Vårdriktlinjer vid osteoporos Gäller för Primärvården, kvinno- och medicinklinikerna i Örebro läns landsting

Transkript

1 Vårdriktlinjer vid osteoporos Gäller för Primärvården, kvinno- och medicinklinikerna i DEFINITION 3 INDELNING 4 Primär osteoporos 4 Sekundär osteoporos 4 EPIDEMIOLOGI 5 UTREDNING 6 Allmänt 6 Anamnes 6 Status 6 Laboratorieprover 6 Röntgen 6 Bentäthetsmätning 6 BEHANDLING 8 Allmänna råd 8 Höftskydd 8 Farmakologisk behandling Steroidinducerad osteoporos 8 11 Uppföljning 12 Sammanfattning av farmakologisk behandling 12

2 Om vårdriktlinjer Framtagande av vårdriktlinjer är ett systematiskt sätt att komma överens om och dokumentera önskad standard i val av diagnostik, behandling och vårdnivåer vid olika sjukdomstillstånd. Dessa vårdriktlinjer har tagits fram av en arbetsgrupp, granskats av en allmänmedicinsk referensgrupp samt företrädare för medicin- resp kvinnoklinikerna i och godkänts av verksamhetsföreträdare för Primärvården och resp. sjukhuskliniker. Vårdriktlinjerna ska omfatta vanliga sjukdomstillstånd bygga på god kunskap och erfarenhet ha klinisk relevans i Primärvården vara korta och sammanfattande vara lätta att hantera i primärvårdens vardagsarbete vara väl förankrade i verksamheten utarbetas i nära samverkan med länsdelssjukvården tas fram då ett gemensamt synsätt är hälsoekonomiskt motiverat gagna patienterna. Dokumentfakta Arbetsgrupp för vårdriktlinjer vid osteoporos Johan Löfgren, överläkare, medicinkliniken, USÖ, Örebro Kerstin Nilsson, överläkare, kvinnokliniken, USÖ, Örebro. Per Palmborg, distriktsläkare, Skebäcks vårdcentral, Örebro. Nanika von Hofsten, överläkare, medicinkliniken, Karlskoga lasarett Anna Hedlén, bitr överläkare, medicinkliniken, Lindesbergs lasarett Marie Vallgårda, överläkare, reumatologkliniken USÖ, Örebro Gäller för Gäller för Primärvården, kvinno- och medicinklinikerna i Giltighetstid Skrivna Reviderade hösten Gäller från januari Skall revideras senast Redigering och distribution Allmänmedicinskt forskningscentrum. Kan även läsas och skrivas ut via AFC.s hemsida VÅRDPRAXIS ( e-post: afc.prim@orebroll.se Källor 1 Osteoporos Kunskapsunderlag och rekommendationer för Sverige. Svenska Osteoporossällskapet. 2 Osteoporos prevention, diagnostik och behandling. SBU-rapport nr 165, Behandling av osteoporos för att förebygga frakturer, LMV 2:

3 DEFINITION Osteoporos är en systemisk skelettsjukdom karakteriserad av nedsatt bentäthet och förändrad mikroarkitektur, vilket leder till en reducerad hållfasthet av skelettet och ökad risk för fraktur. WHO:s definition av osteoporos från 1994 utgår från avvikelser i bentäthet mätt som standardavvikelser (SD) från medelvärdet för bentäthet hos unga friska kvinnor ( peak bone mass ), sk T-score. Motsvarande definition för män saknas. T-score > 1 SD Normal T-score -1 SD till -2,5 SD Osteopeni (minskad bentäthet) T-score < -2,5 SD Osteoporos (benskörhet) T-score < 2,5 samt benskörhetsfraktur Manifest osteoporos Låg bentäthet är således en riskfaktor som används som definition av sjukdom och man bör väga in andra riskfaktorer som tillsammans med bentäthetsvärdet får bestämma om det föreligger behandlingsindikation. Osteoporos ger i sig inga symptom utan den kliniska manifestationen av osteoporos är fraktur. Fraktur pga. osteoporos kan drabba de flesta ben i kroppen. Vanliga lokalisationer är ryggkotor, höft, handled, överarm och bäcken. Vid osteoporos har benvävnaden en i princip normal sammansättning till skillnad från vid osteomalaci där det föreligger en demineralisering av benvävnaden. 3

4 INDELNING Osteoporos delas in i primär och sekundär osteoporos. Både kvinnor och män återfinns i dessa grupper. Majoriteten utgörs av kvinnor. För män använder vi i klinisk praxis, samma definition och T-värden som för kvinnor, även om konsensus saknas. Primär osteoporos Denna definition innefattar den postmenopausala osteoporosen samt den åldersrelaterade osteoporosen som drabbar såväl kvinnor som män med ökande ålder. Sekundär osteoporos Ett flertal sjukdomstillstånd har som konsekvens även en negativ effekt på benmassan. Kronisk inflammation i sig utgör en riskfaktor, vid inflammatoriska tarmsjukdomar förstärks den negativa effekten dessutom av eventuell malabsorption och behandling med kortikostereoider. Vid inflammatoriska ledsjukdomar och systemsjukdomar bidrar immobiliseringen till minskad benmassa. Ett flertal endokrina rubbningar, hypogonadism både hos kvinnor och män, thyreotoxicos, Mb Cushing, primär hyperparathyreoidism har som konsekvens en minskad benmassa. Längre amenorré-perioder hos fertila kvinnor, amenorré hos anorektiska eller extremt hårt tränande kvinnor innebär östrogenbortfall och därmed en situation som kan liknas vid postmenopausal osteoporos. Vid KOL ser man ofta en uttalad osteoporos, riskfaktorerna utgörs bland annat av rökning, lågt BMI och tidig menopaus. Ett flertal läkemedel har en negativ effekt på skelettet via olika mekanismer. Som exempel kan nämnas antiepileptika, heparin/ lågmolekylärt heparin, thyroxin, immunosupprimerande mediciner, cytostatika och kortikostereoider. Rökning är en riskfaktor dels via direkt toxisk effekt på benmetabolismen men även via indirekta mekanismer. Alkoholöverkonsumtion utgör en viktig riskfaktor framför allt hos män med sekundär osteoporos. Sekundär osteoporos förekommer hos män i ca 60% och hos kvinnor i ca 30% av patienter med ostoeporos. 4

5 EPIDEMIOLOGI Diagnosen osteoporos är således helt baserad på bentäthetsmätningar, där man inte tar hänsyn till ålder. Med denna definition kommer cirka svenska kvinnor att ha diagnosen osteoporos vid mätning i ryggen, i de högsta åldersgrupperna rör det sig om över 1/3 av den kvinnliga befolkningen. De skandinaviska länderna har den högsta incidensen av höftfrakturer i världen och incidensen har åtminstone fram till 1990-talet varit i starkt ökande, en ökning som bara till viss del kan förklaras av en ändrad ålderssammansättning i befolkningen. Benskörhetsfrakturer i Sverige: Antal Medianålder Höft Kota Överarm Underarm

6 UTREDNING Allmänt Diagnosen osteoporos ställs enligt WHO:s kriterier med bentäthetsmätning. Utredningen går i huvudsak ut på att identifiera personer med ökad frakturrisk och att finna aktuella riskfaktorer för fraktur ( se vidare under bentäthetsmätning). Det är också viktigt att bedöma förekomst av sekundär osteoporos eller osteomalaci Anamnes Aktuellt Hereditet Socialt: Kost, rökning, alkohol, motion m m. Gynekologiskt särskilt med fokus tid för menopaus, långa amenorreperioder Tidigare frakturer Tidigare sjukdomar Aktuell medicin Status Allmän kroppsundersökning beroende på anamnes. Längd och vikt. Förekomst av felställningar i ryggen (kyfos, skolios samt minskat avstånd mellan crista iliaca och arcus costae). Tecken som talar för sekundär osteoporos se ovan Laboratorieprover SR, Hb, s-alb, s-ca, s-fosfat, s-kreat, s-alp, s-tsh, s-testosteron (hos män). I övrigt individuella överväganden. Biokemiska benmarkörer och benbiopsi har ingen plats i rutinomhändertagandet av patienter med osteoporos. Röntgen Röntgen av bröst- och ländrygg bör utföras vid ryggsymptom (innan bentäthetsmätning beställes). Bentäthetsmätning Bentäthetsmätning kan göras antingen för att ställa diagnos eller för att följa hur bentätheten förändras, exempelvis efter påbörjad behandling av osteoporos. Det finns inget vetenskapligt underlag för att rekommendera bentäthetsmätning för vare sig generell massundersökning, riktad screening eller som ett led i hälsoundersökning av symptomfria personer. Däremot är det motiverat att utföra undersökning för att identifiera personer med ökad frakturrisk och för att kunna vidta frakturförebyggande åtgärder. De flesta riskfaktorerna för osteoporos är också riskfaktorer för lågenergifraktur. Mätning av benmassan bör bara utföras om det är aktuellt med behandling och om resultatet påverkar val av behandling. 6

7 Riskfaktorer som kan motivera bentäthetsmätning kan indelas i starka och svaga. Starka riskfaktorer för både män och kvinnor: Tidigare lågenergifraktur (ffa höft, kota, distala radius, proximala humerus, revben och bäcken) efter 50 års ålder. Glucokorticoidbehandling po med planerad behandlingstid > 3 månader. Hos de äldsta med klara indikationer för behandling, tex multipla kotkompressioner, kan man dock avstå från bentäthetsmätning. Svagare riskfaktorer: Om ingen stark riskfaktor finns, kan undersökning motiveras utifrån svagare riskfaktorer. Förekomst av minst en av följande faktorer hos en kvinna >65 år eller minst två faktorer hos en kvinna år kan motivera undersökning (individuell bedömning för kvinnor < 55 år). Särskilda hänsyn till utredningens omfattning kan också vara motiverade vid utredning av de allra äldsta eller de biologiskt mest åldrade. Lågt BMI ( BMI <22 eller vikt <55kg) och eller viktsförlust Hereditet t ex om modern haft höftfraktur Tidig menopaus, före 45 år. Längdminskning > 3 cm före 70 års ålder, >5 cm efter 70 års ålder. Sjukdomar eller läkemedel som kan påverka risken Ökad fallbenägenhet. Många faktorer bidrar till ökad risk för fall och flera av dessa ökar med åldern. Frakturrisken och därmed indikationen för utredning och behandling ökar med ökande antal riskfaktorer och med åldern. Idag kan man inte ange ett entydigt riskscore på grundval av de nämnda riskfaktorerna, men de kan ge en antydan om patientens framtida frakturrisk. Ny bentäthetsmätning rekommenderas för patienter som ställs på benspecifik behandling och att denna inte utförs med kortare intervall än 2 år. USÖ: För bentäthetsmätning remitteras patienten till USÖ för mätning med s.k. DEXA-mätare, som i dag anses vara standardmetod. Remiss skrivs på vanlig konsultremiss och adresseras till Osteoporosenheten, medicinkliniken USÖ. Svar lämnas i form av protokoll från bentäthetsmätning inklusive tolkning. Om ytterligare ställningstagande önskas bör detta anges på remissen. Karlskoga: Till osteoporosmottagningen på kliniken för medicin och geriatrik remitteras patienter via frakturkedjan på Karlskoga lasarett. Även remisser från primärvården är välkomna. Önskvärt är att man dessförinnan tar ställning till ev. bentäthetsmätning och provtagning enligt riktlinjerna. För bentäthetsmätning remitteras patienterna till USÖ. Lindesberg: För mätning hänvisas patienterna till USÖ. Osteoporosmottagningen vid USÖ utgör remissinstans. Lämpliga patienter att remittera kan vara patienter med sekundär osteoporos (förutom steroidinducerad osteoporos), manlig osteoporos, patienter med komplicerad problematik samt där behov av second opinion föreligger 7

8 BEHANDLING Icke farmakologisk behandling kan i många fall vara enda åtgärd men skall alltid dessutom ingå vid behandling med farmaka. Vid sekundär osteoporos är det i första hand bästa möjliga behandling av grundsjukdomen som gäller. Det blir dock ofta aktuellt med specifik osteoporosbehandling och då gäller samma riktlinjer och val av läkemedel som vid primär osteoporos. Allmänna råd Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet har epidemiologiska studier visat sig ha positiv effekt på skelettet och dessutom har man sett positiv effekt på såväl muskelstyrka som falltendens. Kost Ett adekvat kostintag inkluderande tillräckligt med kalcium, vitamin D och ett tillräckligt energiintag. Rökstopp Rökning är associerad med såväl låg vikt som tidig menopaus (kända riskfaktorer för osteoporos) men dessutom förefaller rökning ha en direkt negativ effekt på benvävnaden. Alkoholrestriktion Ett moderat alkoholintag förefaller inte ha någon negativ effekt på förekomsten av osteoporos medan däremot frakturrisken vid alkoholmissbruk ökar avsevärt troligen beroende på såväl osteoporos som ökad fallbenägenhet. Fallförebyggande åtgärder Åtgärder som minskar falltendensen har med stor sannolikhet frakturförebyggande effekter. Exempel på sådana åtgärder är: - Adekvata glasögon och andra synhjälpmedel. - God belysning. - Försiktighet med läkemedel typ sedativa, hypnotika och blodtryckssänkande. - Observans på fällor i hemmet såsom lösa mattor, trösklar etc. Höftskydd Höftskydd har visat sig minska förekomsten av höftfrakturer bland sjukhemspatienter med cirka 50%. Höftskydd finns att köpa på Varsambutiken, Slottsgatan 25 Örebro. Farmakologisk behandling Vid ställningstagande till medikamentell behandling bör en högriskstrategi avseende framtida frakturrisk tillämpas. En total riskvärdering baseras på riskfaktorer (se ovan) och bentäthetsmätning. Flera riskfaktorer stärker indikationen för behandling. Riskfaktorer som leder till bentäthetsmätning och resultatet av bentäthetsmätningen utgör basen för ställningstagande till behandling. I dag är inte absolut riskvärdering möjlig att göra. Tills vidare får man basera sig på följande generella grupper av högriskindivider för fraktur: Diagnosen osteoporos enligt WHO:s definition T-score 2,5 SD 8

9 Tidigare lågenergifraktur samt T-score < -2,0 SD Tidigare kotfraktur samt T-score < -1,0 SD Planerad kortikosteroidbehandling >3 månader samt T-score < -1 SD Calcium och D-vitamin För äldre patienter finns studier som talar för en profylaktisk effekt vad gäller höftfrakturer vid behandling med µg cholecalciferol motsvarande enheter D-vitamin i kombination med 0,5-1,0 g kalcium beroende på eget kalkintag. Nyttan av annan farmakologisk behandling av osteoporos är överhuvudtaget ej tillfredsställande dokumenterad hos de biologiskt äldsta. Denna behandling ges i många fall, framför allt hos dessa riktigt gamla patienter, som enda terapi och vid specifik farmakologisk behandling (bisfosfonater, SERM eller östrogen) nästan alltid som tillägg. I rekommenderade doser har kalcium och D-vitamin inga allvarliga biverkningar. Serum-Ca bör dock kontrolleras före behandling. Hos framför allta äldre med nedsatt njurfunktion och kreatinin >150 kan njurens produktion av calcitriol vara nedsatt och då kräva annan D-vitaminsubstitution. Dessa patienter bör diskuteras med njurspecialist. Vad gäller val av preparat hänvisas till Örebro läns läkemedelskommittés skrift Rekommenderade läkemedel. Bisfosfonater Bisfosfonater är syntetiska pyrofosfatanaloger som inte metaboliseras och som retineras i skelettet under flera år. Bisfosfonaterna verkar antiresorptivt. Tre olika bisfosfonater, alendronat (Fosamax ), risedronat (Optinate ) samt etidronat (Didronate ) är godkända på indikationen osteoporos. Samtliga tre preparat har en väl dokumenterat positiv effekt på bentäthet medan data avseende profylaktisk effekt mot frakturer ff a andra frakturer än kotfrakturer är mer sparsam och skiljer sig mellan preparaten. Etidronat har i ett par små studier en antydd effekt att minska risken för radiologiskt påvisbara kotfrakturer. Det finns inga data vad gäller reduktion av perifera frakturer. Alendronat har visat en frakturförebyggande effekt i flera studier, ff a för kotfrakturer samt perifera frakturer hos patienter med etablerad osteoporos eller mycket låg bentäthet (T-score < -2,5 SD). Studierna har också antytt att det finns en effekt på risken för höftfrakturer men antalet frakturer i studierna är mycket lågt och data därför osäkra. Risedronat som tillhör tredje generationens bisfosfonater har visat en tydlig frakturförebyggande effekt vad gäller kotfrakturer och perifera frakturer hos postmenopausala kvinnor med osteoporos. Effekt är även visad i en studie hos äldre med uttalad låg bentäthet vad gäller höftfrakturer. Nyttan av att kombinera bisfosfonater med östrogener när det gäller att minska frakturrisken är inte tillräckligt dokumenterad. Eventuell kombinationsbehandling bör endast insättas efter speciella överväganden. Bisfosfonater har som grupp en mycket dålig biotillgänglighet och det är avgörande att medlen tas på fastande mage tillsammans med enbart ett glas vatten. Detta är också viktigt för att undvika biverkningar. Flera allvarliga fall av esofaguserosioner finns beskrivna för alendronat. För många, framför allt äldre patienter, kan det innebära svårigheter med compliance. Information till patienten om hur läkemedlet skall tas är därför mycket viktigt. En adekvat tillförsel av cholecalciferol och kalcium (angående doser se ovan och Rekommenderade läkemedel ) bör ges till patienter som behandlas med bisfosfonater, men samtidigt intag måste undvikas. Fortfarande är kännedomen om bisfosfonaternas långtidseffekter på benvävnad inte fullständigt känd varför man bör vara försiktig med behandling till yngre individer. Val av preparat får ske med utgångspunkt från individuella 9

10 överväganden (se Rekommenderade läkemedel). För bisfosfonater finns säkerhet och effekt dokumenterad i sju till tio år i olika kliniska studier. Östrogen Medelpotent östrogenbehandling har fram till nyligen varit förstahandsalternativ vid förebyggande av osteoporos hos postmenopausala kvinnor med hög risk för osteoporos. Den antiresorptiva effekten på skelettet är av ungefär samma storleksordning som för bisfosfonater, och frakturreducerande effekt finns också bekräftad i randomiserade studier. Med anledning av nytillkommen kunskap rörande medelpotent östrogenbehandling som profylaktisk behandling genomförde Läkemedelsverket, tillsammans med övriga europeiska läkemedelsmyndigheter under år 2003, en granskning avseende den sammanvägda nyttan av östrogenbehandling vid osteoporos. Nyttan ansågs inte överväga riskerna och östrogenbehandling utgör inte längre förstahandsval vid osteoporos. Hos kvinnor som fått östrogen förskrivet som osteoporosprofyllax, och där annan indikation för östrogen saknas, bör östrogenbehandlingen avslutas och annan specifik behandling för osteoporos erbjudas, vanligen bisfosfonater, möjligen SERM beroende på situationen i det enskilda fallet. Kvinnor som behandlas med medelpotent östrogen av annan anledning än osteoporos behöver däremot inte ha någon ytterligare specifik behandling för osteoporos så länge östrogenbehandlingen pågår. SERM Selektiva östrogenreceptormodulerare är en grupp substanser som framtagits för att uppnå östrogenets gynnsamma effekt på skelettet, men samtidigt undvika negativa effekter på särskilt bröstoch endometrievävnad. En sådan, raloxifene (Evista ), finns sedan några år registrerad på indikation osteoporos. Studier på bentäthet talar för en något lägre effekt än för östrogen. Det finns ännu enbart en randomiserad kontrollerad studie på fraktur, där effekt visats på kotfraktur vid ökad risk för osteoporos. Raloxifene har ingen effekt på klimakteriella besvär, utan kan t o m försämra dessa varför preparatet inte bör insättas hos kvinnor tidigt efter menopaus. Någon ökad risk för bröst- eller endometriecancer synes ej föreligga. Risken för djup ventrombos förefaller vara av samma storleksordning som vid behandling med östrogen, vilket bör beaktas vid insättande hos äldre kvinnor. Doseringen är 1 tablett dagligen. Parathyreoideahormon (PTH) Teriparatid(Forsteo R ) är en syntetiskt framställd del av parathormon(pth). Läkemedlet ges som dagliga subcutana injektioner. Denna behandling innebär en ny princip för behandling av benmetabola sjukdomar. Preparatet har anabol osteoblaststimulerande och skelettuppbyggande effekt till skillnad mot bisfosfonater som endast bromsar nedbrytningen av ben. I en randomiserad kontrollerad studie hos postmenopausala kvinnor med manifest osteoporos har preparatet visat en god effekt på bentäthet i rygg och höft samt även reduktion av kotfrakturer och perifera frakturer. Det föreligger idag begränsad erfarenhet och dokumentation av preparatet varför introduktionen av läkemedlet måste ske under kontrollerade former. Användningen bör vara mycket individualiserad och skall endast ges vid uttalad osteoporos. Teriparatide är godkänt i Sverige sedan dec 2003 för behandling av manifest osteoporos hos postmenopausala kvinnor. I Sverige har Läkemedelsförmånsnämnden beslutat att endast rabattera preparatet till postmenopausala kvinnor: som drabbats av minst en tidigare benskörhetsfraktur och har en bentäthet <-3 SD i ländrygg eller höft som drabbats av minst en tidigare benskörhetsfraktur och där det dokumenterats biverkningar eller kontraindikationer mot bisfosfonatbehandling som trots pågående bisfosfonatbehandling drabbas av upprepade (minst två) benskörhetsfrakturer sedan behandlingen inleddes. 10

11 Preparatet bör vara förbehållet specialkunniga läkare med stor erfarenhet av osteoporosbehandling. I Europa och Sverige har en observationsstudie(efos) startas där patienter som nyinsätts på Teriparatide registreras de närmaste två åren. Tills vidare sker förskrivningen av Teriparatid enbart via osteoporosmottagningen vid USÖ. Smärtlindring Det är viktigt att osteoporospatienter får en adekvat smärtlindring. Dessa patienter har ofta en besvärlig smärtproblematik och efter t ex kotfrakturer har patienterna ofta svåra smärtor i 2-3 månader. Ibland kan, ff a i det akuta skedet, även morfinanalgetika och annan typ av smärtlindring bli aktuellt och behandlingen kräver i det akuta skedet ofta sjukhusvård. Vad gäller preparatval hänvisas till Rekommenderade läkemedel. Steroidinducerad osteoporos Långvarig kortisonbehandling är en stark riskfaktor för osteoporos och benskörhetsfraktur samt den vanligaste orsaken till sekundär osteoporos. Kortison hämmar benformationen och ökar benresorptionen och leder dessutom till en ökad kalciumutsöndring i urinen, minskad produktion av endogena anabola hormoner samt en viss ökad parathormonsekretion. Det finns inte någon egentlig tröskel vid vilken kortisondos som risken infinner sig men det anses att > 3 månaders behandling med doser > 5-7,5 mg Prednisolon innebär en klart ökad risk för osteoporos. Såväl den dagliga som den kumulativa dosen är av betydelse. Till detta kommer också att kortison ofta används för att behandla olika inflammatoriska tillstånd som i sig påverkar bentätheten negativt. Benmasseförlusterna kommer mycket tidigt under kortisonbehandlingen och är störst de första 3-6 månaderna. Vid kortisonbehandling finns risk för fraktur vid högre bentäthetsvärden än vid annan form av osteoporos. Man bör därför redan vid insättandet av sådan behandling överväga farmakologisk behandling samt ta ställning till bentäthetsmätning. Idag finns det goda data vad gäller behandling med bisfosfonat och bevarande av benmassa hos steroidinducerad osteoporos. Dessa patienter skall också ha sedvanlig grundprofylax med calcium och D-vitamin. Behandling med bisfosfonat bör ges till alla patienter som redan haft en lågenergifraktur. Till patienter utan tidigare fraktur rekommenderas bentäthetsmätning och insättande av bisfosfonat om T- score < -1,0 SD. Om man inte har möjlighet att utföra bentäthetsmätning kan man ändå utifrån övriga riskfaktorer överväga behandling. Behandlingen bör fortgå så länge patienten medicinerar med steroider. För patienter som ej uppfyller kriterierna för behandling eller där man avstår från initial behandling bör ny bentäthetsmätning utföras efter 6 månader om kortisonbehandling fortgår. Osteoporosenheten vid Medicinklin USÖ kommer att prioritera remisserna för bentäthetsmätning på patienter där steroidbehandling planeras. På remisserna bör det tydligt framgå att steroidbehandling planeras. Behandlingskontroll med bentäthetsmätning hos patienter som har systemisk steroidbehandling föreslås vartannat år. Hos patient som nyinställs på steroidbehandling som skall pågå i minst 3 månader och där patienten ej erhåller antiresorptiv behandling föreslås ny bentäthetsmätning om 6 månader. 11

12 Uppföljning Läkemedelsbehandling bör baseras på bentäthetsmätning samt värdering av riskfaktorer. Behandlingseffekter följs upp med bentäthetsmätning. Detta gäller dock inte om patienten enbart behandlas med kalcium och vitamin D. Ny kontakt 3-4 månader efter insättande av behandling. Vid normal benförlust ny bentäthetsmätning efter två år. För kalcium och vitamin D rekommenderas i det närmaste livslång behandling. Östrogenets frakturskyddande effekt är endast dokumenterad under pågående behandling. Sammanfattning av farmakologisk behandling Terapival vid behandling av patienter med hög risk för fraktur Patientkategori Förstahandsval Andrahandsval Kommentar Kvinnor med hög frakturrisk Bisfosfonat Ca + vit D Män med hög frakturrisk Bisfosfonat Ca + vit D (Läkemedelsverket 2:2004) SERM Östrogen Ca + vit D Vid uttalad risk kan PTH övervägas. Till de biologiskt äldsta kan kalcium och vit D vara tillfyllest Till de biologiskt äldsta kan kalcium + vit D vara tillfyllest. Hos män <65 år bör sekundär osteoporos misstänkas. 12