Osteoporos OCH D-vitamin

Transkript

1 Osteoporos OCH D-vitamin Maria Odén Uhrenius Margareta -49 Margareta -49 Remiss från VC osteoporos sambo, 5 vuxna barn, sjukpension efter bilolycka med whiplashskada röker 10 cig/d alkohol måttligt Remiss från VC osteoporos nackproblematik efter whiplashskadan migrän revbensfraktur x 2 efter mildare trauma, gräsklippning etc bröstcancer hö bröst 2002, lokala lymfkörtelmetastaser, beh med kirurgi, strålning, sambo, 5 vuxna barn, sjukpension efter bilolycka med Tamoxifen 5 år efter op betraktad som botad, kontr RaH 1 ggr / år kotkompressioner Th 11 samt L4-S1 juni 2010 whiplashskada konstaterad osteoporos 2010 Via VC Alendronat biverkningar, avbrutit behandlingen, remiss endokrin röker 10 cig/d alkohol måttligt

2 Margareta -49 Remiss från VC osteoporos nackproblematik efter whiplashskadan sambo, migrän 5 vuxna barn, sjukpension efter bilolycka med whiplashskada röker 10 cig/d alkohol måttligt revbensfraktur x 2 efter mildare trauma, gräsklippning etc bröstcancer hö bröst 2002, lokala lymfkörtelmetastaser, nackproblematik efter whiplashskadan migrän revbensfraktur x 2 efter mildare trauma, gräsklippning etc bröstcancer hö bröst 2002, lokala lymfkörtelmetastaser, beh med kirurgi, strålning, Tamoxifen beh med 5 år kirurgi, efter op strålning, Tamoxifen 5 år efter op betraktad som botad, kontr RaH 1 ggr / år kotkompressioner Th 11 samt L4-S1 juni 2010 konstaterad osteoporos 2010 Via VC Alendronat biverkningar, avbrutit behandlingen, remiss endokrin betraktad som botad, kontr RaH 1 ggr / år kotkompressioner Th 11 samt L4-S1 juni 2010 konstaterad osteoporos 2010 Via VC Alendronat biverkningar, avbrutit behandlingen, remiss endokrin Margareta -49 sommaren 2010 kramat om granne, erhållit svår ryggvärk, vårdats inneliggande på ortopeden fem dygn. MR påvisad kotkompressioner enl ovan, inget malignitetssusp. äter mjölkprodukter, allsidig kost menarche 13 åå, menopaus 39 åå postmenopausala bortfallsymptom, Activelle under 5 års tid Tamoxifen efter bröstcancer 5 år 0,5 cm längdminskning 456 2

3 Margareta - 49 Läkemedel; Kalk-D-vitamin Status; 163 cm 64 kg normalt basstatus DXA ; ländrygg L2-L4; T-score -3,6 SD höft ; T-score -2,0 SD Övrig utredn; Lab; jon Ca 1,31 25-OH-Dvitamin 40 PTH 45 blod, el, leverstatus inkl ALP ua SR, CRP, elforeser ua transglutaminas-antikroppar ua 5 57 Margareta - 49 MR kotpelare + scint inga skelettmetastaser Substituerades med högre dos D-vitamin till normaliserat 25 -OH-Dvitamin sedan erhållit Aclasta iv 1 ggr/år tre tillfällen Utvärdering ny DXA-mätning visat bibehållen bentäthet och inte drabbats av nya frakturer 658 3

4 4

5 Definition Ett tillstånd med minskad benvävnad, förändringar i benvävnadens arkitektur, ledande till nedsatt hållfasthet och ökad frakturrisk WHO 1994; utgår från bentäthetsmätning i rygg, höft och underarm, omfattar enbart kvinnor riskfaktorsjukdom liknande hypertoni Minskad mängd benmassa Försämrad mikroarkitektur Nedsatt hållfasthet Ökad frakturfrakturbenägenhet Höftfraktur Kotfraktur Radiusfraktur Överarmsfraktur 5

6 hälsoekonomi, nya riktlinjer Frakturer leder ofta till till hög förlust av av livskvalitet, ökad dödlighet och höga kostnader höftfrakturerna mest kostsamma - -ca ca kr kr första året efter fraktur 2008 beräknades den årliga kostnaden för för osteoporos frakturer osteoporos till ca frakturer 7,8 miljarder till ca kr 7,8 miljarder kr 2050 uppskattas den ökat till till ca ca miljarder kr kr 6

7 atalog/attachments/18665/ pdf Osteoporos Mycket stark behandlingsindikation föreligger vid; osteoporotiska höft och kotfrakturer kombinationen annan osteoporosfraktur och T-score < - 2,0 SD och FRAX-risk för major osteoporotic fractures > 30 % 7

8 Benbildning remodullering peak bone mass 8

9 bentäthetsmätning DXA dual energy X-ray absorptiometry ger ett mått på ytdensiteten areal BMD, g/cm2 Den accepterade mätningsmetoden, vad gäller diagnostik, diagnostiska kriterier def av WHO, samt för kontroll av behandlingseffekt Låg ståldosexponering 1mikroSivert 9

10 bentäthetsmätning Diagnosen osteoporos grundas på DXAmätning från ländrygg, höft ( och underarm) och gäller för postmenopausala kvinnor. Uppmätt BMD relateras till BMD för normalpopulationen av unga vita kvinnors BMD Finns inte någon WHO definition för män samt att definitionen skall inte användas för kvinnor yngre än 50 år Bentäthetsmätning T-score - BMD uttryckt som antalet standarddeviationer, SD, i förhållande till en ung referenspopulation. Z-score - BMD uttryckt som SD i förhållande till en köns och åldersmatchad befolkning av samma etnicitet. Det kan användas ffa för bedömning av individer yngre än 50 år. Avvikande lågt BMD definieras som en avvikelse på mer än 2 SD. 10

11 Definition osteoporos enl WHO Normal benmassa; då bentätheten ligger inom en standardavvikelse från medelvärdet hos unga vuxna i samma population ( T-score) Osteopeni (minskad benmassa); då bentätheten ligger mellan 1 och 2,5 standardavvikelser under medelvärdet för unga vuxna i samma population (T-score) Osteoporos; då bentätheten är mer än 2,5 standardavvikelser under medelvärdet för unga vuxna i samma population (T-score) Manifest osteoporos; som vid osteoporos samt att en el flera osteoporosfrakturer föreligger infoga scannad bild på utlåtande DXamätning 11

12 Osteoporosfraktur fraktur vid lågenergitrauma - definieras som fall i samma plan typiska frakturer; höft, kota, handled, överarm 12

13 13

14 Primär osteoporos postmenopausal osteoporos - förlust ffa av trabekulärt ben - kvinnor åldersosteoporos - förlust av både trabekulärt och kortikalt ben - lika mycket hos män och kvinnor 14

15 sekundär osteoporos osteoporos som uppkommer till följd av sjukdomar eller läkemedelsbehandling idiopatisk osteoporos osteoporos hos yngre där ingen uppenbar förklaring framkommer, ofta hereditära faktorer Riskfaktorer icke påverkbara ålder kvinnligt kön ärftlighet tidigare fraktur ökad kroppslängd påverkbara rökning fysisk inaktivitet inadekvat nutrition låg vikt kontra kroppslängd tidig menopaus och amenorré nedsatt syn nedsatt hälsa sekundära orsaker ökad fallbenägenhet 15

16 FRAX WHO publicerade 2007 en ny modell för absolut riskberäkning för att drabbas av höftfraktur eller osteoporosfraktur på 10 års sikt dels med avseende på riskfaktorer dels med avseende på riskfaktorer och bentäthetsdata FRAX Enl Soc nya riktlinjer hög prio att göra central DXA vid en FRAXrisk för osteoporosfraktur > 15 % Enl Soc nya riktlinjer hög prio att erbjuda benresorptiv behandling vid en FRAXrisk för osteoporosfraktur > 30 % 16

17 17

18 UTREDNING Vilka ska utredas? 1. Patienter som redan haft fraktur 2. Patienter med en riskprofil som inger misstanke om osteoporosutveckling 3. Patienter med misstänkta former av sekundär osteoporos Syftet med utredningen Har pat osteoporos och är den orsaken till besvären? Vad är orsaken till patientens osteoporos? Vilken är frakturrisken i framtiden? Vilken intervention och uppföljning är lämplig? Viktigast; uteslut sekundära åtgärdbara former av osteoporos 18

19 Anamnes Aktuellt - smärtbesvär, vikt, mag-tarmsymptom Hereditet - föräldrar osteoporos, frakturer? Socialt - yrke, barn, etyl, rökning, kost, fysisk aktivitet Gynekologiskt - amenorréperioder, infertilitet, menopausålder, östrogenbeh, operationer Tidigare sjukdomar - immobiliseringar, hormonsjd kortisonbeh etc Tidigare frakturer - ryggont, längdminskning, deformiteter, tidigare osteoporosbeh Aktuella mediciner - hälsokost, kortison, psykofarmaka Status längd, ursprunglig samt nuvarande vikt hull, muskulatur, sekundär behåring ryggstatus; kyfos - skolios, dunkömhet över spinalutskott rörelseförmåga balans 19

20 Lab; Hb SR ALP GT TSH Kalcium Albumin Fosfat Kreatinin PTH 25-OH- Dvitamin Testosteron hos män laboratorieutredning och kompletterande utredning Syftar till att utesluta sekundära, åtgärdsbara former Deskriptiva undersökningar; Skelettröntgen Bentäthetsmätning Benbiopsi Sekundär osteoporos Alkohol Hyperparathyroidism Malabsorption; Celiaki crohns sjd gastrektomi Anorexia nervosa Diabetes mellitus Läkemedel; kortison antiepileptika heparin Litium SSRI cytostatika glitazoner GnRH-antagonister Hypogonadism; hyperprolaktinemi idrottsamenorré Klinefelters syndrom Turners syndrom hypopituitarism Text OSTEOPOROS OCH FRAKTUR Andra benmetabola sjd Endokrina sjd; Tyreotoxikos Immobilisering Kron njursjukdom Tumörsjukdomar som myelom, mastocytom Neurologiska sjd Reumatiska sjukdomar 20

21 Kortisoninducerad osteoporos tredje vanligaste osteoporosformen vanligaste läkemedelutlösta osteoporosen vanligaste orsaken till sekundär osteoporos Patogenesen; benformationen minskar och benresorptionen ökar Finns ingen lägsta säker dos men signifikanta förluster av trabekulärt ben uppkommer vid doser > 7,5 mg /dygn förebygg och behandla diagnostisera och prediktera risk med bentäthetsmätning kortisonbeh minskar bentätheten med ca 1 SD på 6-12 månader kortisonbeh pat får frakturer vid högre bentäthet alla skall erhålla Kalk-och D-vitaminsubstitution Vid T-score < -1SD addera bisfosfonat Vid T-score >-1SD ny DXA om 1/2-1 år om tidigare fragilitetsfraktur addera direkt bisfosfonat fortsätt osteoporosbeh så länge kortisonbeh pågår Kortisoninducerad osteoporos Finns ingen lägsta säker dos men signifikanta förluster av trabekulärt ben uppkommer vid doser > 7,5 mg /dygn förebygg och behandla diagnostisera och prediktera risk med bentäthetsmätning kortisonbeh minskar bentätheten med ca 1 SD på 6-12 månader kortisonbeh pat får frakturer vid högre bentäthet alla skall erhålla Kalk-och D-vitaminsubstitution Vid T-score < -1SD addera bisfosfonat Vid T-score >-1SD ny DXA om 1/2-1 år om tidigare fragilitetsfraktur addera direkt bisfosfonat fortsätt osteoporosbeh så länge kortisonbeh pågår 21

22 träningsråd vid osteoporos Fallriskbedömning Individuell anpassad fysisk aktivitet Ffa balansträning för alla äldre fallprevention i ordinärt boende prio 6 i särskilt boende el sjukhusmiljö prio 4 balansträning prio 6 fysisk träning prio 5 riskfaktorer, förebyggande åtgärder övervakning justering av mediciner hjälpmedel, rullator, belysning höftskyddbyxor prio 8 enl de nya riktlinjerna rökstopp adekvat nutrition behandling Vitamin D och kalcium antiresorptiva läkemedel; bisfosfonater (strontiumranelat) (östrogen) selektiva östrogenreceptormodulatorer denosumab anabola läkemedel; PTH 22

23 Bisfosfonater BISFOSFONATER Förstahandsval sedan 2007 enl läkemedelsverket såväl kvinnor som män Antiresorptiv effekt på skelettet och hämmar dessutom mineraliseringen av skelettet Olika bisfosfonater hämmar mineraliseringen ung lika mycket medan den antiresorptiva effekten skiljer sig upp till ggr. Den antiresorptiva effekten sätter in inom h men följs efter ett tag av en minskad benformation, eftersom dessa är kopplade, vilket leder till minskad skelettomsättning vilket leder till ökad mineralisering och minskat djup på erosioner som uppkommer vid remodulelering 23

24 Bisfosfonater ex alendronat - Fosamax zoledronat - Aclasta risedronat - Optinate Effekt alendronat; reducerar incidensen av kotfrakturer med ca 50 %efter tre års beh. Effekt zolendronat; ännu lite effektivare, rel riskminskningen för kotkompression efter tre års beh kring % Effekten inträder rel snabbt vad gäller frakturdata, 6-12 mån beh, dock kan man inte se motsvarande uppgång i bentäthet BISFOSFONATER Låg toxicitet, mag-tarmstörningar, dålig absorption från G-I -kanalen, Rek inte vid kreaclearence < 40 ml/min Senare år; rapporter om - osteonekros i käke, cancerpatienter, tandproblem, risk 1/50000 beh pat, - atypisk femurfraktur Behandlingsduration - individualiseras, frakturprofylaxdata saknas vid längre beh än 5 år, över väg utsättning efter 3-5 år. Rek beh i kombination med kalcium och D-vitamin Samma effekt på bentäthet med veckotabl som med dagl behandling 24

25 kalcium Dagligt kalciumintag om ca 1000 mg tillräckligt för bibehållen kalciumhomeostas Mejeriprodukter särskilt kalciumrika Mjölkfri kost beräknas innehålla mg kalcium 100 ml mjölk innehåller 120 mg kalcium Barn med lågt kalciumintag - förlångsammad tillväxt av benmassan, men senare hunnit ifatt jämnåriga I studier har det dagl kalciumintaget inte visats ha betydelse för frakturincidensen 25

26 Vitamin D Kalcium och Vitamin D 26

27 Osteomalaci Rakit - engelska sjukan fördröjd skelettillväxt, hjulbenthet, sänkt bentäthet, muskelsvaghet, sen gångdebut, ibl infektionskänslighet 1919 ultraviolett ljus botar, torskleverolja skyddsfaktorn gavs namnet vitamin D standarddosen torskleverolja visades innehålla 5-10 mikrogram = E vitamin D3 Osteomalaci Histologisk diagnos, benbiopsi; > 10 % av benmassan omineraliserad matrix, osteoid avståndet mella två inlagrade Tetracyklindoser är minskat och inlagringen defekt, som uttryck för nedsatt benformation 27

28 Osteomalaci Diffus värk i skelettet Muskelsvaghet och trötthet Rtg; ofta frakturlinjer utan dislokation, pseudofrakturer,ryggkotor komprimerade och breddökade - minskad kroppslängd till följd DXA- låg bentäthet 25-OH-Dvitamin lågt < 25 nmol/l ofta bild som vid sek hyperparathyroidism, PTH förhöjt, lätt sänkt P-ca och P-fosfat ALP förhöjd benbiopsi behövs oftast inte Beh med Vitamin D och kalcium läker sjukdomen snabbt ut Vitamin D Måttlig sänkning av 25-OH-vit D leder till förhöjt PTH, sek hyperparathyroidism, vilket leder till både ökad benresorptionen och påskyndad elimination av vitamin D D-vitaminbrist misstänks därför kunna påskynda utvecklingen av osteoporos Vad är optimal D-vitaminnivå? Vuxna skandinaver har 25-OH-vitamin D i nivå nmol/l Stora populationsstudier har saknats, målvärden kan inte grundas på enkla befolkningsstudier 28

29 Vitamin D Låga halter av vitamin D återigen kopplade till ökad dödlighet hos hjärtpatienter! Tillskott med D-vitamin under graviditeten, kan minska risk för tidig födsel! Brist på D-vitamin ger överviktiga barn D-vitamin ochalliumrikaråvarorsomvitlökochlökkanskyddamot artros Vitamin D3 kan skydda mot livmodercancer, visar ny studie! ÖkadintagavkalciumochVitamin D kanstödjaviktkontrollochgeökad viktminskning! Genetisk forskning visar D-vitaminets stora påverkan på sjukdomar såsom MS, artrit, crohn s och diabetes typ 1 Vitamin D status and ill health: a systematic review Prof Philippe Autier MD,Prof Mathieu Boniol PhD,Cécile Pizot MSc,Prof Patrick Mullie PhD The Lancet Diabetes & Endocrinology - 1 January 2014 ( Vol. 2, Issue 1, Pages ) DOI: /S (13)

30 D-vitamin-nivåer 25-OH-Dvitamin brist <25 nmol/l insufficiens nmol/l sufficiens >50 nmol/l potentiellt toxisk nivå >250 nmol/l Vitamin D svensk normalkost innehåller endast 3-5 mikrogram/dygn (10 mikrogram = 400E) kostråd idag från livsmedelsverket ; vuxna > 75 år; 800 E /d barn och vuxna upp till 75 år; 400 E/d (även gravida o ammande) merparten av vårt vitamin D bildas i huden vid UV-B exposition 30

31 Vitamin D Riskgrupper för D-vitaminbrist; personer som sällan kommer ut i dagsljus ökad hudpigmentering, kvinnor från mellanöstern med täckande klädsel äldre i äldreboende (fallrisk, frakturer) malabsorption beh med vissa antiepileptika, AIDSmedel m fl gravida, ammande obesa lever-, njursvikt, tb osteoporos, osteomalaci, hyperparathyroidism 31

32 Indikation för att mäta S-25-OH-vitamin D Stark indikation föreligger vid symptom på D-vitaminbrist vid sjukdomstillstånd där resultatet har betydelse för att påvisa etiologi till ex avvikande laboratoriefynd såsom vid hypokalcemi och höga PTH-värden för att monitorera D-vitaminbehandling Mätning kan även övervägas vid sk risktillstånd, se föregående bild Vitamin D behandling supplementering bör ske endast vid dokumenterad brist Vitamin D 20 mikrogram(800 E) + 500(-1000) mg Kalcium: till äldre i instutionsboende >80 åå till personer med konstaterad D-vitaminbrist till personer med D-vitamininsufficiens med laboratoriebild (lågt Ca och förhöjt PTH o/e ALP) och symptom som styrker diagnosen till pat med farmakologiskt beh osteoporos till personer beh med po kortison > 5 mg/d i > 3 månader 32