Att förebygga brott Nationella riktlinjer för osteoporos

Transkript

1 Att förebygga brott Nationella riktlinjer för osteoporos Mellansvenskt läkemedelsforum Västerås Mats Palmér Endokrinologiska kliniken KS Huddinge

2 alternativ rubrik Vådan av att halka på ett bananskal!

3 Kvinna född 48 Sjukhistoria Socialt: Gift. 9 barn. Pensionerad lågstadielärare. Tid sjukdomar: Op galla och blindtarm. Abladerad vid två tillfällen p.g.a. tachyarrytmier. Sarkoidos efter 7:e barnet. Aktuellt: I nov 12 halkat på ett bananskal och fått en komplicerad fraktur hö underarm. Opererades.

4 Kvinna född 48 Status och lab Friskt utseende Längd 160 cm. Vikt 82,9 kg. BMI 32,4. Rutinlab u.a. Lätt förhöjt PTH och lågt 25 OH Vitamin D

5 Kvinna född 48 Riskfaktorer för osteoporos/fraktur Ingen hereditet Ålder och kön? Fött och ammat 9 barn (?) Ingen tobak eller alkohol Ingen kortisonbehandling P spruta från 39 års ålder och menopaus kring 50 års ålder Relativt bra intag av mejeriprodukter Mycket litet motion

6 Vad gör vi nu? 1. Lugnande besked 2. FRAX enbart 3. Bentäthetsmätning enbart 4. FRAX + bentäthetsmätning 5. FRAX + bentäthetsmätning + röntgen rygg

7

8

9

10 Relationships Between BMD, Age, and 10 Year Fracture Risk 40 Osteoporotic Fracture Risk (% per 10 Years) Age Kanis JA, et al. Osteoporos Int. 2001;12: BMD T-Score

11 Normalt respektive osteoporotiskt ben

12 Läkemedelsverket 2001 Föreslår att man behandlar högriskpatienter avseende fraktur. Tre grupper identifierades varar en var Diagnosen osteoporos: Benmassa 2,5 standarddeviationer eller mer under genomsnittet för unga vuxna

13

14 Vad gör vi nu? 1. Behandlar med kalcium och D vitamin? 2. Sätter in en peroral bisfosfonat? Ger Aclasta 5. Ger Prolia 6. Ger Forsteo 7. Kliar oss i huvudet

15

16 Frakturrisk riskfaktorer och BMD

17 Ändrat synsätt vad gäller behandlingsindikationer Tidigare Alla med osteoporosdiagnos (T score < 2,5) Nu Utgångspunkt från NNT som är beroende av frakturrisk och behandlingens effektivitet vad gäller frakturprofylax

18

19 FRAX! FRAX är ett datorbaserat redskap utvecklat av WHO för att bedöma 10årsrisken för fraktur hos män och kvinnor.

20

21 FRAX Fördelar och nackdelar + Lättillgängligt Snabb information om frakturrisk Låg kostnad Väl validerat Olika frakturer olika riskökning Fallrisk inte inräknad Endast personer >40 år Viktiga läkemedel saknas Tar inte hänsyn till mängden kortison Bentäthet i ländrygg saknas

22 Rekommendationer om bedömning av frakturrisk vid misstanke om osteoporos Hälso och sjukvården bör beräkna frakturrisken med FRAX för att ta ställning till om en bentäthetsmätning ska utföras (prioritet 5) mäta bentätheten i höft och ländrygg med DXA vid en beräknad tioårig frakturrisk över 15 procent enligt FRAX för att få en säkrare bedömning av frakturrisken (prioritet 3) beräkna frakturrisken med FRAX om en bentäthetsmätning visar ett t värde på 2 eller sämre för att avgöra behovet av frakturförebyggande behandling (prioritet 4).

23 Rekommendationer om bedömning av frakturrisk vid misstanke om osteoporos Hälso och sjukvården kan i undantagsfall mäta bentätheten i höft och ländrygg med DXA vid en beräknad tioårig frakturrisk under 15 procent enligt FRAX för att få en säkrare bedömning av frakturrisken (prioritet 9).

24 Vad gör vi nu? 1. Lugnande besked 2. FRAX enbart 3. Bentäthetsmätning enbart 4. FRAX + bentäthetsmätning 5. FRAX + bentäthetsmätning + Röntgen rygg

25

26 Vad gör vi nu? 1. Behandlar med kalcium och D vitamin? 2. Sätter in en peroral bisfosfonat? Ger Aclasta 5. Ger Prolia 6. Ger Forsteo 7. Kliar oss i huvudet

27 Vad gör vi nu? 1. Behandlar med kalcium och D vitamin? 2. Sätter in en peroral bisfosfonat? Ger Aclasta 5. Ger Prolia 6. Ger Forsteo 7. Kliar oss i huvudet (och funderar på vilken nytta och ev. skada vi kan göra med läkemedel d.v.s. NNT och NNH samt över vad patienten vill)

28 Kalciumtillskott. Mer kalk i både ben och kärl?

29 Försäljning Kalcium + D-vitamin :-/år DDD 90 % på recept Kalcium enbart :-/år DDD 50 % på recept

30 Chapuy et al Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women. N Engl J Med 1992; 327(23) Visade 43 % minskning av höftfrakturer med hjälp av Kalcium och D-vitamin hos institutionaliserade äldre

31 Oral vitamin D3 and calcium for secondary prevention of low trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation of Calcium Or vitamin D, RECORD): a randomised placebo controlled trial. Grant AM et al. Lancet 2005;365 (9471:1621 8

32 Doktorn, blir jag inte åderförkalkad om jag äter kalktabletter?

33 Risker med behandling med enbart kalcium (Bolland et al. BMJ 2010) Metaanalys: Riskökning för hjärtinfarkt 1,31 (95 % konfidensintervall 1,02 1,67) för stroke 1,20 (95 % konfidensintervall 0,96 1,50)

34 Risker med behandling med kalcium och D vitamin (Bolland et al. BMJ 2011) WHI: Riskökning för kardiovaskulära händelser för de som inte använde kalcium före studien var 1,13 1,22 (p=0,04 0,05) Metaanalys: Riskökning för hjärtinfarkt 1,21 (95 % konfidensintervall 1,01 1,44) för stroke 1,16 (95 % konfidensintervall 1,02 1,32) Ökad risk för njursten

35 Rekommendation om behandling med kalcium och D vitamin Ge supplement endast till patienter med bristande kalciumintag och/eller risk för D vitaminbrist som kortisonbehandlas som behandlas med osteoporosläkemedel För män och kvinnor över 80 år med hög frakturrisk och som efter individuell bedömning inte anses lämpliga för behandling med bisfosfonat kan kalcium och D vitamin vara tillräckligt

36 Rekommendation om behandling med kalcium och D vitamin som monoterapi Hälso och sjukvården bör inte behandla med kalcium och D vitamin som monoterapi till postmenopausala kvinnor utan dokumenterad brist på dessa ämnen (icke göra). Ingen frakturförebyggande effekt hos postmenopausala kvinnor, <80 år Risk för biverkningar GI, hjärta kärl, njursten

37 Alendronat bakgrundsdata Översikt med 11 randomiserade studier med postmenopausala kvinnor Riskminskning höftfrakturer 39 % Riskminskning kotfrakturer 45 % Riskminskning icke kotfrakturer 16 % Biverkningar 5 % Mycket låg kostnad Låg compliance

38 Zoledronsyra bakgrundsdata Två stora randomiserade studier med >9000 postmenopausala kvinnor Riskminskning höftfrakturer 30 resp. 41 % Riskminskning kotfrakturer 46 % Riskminskning icke kotfrakturer 25 resp. 27 % Biverkningar vanliga Klart dyrare än alendronat. Infusionsbehandling. God compliance

39 Rekommendationer om behandling vid mycket hög frakturrisk Hälso och sjukvården bör behandla personer med mycket hög frakturrisk med alendronsyra (prioritet 2) ge behandling med zoledronsyra till personer som har mycket hög frakturrisk och som har svårt att fullfölja en behandling med alendronsyra (prioritet 2) ge behandling med denosumab till personer som har mycket hög frakturrisk och som har svårt att fullfölja en behandling med bisfosfonater (alendronsyra och zolendronsyra (prioritet 3).

40 Rekommendationer om behandling vid låg frakturrisk Hälso och sjukvården kan i undantagsfall behandla personer med låg frakturrisk med alendronsyra eller zoledronsyra (prioritet 10).

41 Vad gör vi nu? 1. Behandlar med kalcium och D vitamin? 2. Sätter in en peroral bisfosfonat? Ger Aclasta 5. Ger Prolia 6. Ger Forsteo 7. Kliar oss i huvudet ännu mer

42 Ska patienten ha läkemedel mot Patienten tackade nej! osteoporos?

43 Ska patienten ha kalcium och D vitamin? Ja (?), eftersom det förelåg tecken på D vitaminbrist (stegrat PTH och lågt 25 OH Vitamin D). Annars hade det inte funnits skäl att ge detta.

44 Centrala rekommendationer Rekommendation om fallpreventiva åtgärder Hälso och sjukvården bör genomföra individanpassade fallpreventiva åtgärder för äldre personer i särskilt boende eller som befinner sig i sjukhusmiljö (prioritet 4). Rekommendation om fysisk träning Hälso och sjukvården bör erbjuda handledd fysisk träning till kvinnor med osteopeni, osteoporos eller osteoporosrelaterad kotfraktur (prioritet 5)

45 Rekommendation om kirurgi vid kotkompression Hälso och sjukvården bör inte utföra vertebroplastik eller kyfoplastik vid osteoporosrelaterad kotkompression (ickegöra). M. Karlsson et al, Läkartidningen 2005

46 Sammanfattning åtgärder Patienten behandlas med kalcium och D vitamin Ingen specifik l läkemedelsbehandling mot osteoporos insattes Ny mätning om några år Patienten lovar höra av sig vid eventuell ny fraktur (aldrig för sent att behandla?)

47 Tack!