Osteoporos & Fragilitetsfrakturer Epidemiologi, utredning och behandling

Transkript

1 Osteoporos & Fragilitetsfrakturer Epidemiologi, utredning och behandling Ortopedi Termin 8, december 2014 Kristina Åkesson Ortopediska kliniken SUS

2 1. Hur många osteoporosfrakturer sker varje år I Sverige? 2. Vilka är de 5 vanligaste fragilitetsfrakturerna? 3. Vilken metod används för att diagnostisera osteoporos och hur definieras osteoporos? 4. Vad är FRAX?

3 Osteoporos Ett tyst tillstånd... som medför ökad risk för fraktur

4 Osteoporos & Fragilitetsfrakturer Epidemiologi Fraktur Osteoporos Patogenes Fraktur Osteoporos Riskfaktorer Fraktur Osteoporos Diagnostik Fraktur Osteoporos Kvantifiering av risk Behandling Fraktur Osteoporos

5 Epidemiologi och handläggning Epidemiologi Vilka frakturer? Hur vanliga? Behandling

6 Fragilitetsfrakturer Övre extremiteten Proximala Humerus Distala Radius Rygg Nedre bröstryggen Övre ländryggen Bäckenregionen Höft cervikal Höft trochantär Höft subtrochantär Bäcken ramus Bäcken acetabulum Bäcken sacrum Knäregionen Distala femur Proximala tibia

7

8 Kotkompression Th 7 Th 9

9 Kotkompressioner Svåra att studera Definitionen är inte entydig Deformering av kotan Majoriteten söker inte vård 1 av 3 söker akut Kan ske långsamt eller akut

10 Kotkompressioner - behandling Konservativ Analgetika Gånghjälpmedel Operativ Endast vid nervpåverkan (Kyfoplastik & Vertebroplastik)

11 Kotkompressioner - långtidseffekter Läkning ca 6-8 veckor Smärtfri Kronisk smärta Längdminskning Deformerad kropp

12 HÖFTFRAKTURER OM ÅRET I SVERIGE

13 Höftfraktur incidens - åldersrelaterad Kvinnor Män Ålder Per inv Rogmark 1999

14 Höftfrakturförekomst

15 Projected number of osteoporotic hip fractures worldwide Projected to reach million in Asia by Total number of hip fractures: 1950 = 1.66 million 2050 = 6.26 million Estimated number of hip fractures: (1000s) Adapted from Cooper et al, Osteoporos Int. 1992; 2:285-9

16 Höftfraktur: Mycket hög mortalitet redan första året Age at hip fracture Women >90 Dead during first year > Men < < The effect of age at index hip fracture on 1 yr mortality Cohort followed until death or 22 years. Index hip fracture von Friesendorff JBMR 2008; (11):

17 Handledsfrakturer Kvinnor Den vanligaste frakturen i medelåldern Incidensökning efter menopaus Män Den vanligaste frakturen före 70-års ålder 6,00 Fracture incidence - women 6,00 Fracture incidence - men 5,00 5,00 4,00 4,00 incidence / 1000 person yrs 3,00 2,00 1,00 0, incidence / 1000 person yrs 3,00 2,00 Forearm 1,00 Vertebral Prox Humerus Ankle Hip 0, Forearm Vertebral Prox Humerus Ankle Hip Holmberg et al, Osteoporos Int. 2006; 7:

18 Handledsfraktur - behandling Odislocerad behöver ej reponeras Konservativt gips i 4-5 veckor Dislocerad skall reponeras Konservativt gips i 4-5 veckor Operativt extern fixation eller platta Fixationstid: 4-6 veckor Röntgenkontroll 7-10 dagar Instruktion om rörelseträning

19 Handledsfraktur - konsekvenser Fullt återställd funktion och anatomi Resttillstånd Kvarstående felställning Nedsatt funktion Smärta Skulder-hand syndrom

20 Proximal humerus frakturer (Collum chirurgicum) Totalts sett 4-8% av alla frakturer Den 3:e vanligaste frakturen efter 65+ år

21 Axelfraktur - behandling Proximala humerus - frakturtyp ett fragment flera fragment Konservativt -Slynga & Analgetika -Rörelseträning efter 2 veckor -Fysioterapi Operativt flerfragmentsfraktur -Platta -Protes

22 Axelfraktur - konsekvenser Förväntat resultat = Bestående rörelseinskränkning Elevation Abduktion Tidsaspekt mer än 3 månader

23 Varannan kvinna drabbas av fraktur Kvinnor Män Höft 25 7 Kota 18 5 Handled Någon av ovan Uppskattad livstidsrisk vid 50 års ålder (%) Melton et al 1992, Johnell 1995

24 EN FRAKTUR FLER FRAKTURER DUBBLERAD RISK FÖR NY FRAKTUR OM MAN HAFT EN

25 Patogenes och riskfaktorer Genetik Benbiologi Bentäthet Fall

26 Osteoporos & fragilitets frakturer Fallrisk Kraft i fallet Skelettets hållfasthet Risk för fraktur

27 Bakomliggande orsaker till fragilitetsfrakturer Neuromuskulära Balans Risker i omgivningen Ålder Hur man faller Energiabsorption Yttre skydd Benmassa Benstruktur Benkvalitet Fallrisk Kraft i fallet Skelettets styrka Frakturrisk

28 Bone turnover Resting Lining cells Activation Osteoclast New mineralized bone Osteoid Formation Resorption Osteoblast Reversal

29 Massa, storlek och mikrostruktur Benmassa Kortikal tjocklek Elasticitet Benkvalitet Trabekulär arkitektur Biomekaniska egenskaper Benstorlek Dufresne, 2002

30 Riskfaktorer för Osteoporos & Fraktur För fraktur Stigande ålder Kvinna > man Tidigare fraktur Låg bentäthet /osteoporos Hereditet Fysisk inaktivitet / aktivitet Fallbenägenhet För osteoporos Stigande ålder Kvinna > man Hereditet Rökning Nutritionsstatus Låg kroppsvikt / BMI Fysisk inaktivitet Gonadinsufficience Hyperparathyroidism Genetisk predisposition Vissa läkemedel Kortisonbehandling

31 Orsaker till sekundär osteoporos Kortisonbehandling Hypogonadism Alkoholmissbruk Kronisk njursvikt Gastrointestinal sjukdom eller kirurgi Antiepileptika Malignitet Reumatoid artrit Endokrina sjukdomar; hypertyreos, hyperparatyreoidism Osteogenesis imperfecta m.fl. genetiska sjukdomar Med flera

32 Diagnos & Framtida risk

33 Benmassans förändring över livet Benmassa 1,32 1,2 1,08 0,96 0,84 Peak Bone Mass Normal benmassa Osteopeni 0,72 0,6 Osteoporos Ålder Låg maximal benmassa högre risk för osteoporos

34 Benmineralinnehåll mätt med DXA Mätområden: Höft Ländrygg

35 DXA Ländrygg & Höft

36 WHO kriterier för osteoporos T-score: Skillnaden uttryckt i standard deviationer jämfört med ung referensgrupp (peak bone mass) Normal eller bättre Osteopeni till Osteoporos Etablerad osteoporos och lägre T-score och lägre, samt en eller flera osteoporos-relaterade frakturer Kanis et al. J Bone Miner Res 1994; 9:

37 Hur vanligt är osteoporos hos svenska kvinnor? 100% 80% Osteoporos 60% 40% 20% 0% age Låg benmassa Normal benmassa SBU 1995

38 FRAX - WHO Fracture Risk Assessment Tool

39 FRAX - WHO Fracture Risk Assessment Tool

40 Vilka skall utredas med bentäthetsmätning? Tidigare fraktur ffa kotkompression eller perifera lågenergifrakturer efter 50 års ålder FRAX indikation Kortikosteroidbehandling i mer än 3 månader Patienter som kan tänka sig behandling om svaret ger indikation för behandling

41 Osteoporosutredning Bentäthetsmätning Röntgen bröst och ländrygg Lab Hb, Vita, SR Ca, Kreat, Alb, ALP S-Vitamin D, PTH, TSH, elfores Riskfaktorer hälsotillstånd, livsstilsfaktorer, mediciner

42 BEHANDLING & PREVENTION Syfte: Minska risken för fraktur!

43 1. Vilka läkemedel är förstahands alternativ vid osteoporosbehandling? Vilken är verkningsmekanismen? 2. Hur effektiv är behandlingen dvs hur mycket minskar frakturrisken? Vilken evidens finns? a) Höftfraktur (X X%) b) Kotkompression (X X%) c) Andra frakturer? (X X%) 3. Vilka andra läkemedelsbehandlingar finns? 4. Hur mycket kalcium (g) och D-vitamin (IE) behövs?

44 Höftfrakturpatienten Kvinna Ålder 84 år Skör Låg kroppsvikt Flere sjukdomar På gränsen att inte klara sig i eget boende

45 Optimera varje steg i vården Keep the patient alive Acute medical management Fix the fracture Surgical challenges Keep patient mobile Multidisciplinary rehab Keep patient from returning to your fracture unit Osteoporosis management and secondary prevention British Orthopaedic Society 2008

46 Primär prevention Reducera riskfaktorer Sluta röka Kost tillräcklig näring Adekvat intag av kalcium D-vitamin tillräckligt Fysisk aktivitet Viktbärande träning Koordinationsträning Balansträning Hinder i hemmet Beroende av ålder!

47 Primär prevention

48 Läkemedelsbehandling vid osteoporos

49 Syfte med läkemedelsbehandling 1. Skall minska risken för nya frakturer 2. Skall öka bentätheten

50 Drug targets Inhibition of osteoclasts Stimulation of osteoblasts Lysosomes Osteoclast Nucleus H + -ATPase Osteoblast Cl - Proteases Cathepsin K Cl - H + H + H + Cl - BONE OSTEOID Osteocyte

51 Läkemedelsbehandling Bisfosfonater Alendronat po 1 x vecka Risedronat po 1 x vecka Zolendronat iv 1 x år SERM (Seletive Estrogen Receptor Modulators) Raloxifene po 1 x vecka Parathormon Teriparatid sc 1 x dagligen Monoclonala antikroppar Denosumab sc 1 x 6 mån

52 Läkemedelsbehandling - Kalcium och D-vitamin Kalcium och D-vitamin ges alltid tillsammans med annan behandling Ingen evidens för nytta som enda behandling förutom hos de äldsta Kalcium 500 mg dagligen Vitamin D 800 IE dagligen Finns som kombinationstabletter

53 Frakturrisken minskar vid läkemedelsbehandling Kotkompressioner % Perifera frakturer %

54 Bentätheten ökar vid läkemedelsbehandling Ländryggen 4-12 % efter 3-års behandling Höften 2 8 % efter 3-års behandling När skall man göra ny DXA? Det skall gå minst 2 år (eftersom benomsättningen är låg osäkert av tekniska skäl om man mäter tätare)

55 Atlas on Osteoporosis, Woolf & Akesson 2008 Bisphosphonate action

56 Perorala bisfosfonater ALENDRONAT & RISEDRONAT Förstahands preparat Administration Tablett 1 gång per vecka på morgonen på fastande mage Dricka en glas vatten inget annat Vänta minst 30 minuter att äta Lågt upptag ur ventrikeln Behandlingstid: Osäkert men 4-6 år därefter paus 2 år följd av ny DXA mätning

57 Intravenösa bisfosfonater ZOLEDRONSYRA Administration: Infusion iv under minuter Dricka rikligt innan och efter Alvendon innan och efter Kontrollera kreatinin - clearance >30 Behandlingstid Ges en gång årligen, sammanlagt 3 infusioner dvs behandlingen pågår i 3 år

58 Lyles K et al. NJEM 2007;357:1799 Mortality over 3 years

59 Targeted therapies Biologiska läkemedel DENOSUMAB

60 RANK Ligand - Osteoprotegerin (OPG) A Novel Mechanism of Action Belongs to the TNF-receptor family Soluble receptor binding to RANKL and by that inhibiting osteoclast differentiation and osteoclast activation OPG is expressed in many tissues and is circulating

61 Anti-kroppsbehandling DENOSUMAB Administration Ges en subcutant var 6:e månad Behandlingstid: Inte definierad. Studierna nu uppe på 8 år

62 Anabolbehandling

63 Human Parathyroid Hormone 1-34 and Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn 20 Glu Val Arg Glu Met Ser Asn Leu His Lys Trp Leu Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe H 2 N- 30 Leu Gly COOH

64 PARATHORMON PTH Kontinuerlig insöndring --- ökad bennedbrytning PTH Intermittent dosering --- ökad bennybildning Ökad apoptos av osteoclaster Ökad rekrytering av lining cells fler pre-osteoblaster fler osteoblaster Ökat antal aktiva osteoblaster Kan återskapa trabekler

65 Anabolbehandling TERIPARATIDE alt Parathormon 1-84 Administration: Subkutant dagligen Särskild spruta liknar insulinspruta Varar två veckor per spruta Behandlingstid: 18 månader alt 24 månader Särskilda restriktioner vid förskrivning Oftast annan behandling efter avslutning

66 Nationella riktlinjer för Rörelseorganens sjukdomar OSTEOPOROS ATT FÖREBYGGA NYA FRAKTURER HÖG PRIORITET

67 Region Skåne Ca 8000 osteoporosfrakturer /år Antal osteoporosfrakturer i Skåne 2010 Handled 2400 Höft 2100 Kota 1400 Axel 1300 Bäcken 800

68 Frakturkoordinator IDENTIFIERA FRAKTURPATIENTER Inneliggande IDENTIFIERA FRAKTURPATIENTER Öppenvård UTREDNING Riskvärdering Bentäthetsmätning UTREDNING Riskvärdering Bentäthetsmätning INTERVENTION Läkemedel Livsstil Fall Träning Utbildning Kunskap INFORMATION Primärvård Adapted from McLellan et al OI 2003, 14: Specialistvård