Osteoporos och behandling

Transkript

1 Osteoporos och behandling Kerstin Landin-Wilhelmsen Endokrinologisektionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ålder 30 år Ålder 60 år Trabekulärt ben i kota Ålder 30 år Ålder 60 år Ålder 90 år 1

2 Definition Osteoporos är en sjukdom som kännetecknas av låg benmassa och störd mikroarkitektur av benvävnaden med en därav följande nedsättning av benets hållfasthet och ökad risk för frakturer WHO Technical Report 1994 Definition Osteopeni = Bentäthet mellan 1 SD och 2.5 SD från medelvärdet för unga vuxna i samma population Osteoporos = Bentäthet lägre än 2.5 SD från medelvärdet för unga vuxna i samma population Remodellering 2

3 Aktivering och balans =0 normal remodellering =0 reversibel benförlust = - irreversibel benförlust = - accelererad irreversibel benförlust Indelning av osteoporos Primär osteoporos Postmenopausal (hormonberoende) Senil > 70 års ålder (nutritionsbetingad) Sekundär osteoporos Bakomliggande sjukdom Läkemedelsutlöst Idiopatisk osteoporos Annan genes utesluten Kerstin Landin-Wilhelmsen Progressive spinal deformity in osteoporosis 3

4 Clinical manifestations of osteoporosis Vem drabbas av benskörhet? En del kvinnor efter klimakteriet - Ofta hormonberoende - Kota, revben, handled En del kvinnor och män i hög ålder - Ofta kostbetingat - Lårbensbrott Bakomliggande sjukdom Antal höftfrakturer respektive vårddagar vid Ortopedkliniken, Sahlgrenska sjukhuset Enligt Carl Zetterberg Antal frakturer/år Antal vårddagar/fall 4

5 Fallbenägenhet Fallskyddet (dämpning) Fallet Mjukvävnadens stötdämpning Frakturrisk Benmassa Benets arkitektur, geometri Benvävnaden Benets kvalitet Riskfaktorer för benskörhet - Fysisk inaktivitet - Rökning -Lågt kalcium- och proteinintag -Vissa läkemedel t.ex. kortison - Brist på könshormon -Låg kroppsvikt, dålig syn och balans Vem bör utredas för benskörhet? - Tidigare fraktur - Ärftlighet för frakturer - Längdminskning > 5 cm sedan 20 års ålder - Rökare - Tidigt klimakterium - Låg vikt för längden - Långvarig ryggvärk 5

6 Utredning för benskörhet - Sjukhistoria för att utesluta bakomliggande sjukdom - Kroppsundersökning - Längd, vikt - Benmätning, DXA - Röntgen ländrygg - Blodprov - Urinprov Dual Energy X-ray Absorptiometry (DXA) DXA 6

7 DXA DXA DXA 7

8 Höftfrakturer hos 7495 män, 30 års uppföljning av Primärpreventiva studien Göteborg Pensionsålder Det låga antalet över 85 år beror på att få män uppnådde denna ålder Trimpou P et al, Osteoporos Int 2010 Osteoporotiska frakturer i Göteborgsbefolkningen, WHO MONICA studien Underben 1396 män och kvinnor, år, följda i 20 år. 10% ådrog sig frakturer Höft Kota Överarm Fotled Revben Handled Tidigare Kota fraktur, Rökning, Revben Handled Fysisk inaktivitet, Överarm Lågt BMI, Höft Högt kaffeintag Bäcken Underben Högt kolesterol var Fotled oberoende Övrigtrisk- faktorer för fraktur Trimpou P et al Osteoporos Int 2011 Fracture Risk Assessment tool, FRAX Fraktur-risk med eller utan benmätning Lågt Body mass index Tidigare fraktur Fraktur hos förälder Kortisonbehandling Reumatoid artrit eller annan bakomliggande sjukdom Rökning Alkohol Kanis J et al Osteoporos Int

9 Behandling av osteoporos Variation av Vitamin D under året hos män och kvinnor i Göteborg 25(OH)D 3 ng/ml Mars Maj Augusti Oktober Landin-Wilhelmsen K et al Eur J Nutr 1995 Vad kan Du själv göra för att undvika - Sluta röka - Öka Din fysiska aktivitet - Öka intaget av magra mejeriprodukter - Undvik att falla benskörhet och benbrott? Källa: Dansstudie: Young CM et al. Osteoporos Int 2007;18:

10 Bra balans, finmotorik och hörsel viktigt för fallprevention xx El-Mansoury M et al. Clin Endocrinol 2009 Kalcium mg/dag Vitamin D IE/dag Bisfosfonater, Fosamax, Optinate, Aclasta SERM (Selektiva östrogen receptor modulatorer), Evista Östrogen Paratyroideahormon, Forsteo Strontium ranelat, Protelos Denosumab, Prolia Perkutan vertebroplastik Hur behandlas benskörhet? Förstahandsval Patientkategori Kvinnor med hög frakturrisk Val av preparat Vid behandling av patienter med hög risk för fraktur Bisfosfonat * Andrahandsval (ej rangordnade) Denosumab* (Teriparatid och PTH 1 84)* Raloxifen* Strontiumranelat* Östrogen* Kommentar Vid uttalad risk för kotkompression kan Teriparatid och PTH 1 84 övervägas som första- eller andrahandsval * Vid all behandling med skelettspecifika läkemedel rekommenderas kalcium och vitamin D som basbehandling Läkemedelsverket

11 Bisfosfonater Bisfosfonater uppfanns via trial and error, 1897 Von Baeyer&Hofman syntes av den första bisfosfonaten. Vattenmjukgörare som förhindrade kristallisering (acetopyrofosforsyra) Stabil kemiskt Hämmar kristallväxt och klumpar Binder till benmineral Hämmar osteoklastfunktionen Halva dosen absorberas i ben Halva dosen elimineras via njurarna Bisfosfonater, indikationer Postmenopausal Kortisoninducerad Män Postmenopausal Kortisoninducerad Män Män. osteoporos osteoporos osteoporos osteoporos Prevention Behandling Prevention Behandling Prevention Behandling Prevention Behandling Alendronat (Fosamax ) X X X X X X XX Alendronat (Fosamax ) X X X X Risedronat (Optinate ) X X X X X X X X X X Risedronat (Optinate ) X X X X X Ibandronat (Bonviva ) X X Ibandronat (Bonviva ) X X Zoledronat X X X (Aclasta ) X X X X X Zoledronat (Aclasta ) X X X X X Bisfosfonater med i kota, icke kota och lårbenshals minskar Bisfosfonater enligt frakturrisken minskar en meta-analys med frakturrisken % med och i kota 20-30% sänker i och kota, död (alla lårbenshals icke kota orsaker) enligt och meta-analys med lårbenshals 28% (Zoledronsyra). enligt 2008 en och sänker meta-analys död 2008 (alla och orsaker) sänker död med (alla 28% (Zoledronsyra). orsaker) med 28% (Zoledronsyra). Black Black D D et et al al NEJM NEJM 2007;356: , 2007;356: , Watts Watts N&Diab N&Diab DL DL JCEM JCEM 2010;95: ;95: Black et al NEJM 2007;356: , Watts N&Diab DL JCEM 2010;95: Black D et al NEJM 2007;356: , Watts N&Diab DL JCEM 2010;95: Zoledronat, Aclasta 1-årsinjektion i.m. 11

12 Bisfosfonater, bieffekter Compliance är låg för perorala bisfosfonater, 40%, medan Aclasta = 100%, åtminstone år 1. Bieffekter Generella: Magbesvär, allergi, njursvikt Ben: Mineraliseringsdefekt-hämmad benomsättning, fraktur på femurdiafysen, osteonekros i käken. Malignitet endast rapporterade efter höga bisfosfonat-doser intravenöst. Inga rapporter hos > pat i HORIZON (Aclasta )-studien. Black D et al NEJM 2007;356: Abu-Id, J Cran Max Surg 2008 Abrahamsen JBMR 2009 Röntgen visande femur skaft-fraktur (A) och en atypisk femur diafys-fraktur (B). Watts, N. B. et al. J Clin Endocrinol Metab 2010;95: Copyright 2010 The Endocrine Society Förslag till behandlingslängd för Bisfosfonater Patientens frakturrisk. Förslag till behandlingstid. Förslag till uppehåll. Låg: Knappast indicerat med behandling. Mild: Behandla max 5 år. Var utan beh tills bentätheten sjunker eller fraktur sker. Moderat: Behandla 5-10 år. Var utan beh 2-3 år eller kortare om bentätheten sjunker eller fraktur sker. Hög: Behandla 10 år. Var utan beh 1-2 år eller kortare om bentätheten sjunker eller fraktur sker. Annan behandling kan ges under tiden, Raloxifen=Evista, PTH=Forsteo Watts NB & Diab DL. JCEM 2010;95:

13 Strontiumranelat 5-års studier reduktion av kot- och perifera frakturer, nu följda 8 år. Stimulerar både osteoklaster och osteoblaster. Bieffekter illamående, diarré Deeks ED et al Drugs 2010;70:e-pub Baseline Teriparatide (PTH 1-34) 21 months Jiang et al, JBMR 2003;18: Effekt av Teriparatid, PTH, Forsteo på kotfrakturer Riskreduktion % P<0.001 vs Placebo 77% 86% Placebo (n=448) rhpth 20 ug (n=444) rhpth 40 ug (n=434) Neer RM et al, NEJM 2001;344:

14 Indikationer för Teriparatide (PTH 1-34) Forsteo Postmenopausala kvinnor med: 1) Manifest osteoporos = < SD av unga vuxna (t-score) i höft eller kota på DXA och minst en fraktur eller 2) Manifest osteoporos som ej tålt bisfosfonatbehandling eller 3) Upprepade frakturer trots pågående bisfosfonatbehandling Läkemedelsförmånsnämnden 2003 Frakturer under PTH, Forsteobehandling Frakturer per 10,000 patient år 2000 OR 0.53 (95% CI 0.35, 0.82) a* OR 0.68 (95% CI 0.47, 0.98) a** n=72 n=45 n=33 n=138 (4.6%) (3.5%) (2.8%) (8.8%) mths >6-12 mths >12-18 mths Total (n=1560) (n=1302) (n=1200) (n=1577) Antal kvinnor som hade 1 fraktur a Adjusted model by age, prior bisphosphonate use, and a history of fracture in the last 12 months before starting teriparatide *p<0.05, **p<0.005 Copyright 2009 Eli Lilly and Company Limited Langdahl et al. Calcif Tiss Int Smärtskala Visuell Analog Skala, VAS Ange med ett streck graden av Din smärta senaste månaden Ingen smärta 100mm Värsta tänkbara smärta Copyright 2009 Eli Lilly and Company Limited 42 14

15 Smärtskala VAS: förändring jämfört med start 0 Tid med PTH, Forsteobehandling (månader) Minskning, medel (SEM) mm * * * * Model includes back pain VAS baseline value, age, duration of prior bisphosphonate therapy, rheumatoid arthritis, and a history of fracture in the 12 mths prior to starting teriparatide therapy. * p <0.001 compared to baseline. Langdahl et al. Calcif Tiss Int 2010 Copyright 2009 Eli Lilly and Company Limited 43 European Quality of Life, EQ-VAS förändring jämfört med start Medel (SE) förändring jmf med start (mm) * * * * Tid med PTH, Forsteobehandling (månader) Model includes EQ-VAS baseline value, age, duration of prior bisphosphonate therapies, rheumatoid arthritis, and a history of fracture in the 12 months prior to starting teriparatide therapy.. * p <0.001 compared to baseline. Langdahl et al. Calcif Tiss Int 2010 Copyright 2009 Eli Lilly and Company Limited 44 Bieffekter av Forsteo på SU/S Bieffekter 10/39 = 26% Smärtor 6 Yrsel 4 Huvudvärk 1 Illamående 1 Klåda 1 Inga bieffekter 29/39 = 74% 15

16 FREEDOM Fracture REduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis every 6 Month En subkutan injektion en gång i halvåret av den monoklonala antikroppen Denosumab, Prolia, minskar risken för bl a höftfraktur hos kvinnor med postmenopausal osteoporos Cummings SR et al NEJM 2009;361: Kostnader för behandling vid osteoporos med frakturer Kalcium/vitamin D/dag 3:- Östrogen/dag 5:- Bisfosfonat veckodos/dag 11:- Bisfosfonat 1 inj/år 11:- Strontiumranelat/dag 10:- PTH/dag 144:- Denosumab/dag 15:- Höftfraktur/dag :- Beräknad kostnad höftfrakturer 8 miljarder i Sverige år 2035 Män med osteoporos Behandling av män med fragilitetsfrakturer och låg benmassa Alendronsyra och risedronsyra förstahandsrekommendation Till mycket gamla män kan tillskott av kalcium och vitamin D räcka Läkemedelsverket