Vitamin D. Olof Axler. Klinisk kemi, Malmö

Transkript

1 Vitamin D Olof Axler Klinisk kemi, Malmö

2 1822 Starkt och tydligt är solljusets effekt på rakit och med vilken hög frekvens som sjukdomen förekommer i tätbefolkade städer där gatorna är smala och dåligt belysta Jedrzej Sniadecki, Krakow

3 1908 Skotten Lionel Findlay framkallar rakit hos hundar genom att enbart ge dem havre Daglig promenad skyddar mot sjukdomen

4 1919 Engelsmannen Edward Mellanby upptäcker att rakithundar kan skyddas genom att få vitamin A, d v s torskleverolja Vitamin B och C hjälper ej Konflikt mellan England och Skottland: promenader eller vitamin A?

5 1919 Huldchinsky i Berlin rapporterar att UV-ljus skyddar mot rakit Konfirmeras av Chick som är först med att konstatera att såväl sol som animaliskt fett kan förhindra sjukdomen

6 1922 McCollum förstör vitamin A genom uppvärmning och oxidation Denna torskleverolja kan fortfarande förhindra rakit (men inte ögonsymtom) Det nya vitaminet får namnet D

7 1924 Råttor som fått UV-ljus skyddade mot rakit Detta gällde dock även råttor som inte alls varit i buren vid strålningstillfället (?!) Steenbock finner att UVstrålningen omvandlat en inaktiv lipid till en verksam substans

8

9 Hud D 3 25(OH)D 3 1,25(OH) 2 D 3

10 Hud D 3 25(OH)D 3 1,25(OH) 2 D 3

11 Vilket vitamin D skall analyseras? Sol Hud D 3 25(OH)D 3 1,25(OH) 2 D 3

12 Vilket vitamin D skall analyseras? D 3 25(OH)D 3 1,25(OH) 2 D 3

13 Vilket vitamin D skall analyseras? D 3 Kort halveringstid (24 h), speglar bara de senaste dagarnas produktion/intag 25(OH)D 3 1,25(OH) 2 D 3

14 Vilket vitamin D skall analyseras? D 3 Kort halveringstid (24 h), speglar bara de senaste dagarnas produktion/intag 25(OH)D 3 1,25(OH) 2 D 3 Kort halveringstid (4h), regleras hårt, sjunker därför sent

15 Vilket vitamin D skall analyseras? D 3 Kort halveringstid (24 h), speglar bara de senaste dagarnas produktion/intag 25(OH)D 3 Lång halveringstid (3 v), regleras knappt, speglar därför tillgången väl 1,25(OH) 2 D 3 Kort halveringstid (4h), regleras hårt, sjunker därför sent

16 När föreligger egentligen brist? När PTH inte sjunker mer?

17 När föreligger egentligen brist? När PTH inte sjunker mer? 30 ng/ml motsvarar 75 nmol/l ng/ml motsvarar nmol/l M.F. Holick, J Clin Endocrinol Metab 90 (2005), p. 210.

18 När föreligger egentligen brist? När PTH inte sjunker mer? När kalciumabsorptionen från tarmen är maximal?

19 När föreligger egentligen brist? När PTH inte sjunker mer? När kalciumabsorptionen från tarmen är maximal? J Steroid Biochem Mol Biol 2005; 97: 13 9.

20 När föreligger egentligen brist? När PTH inte sjunker mer? När kalciumabsorptionen från tarmen är maximal? Muskelstyrka?

21 När föreligger egentligen brist? När PTH inte sjunker mer? När kalciumabsorptionen från tarmen är maximal? Muskelstyrka? Bischoff-Ferrari et al, Am J Clin Nutr. Vol. 80, No. 3,

22 När föreligger egentligen brist? När PTH inte sjunker mer? När kalciumabsorptionen från tarmen är maximal? Muskelstyrka? Vad har andra grupper?

23 Målvärde > 75 nmol/l Majoriteten av svenskar ligger under detta värde Konventionella referensintervall därför meningslösa Speciell risk för mörkhyade med mycket kläder

24 Riskgrupp... I en dansk primärvårdsstudie hade slöjbärande arabiska kvinnor i genomsnitt 7,1 nmol/l (danska kontrollgruppen 47 nmol/l) Även stora skillnader i PTH (16 mot 2,7 pmol/l) och värkanamnes i studien J Intern Med Feb; 247(2):

25 Vitamin D förekommer i få livsmedel Fet fisk Mejeriprodukter Kantareller (D 2 )

26 Livsmedel Strömming Äggula Margarin (berikat) Lättmjölk (berikad) Smör Standardmjölk Portionsstorlek 125 g 19 g 10 g 2 dl 10g 2 dl Vitamin D (µg) ,8 0,1 0,04

27 Rekommenderat dagligt intag (NNR) 10 mikrogram för barn under två år 7,5 mikrogram för barn över två år och vuxna 10 mikrogram för gravida och ammande 10 mikrogram för personer över 60 år

28 Dagens RDI är ofta för lågt Om man inte exponeras för sol tycks åtminstone µg ( IE) behövas minuters solning på underarmar och ansikte ger ca 50 µg vitamin D Att sola i baddräkt tills man blir lätt röd ger ca µg Mycket låg risk för överdosering av vitamin D (ses i princip bara vid 1,25-medicinering)

29 US Institute of Medicine mikrogram per dag för barn över 1 års ålder och vuxna 20 mikrogram per dag för äldre över 70 år Rekommendationerna är enbart baserade på benhälsa, övriga effekter anses ofullständigt belagda Rekommenderat målvärde: 50 nmol/l

30 Det tar månader att höja D-vitamin 600 IE/dag (=15 ug) Osteoporos Int (2008) 19:

31 Olika plasmanivåer av samma dos Ann. Intern. Med. 2011, Vol 155 No 12.

32 Olika plasmanivåer av samma dos Ann. Intern. Med. March 22, 2012

33 BMI har viss betydelse Ann. Intern. Med. March 22, 2012

34 Högre risk för vitamin D-brist hos äldre Mindre exponerade för sol Huden har sämre kapacitet att tillverka vitamin D (en 70- åring har bara ca 25% av en 20-årings kapacitet) Sämre upptag av vitamin D och sämre aktivering i njuren Färre vitamin D-receptorer i vävnaden

35 Frakturprevention Få interventionsstudier med enbart D-vitamin Fler och bättre studier med kombination av D-vitamin + calcium En metaanalys av dessa visade en 12%- procentig reduktion av fall totalt, med störst effekt hos äldre på institutionaliserat boende (29%) Däremot ingen säker påvisbar effekt som sekundärprevention efter fraktur

36 Högre risk för vitamin D-brist hos Falltendens och vitamin D hos äldre äldre Vid en dos på IE/dag (ca ug) eller D- vitaminnivå över 60 nmol/l sågs 19% färre fall Vid lägre doser eller blodkoncentration på under 60 nmol/l sågs ingen effekt Liknande resultat för muskelstyrka och balans BMJ 2009; 339: b3692. JAGS 2011; 59:

37

38 Vitamin D och muskelstyrka Positiva effekter på muskelceller och muskelstyrka väl belagda i både human-, djur- och cellstudier Effekter på kalciumhomeostas, cellproliferation, celldifferentiering m m. Sannolikt flera signalvägar, mekanismerna fortfarande rätt oklara

39 Högre dödlighet på högre breddgrader för flera cancerformer Koloncancer Bröstcancer Prostatacancer Ovarialcancer

40 Prematur dödlighet i cancer hos vita kvinnor (A) och män (B) Holick, MF, Am J Clin Nutr 2004; 79:

41 Bröstcancer och solnivåer Dödlighet i bröstcancer (per ) rate per 100, New York Chicago Lynn, Cleveland MA Washington D.C. Boston Cambridge Columbus Pittsburgh Los Angeles New Orleans Seattle Long Brookhav Island en Omaha Atlanta Indianapolis San DiegoOmaha Lincoln Nashville 20 u Solstrålning (kalorier per cm2) Salt Lake City Miami Albequerque San Antonio El Paso Las Vegas Ft. Worth Tampa Phoenix Honolul Oklahoma City Lexington Garland, F.C. et al. (1990) Prev. Med. 19:

42 25-OH-vitamin D och bröstcancer 38 ng/ml = 95 nmol/l J Steroid Biochem Mol Biol. 2007; 103:

43 25-OH-vitamin D och tjocktarmscancer 38 ng/ml = 95 nmol/l Am J Prev Med. 2007; 32:

44 Mer komplex bild om man sammanställer flera studier D-vitaminnivåer före diagnos för (från ovan) Kolorektalcancer Prostatacancer Bröstcancer Högre D-vitamin tycks skydda mot kolorektalcancer (p < 0,001 för ökning med 10 nmol/l, övriga ej signifikanta) Ann Intern Med Dec 20;155(12):

45 Vitamin D och kardiovaskulär sjukdom Flera studier har sett ett samband mellan vitamin D-nivåer och risk för insjuknande i hjärt-kärlsjukdom Största studien hittills är från Framingham Offspring 1739 individer Medelålder 59 år Ingen tidigare känd sjukdom

46 Circulation. 2008; 117:

47 Tveksam effekt av behandling Interventionsstudier mindre övertygande En metaanalys från 2011 av 51 interventionstudier visade ingen effekt alls på död, infarkt eller stroke Vitamin D snarare en markör för allmänt hälsosamt leverne? J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96:

48

49 Sammanfattning Vitamin D-brist medför ökad risk för såväl frakturer som fall Bäst effekt av supplement hos institutionaliserade äldre, vilka även har stor risk att utveckla brist Dagens rekommenderade intag sannolikt väl lågt satt, och få kommer ens upp i det sol viktigast En översyn över rekommendationerna planeras från Livsmedelsverket i juni 2012 Förutom koloncancer ännu dåliga belägg för effekter av supplement utöver det muskuloskeletala