Kloka Listan Expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Transkript

1 Kloka Listan 2013 Expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté

2 Nyheter Kloka Listan 2013 Nytt terapiområde - brist på D-vitamin Upptag av kolekalciferol (D-vitamin) Divisun Upptag av kombinationspreparat D-vitamin + kalcium Förändring i insulinsortimentet av kostnadsskäl Apidra: ny snabb/direktverkande insulinanalog Insuman Basal: nytt medellångverkande humaninsulin Insulatard: utgår

3 Nytt terapiområde i Kloka Listan Brist på D-vitamin (<25 nmol/l) Oklart hur omfattande problemet är i Sverige Riskfaktorer: bristande solexponering, täckande klädsel, mörk hud, hög ålder och malabsorption Behandlas med prohormonet D-vitamin. Det animala vitamin D3 (kolekalciferol) har högre bioaktivitet än det vegetabiliska vitamin D2 (ergokalciferol). Vid D-vitaminbrist behövs höga doser D-vitamin ofta till enheter D-vitamin per dag vid initial behandling. För prevention av D-vitaminbrist i senare skeden kan lägre doser räcka.

4 Brist på D-vitamin Nytt D-vitamin kolekalciferol Divisun tablett Vid samtidigt lågt kalciumintag Nytt kolekalciferol + kalciumkarbonat Calcichew-D3 Forte Citron, tuggtablett Kalcipos-D forte tuggtablett + tablett

5 Associationer lågt D-vitamin - sjukdomar Skelettsjukdomar Hjärt- kärlsjukdomar Cancersjukdomar (koloncancer med flera) Autoimmuna sjukdomar Typ 1-diabetes MS Psykiatriska sjukdomar Ökad schizofrenirisk hos individer som utsatts för D-vitaminbrist som foster? Autism? Kortare livslängd

6 Vitamin D både ett hormon och ett vitamin! 1. I huden omvandlas en prekursor (7-dehydrokolesterol) till provitamin D av solens UV-strålar 2. Pro-vitamin D omvandlas till vitamin D inom 48 timmar 3. I levern sker en 25-hydroxylering till 25 (OH)D 3 4. I njuren sker en 1-hydroxylering till 1,25(OH) 2 D 3 (stimuleras av PTH och hypofosfatemi) Referens bild: SBU 2003 Osteoporos - prevention, diagnostik och behandling,

7 D-vitaminbrist - epidemiologi Rakit är ett stort globalt problem Problem i vissa invandrargrupper Problem i vissa sjukdomsgrupper Vanligt i hela befolkningen??

8 D-vitaminbrist - diagnostik Bestämning av 25-hydroxy-vitamin D i serum, S-25(OH)D, anses bäst spegla kroppens D-vitamin status. D-vitaminstatus (enligt danska Sundhetsstyrelsen 2010): S-25(OH)D nmol/liter Brist <25 Insufficiens Sufficiens* >50 Optimal >75 Olika laboratorier har olika referensområden * Värden över 50 nmol/l förbättrar inte hälsan

9 D-vitaminbrist - symtom Svår D-vitaminbrist (<25 nmol/liter) kan orsaka osteomalacisymtom svaghet och ibland värk i proximal muskulatur (myopati) smärtor som ofta är symmetriska och diffust lokaliserade från ländrygg, bäcken och lårben. Uttalad smärta och myopati med gångrubbning (ankgång) kan förekomma en ökning av frakturrisken Mindre uttalad D-vitaminbrist ger inga säkra symtom

10 Indikationer för mätning av S-25-hydroxi-vitamin D = S-25(OH)D Stark indikation för att mäta S-25(OH)D vid symtom förenliga med D-vitaminbrist Gäller särskilt vid: bristande solexposition (täckande klädsel, hög ålder, innesittande personer) nedsatt förmåga att bilda D-vitamin i huden (hög ålder, pigmenterad hud) behandling med: antiepileptika, kortison, antifungorala medel, HIV- läkemedel malabsorptionssjukdom (celiaki, MbCrohn, gastric bypass opererade) kronisk njursvikt kronisk leversvikt fetma gravida kvinnor (i kombination med andra riskfaktorer enligt ovan) utredning av hypokalcemi i kombination med högt PTH monitorering av D-vitaminbehandling

11 Undvik att mäta S-25(OH)D SIC! Undvik att mäta S-25(OH)D vid: Diffusa trötthetssymtom Smärtsymtom utan andra riskfaktorer Ref:

12 Behandling - Rekommendation enligt danska Sundhetsstyrelsen (2010): D-vitaminbrist: Behandlingsbehovet bör utvärderas individuellt med hänsyn till D-vitaminnivåer, årstid, ålder och hälsotillstånd Behandling med vitamin D (kolekalciferol) Brist: daglig tillförsel av E (= µg) i 3-6 mån sedan underhållsdos E (= µg) Insufficiens: daglig tillförsel av E (=20 40 µg) i 3 mån Kalcium: Beräkna om intaget av kalcium är tillräckligt (ca mg/dag). Annars ges kalciumtillskott, kalciumtablett eller kombinationstablett kalcium + D-vitamin. Önskvärt behandlingsmål är omdiskuterat. Bevis för nyttan med behandlingsmål >50 nmol/l saknas.

13 Kloka Listan - brist på D-vitamin D-vitamin Nytt kolekalciferol Divisun tablett Vid samtidigt lågt kalciumintag Nytt kolekalciferol + kalciumkarbonat Calcichew-D3 Forte Citron, tuggtablett Kalcipos-D forte tuggtablett + tablett

14 D-vitaminbrist uppföljning behandling Behandling fortsätter så länge riskfaktorn för D-vitamin brist kvarstår Kontroll av lab-värden (S-kalcium, S-kreatinin, S-fosfat, S-albumin, S-ALP) 1-3 månad efter behandlingsstart Kontroll av S-25(OH)D c:a 3 månader efter insättning av behandling och därefter en gång per år t ex i februariapril månad tills man ser att D-vitaminnivån är stabil Eventuell bentäthetsmätning upprepas normalt tidigast efter c:a 2 års behandling hos patienter med osteomalaci och låg bentäthet vid tidigare bentäthetsmätning

15 Behandling med D-vitamin och kalcium Komplikationer Ökad risk för nefrokalcinos och njursten Rekommendation Ökad försiktighet vid behandling av äldre personer med nedsatt njurfunktion pga sänkt njurclearance och ibland bakomliggande primär hyperparatyreoidism.

16 De flesta multivitamintabletter innehåller 200 IE (5 µg) D-vitamin. Det är olämpligt att öka dosen - kan leda till Dagligt D-vitaminintag - förslag till nya nordiska näringsrekommendationer Förslag rekommenderat intag av D-vitamin per dag (kost + eventuellt tillskott) 2-75 år 400 enheter 10 µg > 75 år 800 enheter 20 µg Gravida/ ammande 400 enheter 10 µg

17 Läs vidare IOM (Institute of Medicine) Dietary reference intakes for Calcium and vitamin D. Washington DC: The National Academies Press. Läkartidningen: nr Melhus H, Michaelsson K. Vitamin D och hälsa: Evidensbristen är det stora problemet.

18 Nyheter 2013 rekommenderade insuliner vid typ 2 diabetes och typ 1 diabetes MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN insulin humant Humulin NPH Nytt Utgår insulin humant Insuman Basal insulin humant Insulatard SNABBVERKANDE INSULINANALOG insulin aspart NovoRapid Nytt insulin glulisin Apidra insulin lispro Humalog

19 Insulinrekommendationer besparingspotential Snabbverkande insulinanaloger Humalog eller Apidra i st för Novorapid Ca 8 miljoner kronor Medellångverkande humaninsulin Insuman Basal i st för Insulatard Humulin NPH i st för Insulatard Total besparingspotential Ca 5,8 miljoner kronor Ca 4,8 miljoner kronor Ca12,8 13,8 miljoner kronor

20 Diabetes mellitus Sträva efter nära normalt blodsocker redan vid diagnos av diabetes mellitus. Beakta risken med hypoglykemi hos patienter med långvarig diabetes, känd hjärt-kärlsjukdom och hos äldre. Mål HbA1c Målet anpassas individuellt - beakta risk för hypoglykemi Målvärde för glukoskontroll vid diabetes är vanligen HbA1c 52 mmol/mol (6,0 %) Vid diagnos av typ 2-diabetes och åren närmast därefter kan målet eventuellt sättas lägre, 42 mmol/mol (5,0 %) Hos äldre och svårt sjuka, där förebyggande av diabeteskomplikationer inte är huvudmålet för behandlingen, är högre värden önskvärda

21 Diabetes mellitus typ 2 I första hand Metformin Vid kontraindikation (t ex hög ålder, nedsatt njurfunktion, annan organsvikt) rekommenderas i första hand insulinbehandling. I andra hand Vid otillräcklig effekt av metformin adderas SU-preparat alternativt insulin

22 Diabetes mellitus typ 2 Perorala antidiabetika I första hand metformin Metformin I andra hand glimepirid Glimepirid, Amaryl glipizid Mindiab Endast för iterering, ej nyinsättning, begränsad subvention glibenklamid Glibenklamid, Daonil

23 Diabetes mellitus typ 2 Insulinbehandling Vid typ 2 diabetes behövs ofta insulinbehandling för att få acceptabel glukoskontroll. Insulindosen ska justeras så att behandlingsmålet nås

24 Diabetes mellitus typ 2 Insulin och insulinanaloger Nytt Medellångverkande insulin humant Humulin NPH insulin humant Insuman Basal Mixinsuliner insulin lispro Humalog Mix insulin aspart NovoMix Nytt Snabbverkande insulin aspart NovoRapid insulin glulisin Apidra insulin lispro Humalog

25 Kostnad per DDD (40 E) för olika preparatalternativ av medellångverkande humaninsulin (grönt) och långverkande insulinanaloger (rött), januari 2013 Insuman Basal 5x3 ml* 6,5 Humulin NPH 5x3 ml* 6,5 Insuman Basal 5x3 ml SoloStar** 6,9 Humulin NPH 5x3 ml KwikPen** 7,2 Insulatard 5x3 ml Penfill* 7,4 Insulatard 5x3 ml Flexpen** 8,6 Levemir 5x3 ml Penfill* 15,5 Lantus 5x3 ml Clicstar* 15,5 Levemir 5x3 ml Flexpen** 15,9 Lantus 5x3 ml Solostar** *Ampuller till flergångspenna ** Förfylld engångspenna Kronor per DDD (40 IE) 15,9

26 Diabetes mellitus typ 1 Specialiserad vård Specialiserad vård Nytt Nytt SNABBVERKANDE insulin aspart NovoRapid insulin glulisin Apidra insulin lispro Humalog MEDELLÅNGVERKANDE insulin humant Humulin NPH insulin humant Insuman Basal LÅNGVERKANDE INSULINANALOG insulin glargin Lantus

27 Diabetes mellitus typ 1 långverkande insulinanaloger Långverkande insulinanaloger i Kloka Listan 2013 för specialiserad vård Typ 1 diabetes insulin glargin Lantus för specialiserad vård Biverkningsrisker I väntan på ytterligare långtidsdata för säkerhet, rekommenderas en återhållsam förskrivning av långverkande insulinanaloger.

28 Kronor per DDD * Kostnad per DDD för vissa diabetesmedel, Stockholms län 2012 På Kloka Listan 2013 Ja Nej * * Lantus rekommenderas enbart för specialiserad vård

29 Osteoporos Ändrat synsätt vad gäller behandlingsindikationer Tidigare rekommendationer Behandla alla med osteoporosdiagnos (T-score < -2,5). Nuvarande rekommendationer Behandla med utgångspunkt från NNT och patientens individuella risk. Hög prioritet för att identifiera, utreda och läkemedelsbehandla patienter med hög frakturrisk, låg prioritet för de med låg risk.

30 Osteoporos Klokt råd 2013 Bisfosfonat är ofta indicerat efter osteoporosfraktur. Ompröva terapin efter 3 5 år då risken för atypiska frakturer ökar med behandlingstiden.

31 FRAX fördelar och nackdelar Fördelar Lättillgängligt Snabb information om frakturrisk Låg kostnad Väl validerat Nackdelar Olika frakturer olika riskökning Fallrisk inte inräknad Endast personer >40 år Viktiga läkemedel saknas Tar inte hänsyn till mängden kortison Bentäthet i ländrygg saknas

32 Kloka Listan - osteoporos Bisfosfonater I kombination med kalcium och D-vitamin till patienter med hög risk för frakturer. Behandlingen bör omprövas efter 3-5 år. I första hand alendronat Alendronat Veckotablett, Alenat Veckotablett, Fosamax Veckotablett Peroral bisfosfonat och kalcium intas vid skilda tidpunkter. I andra hand zoledronsyra Aclasta För patienter med gastrointestinal intolerans och/eller svårighet att följa behandlingsregim med alendronat. Endast för patienter med GFR över 35 ml/min.

33 Osteoporos Aclasta Behandling med Aclasta (zoledronsyra) på vårdcentral Njurfunktion (GFR > 35 ml/min) Hydrerad patient! Elektrolytstatus D-vitaminstatus Ordinera tillskott av kalcium+d-vitamin Efterfråga om invasiva tandingrepp är planerade Efterfråga värk i proximala lår/höft-regionen

34 Alendronat bakgrundsdata Översikt: med 11 randomiserade studier med postmenopausala kvinnor Riskminskning höftfrakturer 39 % Riskminskning kotfrakturer 45 % Riskminskning icke-kotfrakturer 16 % Biverkningar 5 % Mycket låg kostnad Låg compliance

35 Zoledronsyra bakgrundsdata Två stora randomiserade studier med > postmenopausala kvinnor Riskminskning höftfrakturer 30 respektive 41 % Riskminskning kotfrakturer 46 % Riskminskning icke-kotfrakturer 25 respektive 27 % Biverkningar vanliga Klart dyrare än alendronat Infusionsbehandling God compliance

36 Osteoporos behandlingstid bisfosfonater Optimal behandlingstid för bisfosfonatbehandling har länge diskuterats Data saknas för att bisfosfonatbehandling har frakturskyddande effekt efter > 5 års behandling Flera fallbeskrivningar har kopplat förekomst av atypiska subtrokantära och diafysära insufficiensfrakturer i femur till långtidsanvändning (>3-5 år) av bisfosfonater. Överväg behandlingsuppehåll med bisfosfonat efter cirka 3-5 års behandling Inget talar för att man bör undvika att sätta in bisfosfonat pga den låga risken för insufficiensfraktur Det föreligger en underbehandling med bisfosfonat av patienter med hög frakturrisk

37 Kloka Listan - osteoporos Bisfosfonater Behandlingen bör omprövas efter 3-5 år Väg in: Total riskbedömning för fraktur t ex Peroral kortisonbehandling Tidigare osteoporosrelaterad fraktur fr.a. kotkompression Hög ålder Låg vikt/undernutrition Mycket låg bentäthet för åldern Risk för biverkningar Om fortsatt mycket hög frakturrisk kan behandlingen fortsätta upp till 7, max 10 år. Frakturdata saknas dock.

38 Kloka Listan - osteoporos Kalcium och D-vitamin Ge supplement endast till patienter med bristande kalciumintag och/eller risk för D-vitaminbrist som kortisonbehandlas som behandlas med osteoporosläkemedel För män och kvinnor över 80 år med hög frakturrisk och som efter individuell bedömning inte anses lämpliga för behandling med bisfosfonat kan kalcium och D-vitamin vara tillräckligt Behandlingen är inte biverkningsfri. Begränsa användningen till målgrupperna. Primär prevention med vitamin D och kalcium i kombination har inte visats minska risken för fraktur hos personer under cirka 80 år

39 Kloka Listan - osteoporos Kalcium + D-vitamin I första hand kalciumkarbonat 500 mg Calcichew-D3, Ideos tuggtablett + D-vitamin 10 µg Kalcipos-D tablett I andra hand när D-vitaminbristen är mer uttalad än kalciumbristen kalciumkarbonat 500 mg Calcichew-D3 Forte Citron tuggtablett + D-vitamin 10 µg Kalcipos-D forte tuggtablett, tablett