vitaminpreparat Familjär förekomst av hyperkalcemi

12 Åtgärd? Extirpation av paratyreoideaadenom

13 Akut remiss till sjukhus Svår hyperkalcemi (>3,4 mmol/l). Remittera även vid lägre nivåer om patienten samtidig är dehydrerad eller förvirrad Hyperkalcemi och samtidig nytillkommen kreatininstegring Misstanke om D-vitamin-intoxikation Maligna sjukdomar med hyperkalcemi

14 Behandling grav hyperkalcemi Vätska. Ge 3-4 liter fysiologisk koksalt per dygn. Eventuellt små doser Furosemid Bisfosfonat. Pamidronat (Aredia) eller Zoledronat (Zometa) intravenöst Kalcitonin Steroider Dialys (Fosfat iv)

15 Hypokalcemi

16 Kvinna född -77 med kramper Ärftlighet Socialt Inget av intresse Studerar data. Bor hos föräldrar. Tidigare sjukdomar Aktuellt Mediciner Lindrig astma Hösten 1998 haft tre generaliserade krampanfall. CT ua. Trots terapeutisk karbamazepinkoncentration nytt krampanfall 16/4 1999, tolkades som sekundärt till dålig medicinabsorption på grund av magsjuka. Efter det uttalad trötthet. Inkommer på kvällen den 22/4 med ett nytt krampanfall. Pat har svårt att redogöra för sina mediciner och har livliga reflexer. Prover tas och patienten får åka hem. Klockan 04 ringer man från kem lab... 0

17 39-årig kvinna med läkarskräck Ärftlighet Inget av intresse Socialt Sambo. Inga barn. Lärare. Socialt välordnat. Spelar golf Tidigare sjukdomar I 7-årsåldern brutit arm. Reponerades utan bedövning. Efter det aldrig träffat läkare och inte tänkt göra det heller Aktuellt Senaste året mått allmänt sämre med trötthet inklusive muskulär trötthet. Inte orkat spela golf på hela sommaren. Senaste två veckorna har benen inte burit och har nu inte krafter att hindra sambon att bära henne till bilen och köra henne till vårdcentralen. Blodprover togs och sen eftermiddag piper endokrinologens sökare Mediciner 0

18 Orsaker till hypokalcemi lågt PTH Iatrogen hypoparatyreoidism Autoimmun hypoparatyreoidism Autosomalt dominant hypokacemi Kronisk respiratorisk alkalos Hypomagnesemi Agenesi av paratyreoideae

19 Orsaker till hypokalcemi högt PTH Sekundär hyperparatyreoidism Nutritionell hypokalcemi Malabsorption D-vitaminbrist Kronisk njursvikt Hungry bone syndrome Pseudohypoparatyreoidism Sjukdom med svår allmänpåverkan, sepsis, blödningschock, nekrotiserande pankreatit

20 Symtom vid hypokalcemi Stickningar, parestesier i mungipor och händer Ansträngningsutlösta kramper Tetani Förvirring Koma Katarakt Förkalkningar i basala ganglier

21 Utredning av hypokalcemi S-kalcium och s-albumin (eventuellt joniserat kalcium) PTH, kreatinin Fosfat, ALP, magnesium 25 OH vitamin D3

22 Dags för examination!

23 Fall 80-årig pigg gubbe Ärftlighet Inget av intresse Socialt Gift 4-barnsfar. Handikappad hustru. Tidigare sjukdomar Ljumskbråcksop. Opererad på halsen efter njursten för 15 år sedan. Hyperkalcemi? Nuvarande sjukdomar Prostatacancer konstaterad vid hälsokontroll 6 månader tidigare. Skelettscint osäkert fynd. Bullös erythema multiforme 2 månader tidigare. Då s-calcium 2,61 som vid kortisonbehandling sjönk till 2,39. Aktuellt Tilltagande bensvaghet och trötthet. Söker akut. S-kreatinin 488, s-kalcium 3,75 och s-albumin 32. Residualurin? Mediciner 0

24 Akut remiss till sjukhus (med vårdplatser)

25 Hur behandlar vi akut?

26 Behandling grav hyperkalcemi Vätska. Ge 3-4 liter fysiologisk koksalt per dygn. Bisfosfonat. Pamidronat (Aredia) eller Zoledronat (Zometa) intravenöst Kalcitonin Steroider Dialys (Fosfat iv)

27 Utredning Ärftlighet Inget av intresse Socialt Gift 4-barnsfar. Handikappad hustru. Tidigare sjukdomar Ljumskbråcksop. Opererad på halsen efter njursten för 15 år sedan. Hyperkalcemi? Nuvarande sjukdomar Prostatacancer konstaterad vid hälsokontroll 6 månader tidigare. Skelettscint osäkert fynd. Bullös erythema multiforme 2 månader tidigare. Då s-calcium 2,61 som vid kortisonbehandling sjönk till 2,39. Aktuellt Tilltagande bensvaghet och trötthet. Söker akut. S-kreatinin 488, s-kalcium 3,75 och s-albumin 32. Residualurin? Mediciner 0 Primär hyperparatyreoidism Malignitetsorsakad hyperkalcemi Granulomatösa sjukdomar (sarkoidos mfl) Mjölkalkalisyndrom Läkemedel (Tiazider, Litium, D- vitamin) Immobilisering Familjär hypokalcurisk hyperkalcemi (FHH)

28 Diagnos? Primär hyperparatyreoidism Malignitetsorsakad hyperkalcemi Lytiska metastaser PTHrP-produktion Ektopisk aktiv D- vitaminproduktion Granulomatösa sjukdomar (sarkoidos mfl) Mjölkalkalisyndrom Läkemedel (Tiazider, Litium, D- vitamin) Immobilisering Familjär hypokalcurisk hyperkalcemi (FHH)

29 Rätt svar Mjölkalkalisyndrom