Nya nationella riktlinjer för f Osteoporos

Transkript

1 Nya nationella riktlinjer för f Osteoporos Socialstyrelsens nationella riktlinjer om rörelseorganens relseorganens sjukdomar, 2012 Mattias Lorentzon Docent, specialistläkare Centrum för ben- och artritforskning, Sahlgrenska akademin och osteoporosmottagningen,sahlgrenska Mölndal, Göteborg Nationella riktlinjer förf rörelseorganens relseorganens sjukdomar 2012 Osteoporos, artros, inflammatorisk ryggsjukdom och ankyloserande spondylit, psoriasisartrit och reumatoid artrit Stöd d för f r styrning och ledning

2 Varför r prioritera? Alla skall ha rätt r till god vård påp lika villkor Resurserna är ändliga Effektiv användning ndning av resurserna Ordnat införande av nya metoder Utmönstring av ineffektiva och skadliga metoder Socialstyrelsen.se Principer för f r prioriteringen Hög g prioritet ges åtgärder vid allvarliga tillstånd och stort behov med stor medicinsk nytta med låg l g kostnad per effekt Låg g prioritet ges åtgärder med liten medicinsk nytta i förhf rhållande till kostnaden där r det vetenskapliga stödet är r ofullständigt/ motstridigt och det samtidigt finns andra alternativ med gott vetenskapligt stöd som kan betecknas som andrahandsval

3 Osteoporos Benförlust och åldrande Könsberoende benförlust Hos kvinnor snabb fas 4-8 år efter klimakteriet - förhindras med östrogen Benmineraldensitet (g/cm 2 ) Menopaus Män Kvinnor Ålder Hos mänm långsam fas

4 Areal (2D) Bone Mineral Density- abmd (Seeman, Lancet, 2002)

5 Definition av osteoporos (WHO, 1994) Jämfört med medelvärdet för f bentäthet thet hos unga kvinnor Definition Benämning Högre än -1SD Normal Mellan -11 och -2.5 Osteopeni Lägre än -2.5 SD Osteoporos Lägre än -2.5 SD och fraktur (-er) Manifest osteoporos Osteoporos - Bakgrund Frakturepidemiologi i Sverige frakturer årligen i Sverige Löfman, O., Läkartidningen L 2006

6 Ökad risk för f r upprepade frakturer Sker vanligen i en hierarkisk ordning med ökande svårighetsgrad 63 år 77 år 83 år Handledsfraktur Kotfrakturer Höftfraktur Hierarkisk ordning Bentäthet thet minskar med stigande ålder

7 Den åldrande populationen I Europeiska Unionen förväntas andelen människor över 65 år att öka från 15.4 % 1995 till 22.4 % 2025 Befolkningsdistributionen i Sverige SCB 2009

8 Skelettutveckling med osteoporos Frisk kvinna Kraftig förkortningf Kyfos pga kotfrakturer

9 Europeiska Ryggosteoporosstudien (EVOS). Kvinnor år Andelen individer med kotdeformitet % år Hasserius et al. Acta Orthop 2001

10 Risk för ny kotfraktur efter en första kotfraktur Lindsay et al. JAMA 2001; 285: post-menopausal women, randomized placebo-controlled controlled Osteoporos - Svårighetsgrad Endast ca 50% av höftfrakturpatienterna återfår sin funktionella status 1 år efter frakturen 20 ( )%( 30 ( )%( dödlighetdlighet 1:a året efter en höftfraktur Ökad sjuklighet och dödlighetdlighet hos kotfrakturpatienter Rikshöft Årsrapport 2007(ISBN ). 6).

11 Antal vårddagar / år Kostnad (musd) Hjärtinfarkt Stroke Prostatacancer Bröstcancer Höftfraktur Osteoporosfrakturer Frakturförekomst rekomst Hälsoekonomiska konsekvenser Antal frakturer per år r Frakturtyp Antal /år/ r Snittålder Handled Överarm Kota 15(50) ? Höft Kostnad första f året SEK SEK SEK Årlig totalkostnad för f r samhället ca 5,5-6 miljarder SEK Höftfrakturpatienter konsumerar fler vårddagar v än n patienter med hjärtinfarkt, lungsjukdom, reumatoid artrit och diabetes mellitus Livstidsrisken att drabbas av osteoporosfraktur i Sverige 50% för kvinnor 25% för män

12 Frakturrisk i riktlinjer enligt FRAX Osteoporosfrakturrisk och antal kvinnor med frakturer vs. BMD Frakturrisk Antal kvinnor med fraktur per 1000 personår > to to to to to to to to to -3.5 < -3.5 BMD T-scoreT Osteopeni Siris et al, Osteoporos Int (2006) 17: (also: Siris, Surgeon General s s Workshop Dec 2002) Osteoporos

13 Kohorter i ursprungliga FRAX Kohorterna European Vertebral Osteoporosis Study (Pan-European), the Dubbo Osteoporosis study (Australien), Canadian Multicentre Osteoporosis study (Kanada), Rochester (USA), Sheffield (England), Rotterdam (Nederländerna), Kuopio (Finland), Hiroshima (Japan), OFELY (L os des femmes de Lyon) Lyon (Frankrike), EPIDOS (Epidémiologie de l osteoporose) (Frankrike), Två kohorter från Göteborg. Studiedeltagarna undersöktes initialt för att utvärdera kliniska riskfaktorer för fraktur. Ungefär 75% hade även bentäthetsm thetsmätningtning av höften. Uppföljningsperioden omfattade ca patient år hos män och kvinnor frakturer identifierades. Valideringskohorter i FRAX THIN Geelong I PERF SEMOF SOF Geelong II EPIDOS WHI York OPUS Miyama n = 230,486 personår = 1,201,683 % kvinnor 100 3,286 höftfrakturer, andra osteoporosfrakturer

14 Beräkningsmodeller FRAX 10-årsrisk för f r höft h fraktur, 50-åriga kvinnor Epidemiologiska data för f höftfraktur tillgängliga från n hela världen. v Separata modeller för f frakturrisk beroende påp risknivå Väldigt hög h g risk - Skandinavien Hög g risk västeuropa Moderat risk sydeuropa Låg g risk utvecklingsländer nder Löfman, O., Läkartidningen L 2006 Ålder och bentäthet är oberoende riskfaktorer för fraktur 20 Age (yrs) Kanis et al, 2002 T-score (SD)

15 Bentäthet thet som riskfaktor WHO kohorten: Höftfrakturrisken ökar för f varje minskad SD i bentäthet thet RR 2,94 hos män m RR 2,88 hos kvinnor Johnell O et a Ärftlighet Bentäthet thet och fraktur Ärftlighet för f r bentäthet thet = 60-80% Höftfraktur hos mamma el. pappa = fördubblad f risk för f r egen fraktur (Kanis J et al.bone 2004;35)

16 Tidigare fraktur En tidigare fraktur ökar risken för f en ny även om man tar hänsyn h till bentäthet: thet: RR 1,86 (1,75 1,98) A meta-analysis analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Kanis J et al.bone 2004;35 Frakturrisken ökar med kortisonbehandling P.o.. kortison ökar höftfrakturrisken h ggr hos 80-åring ggr hos en 50-åring Dosberoende effekt ( (min 3 mån m n och 5 mg prednisolon dagligen) Kanis JA, Johansson H, Oden A. A meta-analysis analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. Journal of Bone and Mineral Research, 2004, 19:

17 Ackumulering av riskfaktorer ökar frakturrisken 10-årig frakturrisk (%) (Höft ft, klinisk kotfraktur, humerus,, underarm) Vid 65 års ålder,, BMI = 24 kg/m 2, Sverige Men Women Inga riskfaktorer Tidigare fraktur + Kortison + Höftfraktur mor BMD T-scoreT FRAX 2009 Osteoporos Svårighetsgrad i Nationella riktlinjer Tillstånd/Åtgärd Kot-el. höftfraktur oavsett FRAX FRAX >30%, BMD <-2 T-score, tidigare fraktur FRAX 15-30%, BMD <-2 T-score, tidigare fraktur FRAX <15%, BMD <-2 T-score, tidigare fraktur R I S K FRAX <20%, BMD <-2.5 T-score, ingen tidigare fraktur

18 Prioritering Diagnostik/Utredning FRAX DXA pqct QCT Central DXA Bakgrund: Många tiotusentals individer mätta m i prospektiva populationsbaserade kohorter med frakturdata God noggrannhet (exakthet) och precision (reproducerbarhet) Predikterar frakturrisk Använd nd för f r WHO-definitionen av osteoporos baserat på bentäthet thet DXA ländrygg l och höft h eller underarm

19 BMD predikterar 60%-80% av benstyrkan: ex vivo studier 1. Cheng XG et al. J Bone Miner Res 1997;12: Bouxsein ML, et al. Calcif Tissue Int ; 56:99. Varför r mäta? m För r att prediktera frakturrisk Följa behandlingseffekt 61% av behandlings- effekten beror påp förändring i bentäthet thet Jacques, R et al. JBMR 2012

20 Vertebral Fracture Assessment (VFA) vid central DXA mätningm 8 systematiska översikter hittade pga överlapp användes ndes en översikt (n=1082) Visuell semikvantitativ metod att diagnosticera kotfraktur (enligt Genant) Jämfört med konventionell röntgen: r lindrig svår Sensitivitet 52-96% 87-98% Specificitet N/A 83-94% Prioritet mätmetoderm Undersökning Prioriter ing Central DXA (ländrygg, höft) 3 (- 9) Central DXA (morfometrisk kotanalys) 4 Central DXA (helkropp) QCT/pQCT 9 Perifer DXA / DXL 10 Perifert ultraljud 10 Kvantitativ MR Icke-göra Icke-göra

21 Rekommendationer om bedömning av frakturrisk vid misstanke om osteoporos Hälso- och sjukvården börb beräkna frakturrisken med FRAX för f r att ta ställning till om en bentäthetsm thetsmätningtning ska utföras (prioritet 5) 5 mäta bentätheten theten i höft h och ländrygg l med DXA vid en beräknad tioårig frakturrisk över 15 procent enligt FRAX för f r att fåf en säkrare bedömning av frakturrisken (prioritet 3) 3 beräkna frakturrisken med FRAX om en bentäthetsm thetsmätningtning visar ett t-värde t påp -22 eller sämre för f r att avgöra behovet av frakturförebyggande rebyggande behandling ( (prioritet 4) 4 Rekommendationer om bedömning av frakturrisk vid misstanke om osteoporos Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall mäta bentätheten theten i höft h och ländrygg l med DXA vid en beräknad tioårig frakturrisk under 15 procent enligt FRAX för f r att fåf en säkrare s bedömning av frakturrisken (prioritet 9). 9

22 Icke farmakologisk behandling Osteocyten förmedlar f belastning i skelettet

23 Vikt-bärande fysisk aktivitet stimulerar skelettet EFFEKT PÅP SKELETTET Träning hos äldre med låg l bentäthet thet Träningstyper Snabba promenader Styrketräning Viktbärande konditionsträning ning Balansträning ning Träningsm ningsmängdngd Minst 12 månader m (ben), >3 mån n (muskler, balans) 2-33 ggr/vecka

24 Vilken nytta har träningen hos äldre? Förbättrar bentätheten/ theten/ minskar benförlusten i kotpelaren och i höften ( 1-3%/( 3%/år) Förbättrar muskelstyrka i ryggen och i benen (6-30%/3 30%/3-6mån) Förbättrar balansen och minskar fallrisken Förebyggande av fall hos äldre Vid hög h g risk för f r fall hos äldre i särskilt s boende har teambaserade, multiprofessionella, individanpassade fallpreventiva åtgärder som även inkluderar fysisk träning av balans och styrka effekt påp fallfrekvensen och fallrisken.

25 Centrala rekommendationer Rekommendation om fallpreventiva åtgärder Hälso- och sjukvården börb genomföra individanpassade fallpreventiva åtgärder för f äldre personer i särskilt s boende eller som befinner sig i sjukhusmiljö (prioritet 4) 4 Måttlig evidens Rekommendation om fysisk träning Hälso- och sjukvården börb erbjuda handledd fysisk träning till kvinnor med osteopeni,, osteoporos eller osteoporosrelaterad kotfraktur (prioritet 5) 5 SKLs öppna jämfj mförelser 2010 *Som läkemedelsbehandling l räknas r bisfosfonater och östrogen (45%).

26 Bennedbrytaren Resorption Formation 60 dagar 160 dagar Alendronat och frakturrisk Tre års behandling med alendronat halverar risken för f r kotfraktur hos kvinnor med låg l bentäthet thet eller tidigare fraktur HÖG G EVIDENS, STOR EFFEKT

27 Zoledronic Acid Reduced Cumulative 3-3 Year Risk of Hip Fractures (Strata I + II) by 41% 3 Placebo (n = 3861) ZOL 5 mg (n = 3875) 41%* (17%, 58%) Cumulative Incidence (%) 2 1 P = Time to First Hip Fracture (months) *Relative risk reduction vs placebo (95% confidence interval) Adapted from Black DM, et al. N Engl J Med ;356: Zoledronic Acid Reduced Cumulative 3-Year 3 Risk of Clinical Vertebral Fractures (Strata I + II) by 77% Cumulative Incidence (%) Placebo (n = 3861) ZOL 5 mg (n = 3875) P < %* (63%, 86%) Time to First Clinical Vertebral Fracture (months) HÖG G EVIDENS, STOR EFFEKT *Relative risk reduction vs placebo (95% confidence interval) Adapted from Black DM, et al. N Engl J Med ;356:

28 Zoledronsyra (Aclasta)) vid behandling av osteoporos 1054 patienter behandlades med zoledronsyra och 1057 med placebo efter höftfrakturh Death Lyles, NEJM, 2007 Denosumab (Prolia)) minskar frakturrisken Incidens after 36 months (%) RRR 68% (59%, 74%) P < 0,001 7,2% (264/ 264/3691) ARR 4,9% 2,3% (86/ 86/3702) New vertebral fractures RRR 20% (5%, 33%) P < 0,01 8,0% (293/ 293/3906) 3906) ARR 1,5% 6,5% (238/ 238/3902) 3902) Non vertebral fractures Placebo Denosumab RRR 40% (3%, 63%) P < 0,04 ARR 0,5% 1,2% 0,7% (43/ 43/3906) 3906) (26/ 26/3902) Hip fractures HÖG G EVIDENS, STOR EFFEKT Cummings S, et al. N Engl J Med. 2009;361:

29 Rekommendationer om behandling vid mycket hög h g frakturrisk - tidigare höfth ft- el kotfraktur el - FRAX>30%, BMD<-2, tidigare fraktur Hälso- och sjukvården börb behandla personer med mycket hög h frakturrisk med alendronsyra (prioritet 2) 2 ge behandling med zoledronsyra till personer som har mycket hög h g frakturrisk och som har svårt att fullfölja lja en behandling med alendronsyra (prioritet 2) 2 ge behandling med denosumab till personer som har mycket hög h g frakturrisk och som har svårt att fullfölja lja en behandling med bisfosfonater (alendronsyra och zolendronsyra (prioritet 3) 3 Prioriteringar av behandling vid måttligt hög h g frakturrisk - FRAX 15-30%, BMD <-2, < tidigare fraktur Behandla personer med måttligt m hög h frakturrisk med alendronsyra (prioritet 3) 3 Behandling med zoledronsyra till personer som har måttligt m hög h g frakturrisk och som har svårt att fullfölja lja en behandling med alendronsyra (prioritet 3) 3 Behandling med denosumab till personer som har måttligt m hög h g frakturrisk och som har svårt att fullfölja lja en behandling med bisfosfonater (alendronsyra och zolendronsyra (prioritet 4) 4

30 Risedronsyra Tillstånd/Åtgärd Risedron syra Kot-el. höftfraktur oavsett FRAX 3 FRAX >30%, BMD <-2 T-score, tidigare 3 fraktur FRAX 15-30%, BMD <-2 T-score, tidigare 4 fraktur Rekommendationer om behandling vid låg l g frakturrisk Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall behandla personer med låg l g frakturrisk med alendronsyra eller zoledronsyra (prioritet 10)

31 Kalcium, Vitamin D benförlust of frakturer Kalcium/Vitamin D Njurfunktion Ca absorption (650 Serum Ca PTH Benremodellering ( mg/dag) Vit D syntes Muskelstyrka Falltendens Benförlust Frakturrisk D-vitaminbrist Kollagenmatrixen mineraliseras inte -pga för låga nivåer kalcium och fosfor SBU 2006 Osteomalaci -bensmärta Rakit -bensmärta Osteoporos -ingen bensmärta -ökad frakturrisk Behandling av äldre institutionsboende med Kalcium och D vitamin minskar risken för osteoporosfraktur

32 Vitamin D och kalcium effekt på höftfrakturincidens Metaanalys patienter år, 15% män 10 µg g (400IE) 20 µg g (800 IE) daglig dos Kalcium + D vit skyddar kanske mot höftfraktur (liten effekt) The DIPART (vitamin D Individual Patient Analysis of Randomized Trials) Group, BMJ 2010;340:b5463 Kalcium & D-vitamin D och höftfrakturer Enbart D-vitamin D skyddar inte mot frakturer (24,749 äldre i 45 studier) Kalcium och D-vitamin D skyddar sannolikt mot höftfraktur RR 0.84 (95% CI ) Ökad risk för f r biverkningar med kombinationsbehandling GI symptom, RR 1.04 (95% CI: ) Njursjukdom RR 1.16 (95% CI: ) Hjärt rt- och kärlsjukdom k (WHI*)? *Bolland, M et al. BMJ Apr 19;342 Avanell,, A et al. Cochrane Database Syst Rev Apr 15;(2):CD000227

33 Rekommendation om behandling med kalcium och D-vitamin D som monoterapi Hälso- och sjukvården bör b r inte behandla med kalcium och D-vitamin D som monoterapi till postmenopausala kvinnor utan dokumenterad brist påp dessa ämnen ( (icke-göra). Ingen frakturförebyggande rebyggande effekt hos postmenopausala kvinnor, <80 år Risk för f r biverkningar GI, hjärta rta-kärl, rl, njursten Hälsoekonomi-osteoporososteoporos Alendronat jämfj mfört med ingen behandling hos 60- åriga kvinnor Alendronat jämfj mfört med ingen behandling hos 70- åriga kvinnor 10-year probability of major osteoporosis fracture 10-year probability of major osteoporosis fracture Årlig kostnad för f r alendronat 300 kr Oskar Ström, 2010

34 Hälsoekonomi-osteoporososteoporos Åtgärd: Behandling (läkemedel) Praxis: Ökad läkemedelsbehandling l att väntav Ekonomiska konsekvenser: Kostnadsökning påp kort sikt, cirka 70 miljoner (80% alendronat) ) kr per år På längre sikt besparingar till följd f av minskat antal frakturer, cirka 270 miljoner kr per år 3200 frakturer, varav 1900 höftfrakturer h årligen Totalt besparing påp cirka 200 miljoner kronor per år Rekommendationer om kirurgi vid kotkompression Hälso- och sjukvården bör b r inte utföra vertebroplastik eller kyfoplastik (icke-göra). M. Karlsson et al, Läkartidningen L 2005

35 Vilka ska vi utreda? I första f hand patienter med tidigare lågenergifraktur Frakturrisk enligt FRAX > 15% för f osteoporosfraktur inom 10 år Kvinna, 59 år r med fraktur (utan andra riskfaktorer) Man 70 år r med fraktur (utan andra riskfaktorer) Hur ska vi utreda? FRAX Central DXA av höft h och ländryggl Undersökning av rygg kotkompressioner? Basal lab.utredning Anamnes Status (inkl. mätning m av kroppslängd)

36 Vilka ska vi behandla? I första f hand patienter med tidigare lågenergifraktur l och bentäthet thet <2.0 SD i T-score och 20 % frakturrisk närmaste n 10 åren enligt FRAX patienter med höfth ft- eller kotfraktur Hur ska vi behandla? P.o. bisfosfonater i första f hand Zoledronsyra om olämpligt/biverkningar med p.o.. behandling Andrahandsalternativ Denosumab (Prolia)

37 Vilka ska ha kalcium och D-D vitamin? Alla patienter med samtidig frakturförebyggande rebyggande (aktiv) behandling Vid dokumenterad brist Ersättningsbehandling till patienter <80 år r utan brist förebygger f inte frakturer! Vilken vårdnivv rdnivå är r lämplig l? Äldre frakturpatienter identifieras vid frakturenheterna (ortopedklinikerna) Det bör b r finnas en DXA-utrustning vid varje sjukhus Osteoporosmottagningar utför mätning, ger råd r d om behandling och hanterar komplicerade fall

38 Tack för f r uppmärksamheten! Frågor?