Behandling av osteoporos

Transkript

1 Behandling av osteoporos Läkemedelsinformation på våra villkor Lena Jahnson medicinska kliniken USÖ,160511

2 Osteoporos Hälften av alla och var femte drabbas av lågenergifraktur 50 års ålder i Sverige Enligt öppna jämförelser får endast ~14% av postmenopausala frakturpatienter läkemedelsbehandling < 1 år för att förebygga en ny fraktur Andelen läkemedelsbehandlade borde i stället utgöra ~60-70% i den här gruppen Medicinska kliniken Universitetssjukhuset Lena Jahnson 2

3 Osteoporos och lågenergifrakturer Utvecklas i tysthet, gör inte ont, om ej fraktur En riskfaktor för fraktur, ej sjukdom Distal radiusfraktur vanlig > 55 år, indikator för framtida fraktur En tidigare lågenergifraktur, en av de starkaste riskfaktorerna för flera frakturer dubblerad risk för ny fraktur En tidigare kotfraktur fyrdubblad risk för ny dito varför angeläget att identifiera dessa oftast ej relaterade till fall Medicinska kliniken Universitetssjukhuset Lena Jahnson 3

4 Osteoporosrelaterade frakturer Multipla kotkompressioner och höftfrakturer utgör de mest allvarliga manifestationerna av osteoporos Höftfrakturer drabbar ffa äldre >75 år med låg bentäthet Höftfrakturer är förenat med hög morbiditet och mortalitet ~ 20% avlider <1 år, efter frakturen, inte sällan bidrar annan sjukdom Medicinska kliniken Universitetssjukhuset Lena Jahnson 4

5 Medicinska kliniken Universitetssjukhuset Lena Jahnson 5

6 Syftet med utredning och behandling av osteoporos Minska antalet frakturer och förstärka benmassan Utesluta de vanligaste orsakerna till sekundär osteoporos framför allt myelom, malabsorption med D-vitaminbrist och hyperparatyreoidism Vid sekundär osteoporos (pga sjukdom eller läkemedel) bör grundsjukdomen behandlas optimalt och riskfaktorer minimeras Vid t ex celiaki kan detta vara tillräckligt för normalisering av bentätheten Medicinska kliniken Universitetssjukhuset Lena Jahnson 6

7 Beräkning av frakturrisk - FRAX Internetbaserat verktyg för att räkna ut den absoluta 10-års risken för att drabbas av lågenergifraktur i under-, överarm, höft eller kota alternativt enbart risken för att drabbas av en höftfraktur Syftet med FRAX: förbättra beslutsunderlaget för läkemedelsbehandling, undvika onödig bentäthetsmätning och farmakologisk behandling vid låg frakturrisk hos personer >40 år FRAX tar inte hänsyn till antalet eller typen av tidigare frakturer, gäller ej för premenopausala, kan ej användas för redan behandlade patienter Medicinska kliniken Universitetssjukhuset Lena Jahnson 7

8 Medicinska kliniken Universitetssjukhuset Lena Jahnson 8

9 Bentäthetsmätning bör framför allt utföras.. Vid lågenergiutlöst kot- eller höftfraktur Vid annan lågenergifraktur: handleds-, överarms- eller bäckenfraktur och vid FRAX-risk >15% Vid planerad eller pågående systemisk steroidbehandling dagligen under 3 månader Medicinska kliniken Universitetssjukhuset Lena Jahnson 9

10 Starka riskfaktorer för lågenergiutlösta frakturer Hög ålder Tidigare lågenergifraktur > 50 års ålder, the big five Bentäthet -2,5 SD Hereditet för höft- eller kotfraktur hos någon förälder Systemisk glukokortikoidbehandling 3 månader Medicinska kliniken Universitetssjukhuset Lena Jahnson 10

11 Laboratorieprover för uteslutande av sekundär osteoporos Basal utredning: Hb, SR, P-kalcium, albumin, ALP, TSH, kreatinin, S-testosteron (individuella hänsyn vid hög ålder) Kompletterande utredning: vid hypo/hyperkalcemi, PTH, ALP, fosfat och S-25-OH-vitamin D P- och U-elfores vid misstanke om myelom I övrigt riktad provtagning utifrån anamnes, status och basala lab prover Medicinska kliniken Universitetssjukhuset Lena Jahnson 11

12 Benspecifik behandling bör ges redan vid insättande av p.o. steroider vid hög risk för utveckling av glukokortikoidinducerad osteoporos Personer > 65 år Tidigare lågenergifraktur Vid nedsatt bentäthet (T-score <-1,0) eller osteoporos Postmenopausala Detta under förutsättning att den p.o. steroidbehandlingen planeras pågå 3 månader Medicinska kliniken Universitetssjukhuset Lena Jahnson 12

13 Vilka bör alltid erbjudas läkemedelsbehandling? Personer med lågenergifraktur i höft eller kota Personer med låg bentäthet (T-score -2) och >30% absolut risk att drabbas av fraktur under 10 års tid enligt FRAX - mycket hög frakturrisk Vid p.o. steroidbehandling motsvarande >5mg Prednisolon dagligen, >3 månader Medicinska kliniken Universitetssjukhuset Lena Jahnson 13

14 Farmakologisk behandling Högst evidens finns för förebyggande av kot- och höftfrakturer Bisfosfonater hämmar osteoklasternas benresorption Aledronsyra, 70mg, veckotablett, rekommenderas i 1:a hand av bisfosfonaterna Intas på fastande mage med enbart ett glas vatten, minst en halvtimme före frukost i upprätt position och ej tillåtet att ligga ned förrän tidigast >30 min. Viktigt att pat informeras hur preparatet ska tas eljest blir behandlingen verkningslös Medicinska kliniken Universitetssjukhuset Lena Jahnson 14

15 Farmakologisk behandling forts Aledronsyra i regel 4-6 års behandling, kan förlängas om kvarstående osteoporos i höften eller vid kotkompressioner Zoledronsyra (Aclasta R ) 5mg iv infusion årligen, i regel under 3 års tid, rekommenderas i 2:a hand Zoledronsyra bör ersätta aledronsyra vid esofagit, sväljningssvårigheter eller vid svårigheter att fullfölja peroral behandling Behanding med bisfosfonat förutsätter att kreatininclearance är minst 35ml/min Medicinska kliniken Universitetssjukhuset Lena Jahnson 15

16 Farmakologisk behandling forts Biverkan av zoledronsyra: övergående influensaliknande symtom i anslutning till 1:a infusionen, mindre vanligt förekommande vid efterföljande infusioner Kalcium och D-vitamin ges i normalfallet vid all benspecifik behandling Detta för att kompensera för en negativ kalciumbalans vid åldrandet och motverka sekundär hyperparatyreoidism resulterande i benresorption Denosumab (Prolia R ) inj 60mg sc var 6:e månad. Ersätter bisfosfonat vid njursvikt med kreatininclearance < 35ml/min Medicinska kliniken Universitetssjukhuset Lena Jahnson 16

17 Farmakologisk behandling forts Biverkan av zoledronsyra: övergående influensaliknande symtom i anslutning till 1:a infusionen, mindre vanligt förekommande vid efterföljande infusioner Kalcium och D-vitamin ges i normalfallet vid all benspecifik behandling Detta för att kompensera för en negativ kalciumbalans vid åldrandet och motverka sekundär hyperparatyreoidism resulterande i benresorption Denosumab (Prolia R ) inj 60mg sc var 6:e månad. Ersätter bisfosfonat vid njursvikt med kreatininclearance < 35ml/min och rekommederas i övrigt i 3:e hand när varken aledronsyra eller zoledronsyra är lämplig Medicinska kliniken Universitetssjukhuset Lena Jahnson 17

18 Farmakologisk behandling forts Behandling med denosumab bör fortsätta under längre tid pga att bentäheten efter avslutad behandling klingar av snabbare jämfört med bisfosfonat I dagsläget finns data upp till 10 års behandling med Denosumab Teriparatid (Forsteo R ) inj 20 μg sc dagligen, anabolt preparat, stimulerar osteoblasterna till benbildning främst i trabekulärt ben med tydlig frakturreduktion avseende kotkompressioner. Dyrt specialistpreparat Ges under 18 månader, därefter bör antiresorptiv behandling ges för undvikande av att bentätheten i annat fall avtar snabbt efter avslutad behandling Medicinska kliniken Universitetssjukhuset Lena Jahnson 18

19 Uppföljande DXA och behandlingssvikt Om bentätheten efter två års peroral behandling med bisfosfonat och/eller nytillkommen lågenergifraktur uppstår bör följsamheten kontrolleras, ställningstagande till ev ytterligare utredning och terapibyte t ex Aclasta R Vid förbättrad eller åtminstone inte försämrad bentäthet efter cirka två års p.o. benspecifik behandling rekommenderas förnyad DXA efter ytterligare cirka tre år och ställningstagande till utsättande av behandlingen Två lågenergifrakturer alternativt en nytillkommen kotfraktur under pågående benspecifik behandling tyder på behandlingssvikt till skillnad från en ny radiusfraktur under pågående behandling Medicinska kliniken Universitetssjukhuset Lena Jahnson 19

20 Sällsynta biverkningar vid benspecifik behandling Incidensen för osteonekros i käken (ONJ) beräknas till 1-15% hos patienter med onkologisk behandling och höga doser med bisfosfonat Incidensen för samma åkomma beräknas endast till 0,001-0,01% hos personer som får antiresorptiv behandling pga t ex osteoporosrelaterad fraktur jämfört med <0,001% hos befolkningen i övrigt Risken för att drabbas av ONJ när ordinära doser av benspecifik behandling ges skiljer sig inte påtagligt jämfört med befolkningen i övrigt Medicinska kliniken Universitetssjukhuset Lena Jahnson 20

21 Sällsynta biverkningar vid benspecifik behandling Risken för atypisk subtrokantär femurfraktur är förhöjd och beräknas till cirka 3,2-50 fall/10 5 personår Risken för ONJ och atypisk femurfraktur vid behandling med denusumab liknar den för bisfosfonat Medicinska kliniken Universitetssjukhuset Lena Jahnson 21

22 Atypiska femurfrakturer Subtrokantära och diafysära insufficiensfrakturer har tidigare varit sällsynta. De är fortfarande ovanliga, har ett annat utseende jämfört med det utseende nämnda frakturer brukar ha. Förtjockning av cortikalt ben i femur, tvärgående frakturlinje, pågående läkning vit pil Medicinska kliniken Universitetssjukhuset Lena Jahnson 22

23 Atypiska femurfrakturer forts Atypiska femurfrakturer föregås ofta av en längre tids diffus värk i höfterna, följt av fraktur vid ringa eller inget trauma. Frakturerna kan förekomma bilateralt Misstanke finns om att behandling med bisfosfonat och denusumab hämmar nedbrytningen av ben så kraftigt att det åldras snabbt, blir sprött och därför lättare går av Viktigt att röntga båda höfterna vid klinisk misstanke, även om endast värk unilateralt. Risken för fraktur med behandlingens längd - Anmäl till Läkemedelsverket Medicinska kliniken Universitetssjukhuset Lena Jahnson 23