Jakob Skov Endokrinolog Medicinkliniken. D-vitamin

Transkript

1 Jakob Skov Endokrinolog Medicinkliniken D-vitamin

2 Källor D-vitamin Endocrine Society Institute of Medicine Sundhedsstyrelsen (Danmark) (Socialstyrelsen) UpToDate Hyperkalcemi Internationella guidelines saknas 3 rd International workshop on the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism UpToDate Internetmedicin.se viss.nu

3 PTH Vitamin D 3 25(OH)D 1,25(OH) 2 D Ca P Ca men D-vitaminreceptorer finns i alla kroppens celler

4 Svår brist Barn Rakit (engelska sjukan) Vuxna osteomalaci Intoxikation Hyperkalcemi Hjärnskador

5 25-OH-D-vitamin markör för D-vitaminstatus Olika mätmetoder stor variabilitet Inget konsensus kring optimal D-vitaminnivå Inget konsensus kring optimalt D-vitaminintag

6 Institute of Medicine lägre D-vitaminbehov ( IE). Populationsperspektiv, säkerhetstänk. Endocrine Society högre D-vitaminbehov ( IE). Patientperspektiv. Majoriteten av studierna på amerikanska populationer. Fetare individer = större D-vitaminbehov.

7 Sundhedsstyrelsen! Förebyggande behandling: 400IE/dag Barn 0-2 år Gravida Barn och vuxna med mörk hy Barn och vuxna som bär täckande klädsel sommartid Barn och vuxna som sällan solexponeras 800IE/dag + 800/1000mg Kalcium Personer äldre än 70år Vårdhemsboende Personer med ökad risk för osteoporos oavsett ålder

8 Motiverat med D-vitaminkontroll vid: Osteoporos Malabsorption Leversjukdom Njursjukdom Neuromuskulär sjukdom (med fall och frakturbenägenhet) Hyperparatyroidism Hypo/hyperkalcemi Symtom eller misstanke om svår D-vitaminbrist utifrån livsstil (täckande klädsel, begränsad solexponering) Nära anhörga till patienter med svår D-vitaminbrist Gravida med mörk hy eller täckande klädsel

9 D- vitaminstatus: 25-OH-D-vitamin (nmol/l) <12 Svår brist (risk för rakit/osteomalaci) Brist Insufficiens >50 Sufficiens Optimal nivå vid osteoporos och hos njursjuka >200 Risk för toxicitet

10 25#OH#D#vitamin- Behandling- Uppföljning- - D#vitamininsufficiens- - 25#50-nmol/L- I-övrigt-frisk-patient:- Livsstilsråd*(sol*och*kost),* eventuellt*d6vitaminsubstitution* *IE*per*dag.* Patient-med-målvärde->-50- nmol/l:- D6vitaminsubstitution*med* *IE*per*dag* Ingen* * * * Endast*vid*misstanke*om* malabsorption*eller*bristande* complience.* D#vitaminbrist-utan- symtom- - <25-nmol/L- Pragmatisk*uppskattning*av* substitutionsbehov:* Daglig*D6vitamindos*i*mikrogram*=* Önskvärd*D6vitaminnivå* * uppmätt*d6vitaminnivå.* Ex.*Uppmätt*nivå*20*nmol/L* målvärde*50*nmol/l.* Dos*=*50* *20*=*30*µg*=*1200* IE/dag* Tidigast*efter*364*månader,* därefter*årligen*(februari6 april),*till*d6vitaminnivåer* stabiliseras*>50*nmol/l.* Minsta*underhålls6dos*som* regel*400*ie/dag*men*oftare* 800* *1600*IE/dag.* * Vid*långvarig*behandling*med* doser*>*2000*ie/dag*bör*d6 vitamin*kontrolleras*både* sommar*och*vinter.* * Efterfråga*complience.* Symtomgivande-svår-D# vitaminbrist- - <25-nmol/L,- oftast-<12-nmol/l- - Vitamin*D 3 *2000* *4000*IE*dagligen* i*366*månader,*sedan* underhållsdos*(vanligen*800* * 1600*IE/dag)* * *

11 Behandling Kolekalciferol D3 Devitre tabl. 400IE Divisun tabl. 800IE Detremin lösn IE/ml (apotekets oljor) Använd inte D-vitaminanaloger!

12 Sjukdom Koppling till D-vitaminbrist Osteoporos Ja Falltendens Ja Hjärtsjukdom Ja Diabetes typ 1 och 2 Ja Cancer Ja Multipel skleros Ja Astma/allergi Ja Depression Ja Mortalitet Troligen

13 14/2011 D- vitaminbrist vems ansvar? Brist på D- vitamin skapar allvarlig ohälsa men ingeneng görs. Myndigheter, sakkunniga och polieker bör redogöra för åtgärder som ska vidtas för al komma Ell räla med dela allvarliga hot mot folkhälsan, anser förfalarna. Susanne Bejerot Ann Gardner överläkare, docent, KI överläkare, medicine doktor, Järvapsykiatrin Mats Humble överläkare, äldrepsykiatrin, Akademiska sjukhuset

14 12/2012 Vitamin D och hälsa: Evidensbristen är det stora problemet Brist på vitamin D har på senare år förts fram som tänkbar orsak Ell el flertal hälsoproblem utöver skelelsjukdomar. Problemet är bristen på evidens för påståendena. Håkan Melhus professor och överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala Karl Michaëlsson professor och överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala

15 D-vitaminbrist ses vid många extraskelettala sjukdomar

16 men det finns idag inga övertygande data för att vi hjälper dessa patienter med D-vitamintillskott.

17 D-vitaminbrist är kopplat till många extraskelettala sjukdomstillstånd men det saknas belägg för att det orsakar sjukdom.

18 clinicaltrials.gov 703 pågående studier om D-vitamin 443 interventionsstudier

19 1000 studiestorlek , risk raeo Publication bias

20 VITAL cancer, hjärtsjukdom, stroke 2016 DO-HEALTH frakturer, åldrande, demens 2017 immunförsvar Vitamin D coloncancer 2017 Calcium Polyp Prevention Study ECSPLOIT-D hjärtsvikt? ABCvitaminD astma 2020

21 Kontroll av D-vitamin ingår inte i utredning av trötthet eller depression! Men det gör kalk

22 Sjukdom D-vitaminbrist Behandlingsvinst Osteoporos Ja Ja Falltendens Ja Ja Hjärtsjukdom Ja? Diabetes typ 1 och 2 Ja? Cancer Ja? Multipel skleros Ja? Astma/allergi Ja? Depression Ja? Mortalitet Troligen?

23

24 Kalciumrubbningar

25 Kalciumhomeostasen Ca 2+

26 Kalciumhomeostasen 40-45% proteinbundet, framförallt till albumin Joniserat kalk (fritt) är biologiskt aktivt

27 Hyperkalcemi Absorption från tarm och skelett överstiger utsöndring i urin och deposition i skelett

28 Hyperkalcemi - symtom Mental trötthet Förvirring Illamående Muskelsvaghet Polyuri/polydipsi Njursten Njursvikt Osteoporos

29 Hyperkalcemi - genes Primär hyperparatyroidism Malignitet D-vitaminintox Familjär hypokalciurisk hyperkalcemi (FHH) Granulomatösa sjukdomar Litiumbehandling Tyreotoxikos Pagets sjukdom 90%

30 Hyperkalcemi utredning Hyperkalcemi Kalk, PTH, 25OH-D-vit Omkontrollera (joniserat eller alb korr) Högt Mät PTH Normalt Lågt Primär hyperpara Misstänk malignitet Kontrollera D-vitamin Behandla om < 50 nmol/l

31 Primär hyperparatyroidism Ökad insöndring av PTH Hyperplasi av bisköldkörtel (inte cancer) Upp till 3% av postmenopausala kvinnor Ofta långvarig sjukdom vid diagnos Ofta subklinisk sjukdom Yngre individer misstänk familjära former

32 Primär hyperparatyroidism Vem ska opereras? Alla med albuminkorrigerat kalk >2,85 mmol/l och D-vitamin >50 nmol/l Alla med symtom Alla yngre än 50 år Alla med osteoporos (T-score < -2,5 vid DXA) Njursten egfr <60 ml/min (realistiskt?)

33 Primär hyperparatyroidism Kontroller vid konservativ behandling: Albuminkorrigerat kalk årligen Kreatinin årligen DXA vartannat år 25OH-D-vitamin >50 nmol/l (årskontroll?) Sköts via vårdcentral