D-vitaminbehandling Tro och vetande

Transkript

1 D-vitaminbehandling Tro och vetande Mats Palmér Kliniken för endokrinologi, metabolism, diabetes, Karolinska Universitetssjukhuset KS-Huddinge Bostadsort Ekerö Expressen 13 januari 2013 D-vitamin massmedia 1

2 D-vitaminaktuellt januari -15 Svenska Dagbladet Brist på D-vitamin måste tas på allvar Låga D-vitaminnivåer utgör en förbisedd och allvarlig riskfaktor för en lång rad kroniska sjukdomar. Trots upprepade påstötningar om vikten av uppdaterade riktlinjer i området agerar inte ansvariga myndigheter, skriver forskarna Susanne Bejerot och Mats Humble. Rakit hos barn, osteomalaci hos vuxna 2

3 D-vitaminbrist hos barn och gravida Reellt problem i vissa invandrargrupper hos gravida och barn inklusive nyfödda Rakit hos barn och kramper hos nyfödda en realitet i vissa invandrargrupper D-vitaminbrist - Epidemiologi Rakit är ett stort globalt problem Problem i invandrargrupper Vanligt i hela svenska befolkningen?? 3

4 D-vitamin Religiöst intresse i USA Massor med observationsstudier som visar samband låga nivåer av 25 OH vit D och morbiditet i ett stort antal sjukdomar Intressanta effekter i in vitro studier Brist på randomiserade behandlingsstudier, men allt fler negativa studier publiceras Stor prospektiv studie där man ger män och kvinnor 2000 IE vitamin D/dag. Studera prevention av vaskulära sjukdomar och cancer Associationer lågt D-vitamin - sjukdomar Skelettsjukdomar Hjärt- kärlsjukdomar Cancersjukdomar (koloncancer med flera) Infektioner Autoimmuna sjukdomar Typ 1-diabetes MS Psykiatriska sjukdomar Ökad schizofrenirisk hos individer som utsatts för D- vitaminbrist som foster? Autism? Kortare livslängd 4

5 Vitamin D både ett hormon och ett vitamin! 1. I huden omvandlas en prekursor (7- dehydrokolesterol) till pro-vitamin D av solens UV-strålar 2. Pro-vitamin D omvandlas till vitamin D inom 48 timmar 3. I levern sker en 25-hydroxylering till 25 (OH)D3 4. I njuren sker en 1-hydroxylering till 1,25(OH)2D3 (stimuleras av PTH och hypofosfatemi) Referens bild: SBU 2003 Osteoporos - prevention, diagnostik och behandling, 25(OH)D - PTH Förhöjda PTH-nivåer ökar risken för osteoporos Vit D PPPPP= 25(OH)D-nivån där PTH ökar PTH 25(OH)D 5

6 Plasma PTH (pmol/l) Plasma PTH (pmol/l) 25-Hydroxi-vitamin D Referensgränser KS Referensområde nmol/l Kommentar < 25 nmol/l = D-vitaminbrist nmol/l = D-vitamininsufficiens nmol/l = Optimal nivå > 250 nmol/l = Potentiellt toxisk nivå Tröskelvärde? Uppsala Longitudinal Study of Adult Men A Age 70 years Plasma vitamin D (nmol/l) B Age 82 years Plasma vitamin D (nmol/l) Melhus et al. JCEM

7 Mean serum 25(OH)D (nmol/l) Cumulative proportion (%) Andel med vitamin D insufficiens med 50 nmol/l som cut-off HPLC-MS 8 % RIA 22 % CLIA 41 % HPLC-MS CLIA RIA Serum 25-hydroxy-Vitamin D (nmol/l) Summer and winter values HPLC-APCI -MS Summer RIA CLIA Winter 7

8 nmol/l Sammanfattning 1. Vi mäter en prekursor 2. ofta med en skakig metod 3. och baserar kliniska beslut på gränser som inte är evidensbaserade. D-vitamin Vad skall man mäta? Svar: 25 OH vitamin D 25 OH Vitamin D referensområde? >75 nmol/liter? Flertalet når ej detta värde under vinterhalvåret!) >50 nmol/liter!! Insufficiens ( gråzon ) nmol/liter Brist: <25 nmol/liter

9 Evidens skeletteffekter Lips et al, J. Clin. Endocrinol. Metab

10 Hazard ratio Hazard ratio of fracture HR 1.7 (95% CI ) Population attributable risk 3% Serum 25-OH vitamin D (nmol/l) 5% Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women. Chapuy et al N Engl J Med 1992; 327(23) Visade 43 % minskning av höftfrakturer med hjälp av Kalcium och D-vitamin hos institutionaliserade äldre 10

11 Oral vitamin D3 and calcium for secondary prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation of Calcium Or vitamin D, RECORD): a randomised placebo-controlled trial. Grant AM et al. Lancet 2005;365 (9471: Bolland MJ et al The effect of vitamin D supplementation on skeletal, vascular, or cancer outcomes: a trial sequential meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2014 Apr;2(4):

12 Bolland et al. Risker med behandling med kalcium och D-vitamin. BMJ 2011 WHI: Riskökning för kardiovaskulära händelser för de som inte använde kalcium före studien var 1,13-1,22 (p=0,04-0,05) Metaanalys: Riskökning för hjärtinfarkt 1,21 (95 % konfidensintervall 1,01-1,44) för stroke 1,16 (95 % konfidensintervall 1,02-1,32) Ökad risk för njursten Evidens effekter på mortalitet 12

13 Hazard ratio 3.0 Total mortalitet Cochrane Database Syst Rev Jan Vitamin D supplementation Serum for prevention 25-OH vitamin of mortality D (nmol/l) in adults. Because of Plasma risks of attrition 25-OH bias, vitamin of outcome D (nmol/l) reporting bias and other biases, we cannot yet recommend or refute the use of vitamin D for preventing all-cause mortality or Plasma cancer 25-OH vitamin D (percentile) mortality. Vitamin D decreased mortality in all 56 trials analysed together (5,920/47,472 (12.5%) vs 6,077/47,814 (12.7%); RR 0.97 (95% confidence interval (CI) 0.94 to 0.99); P = More than 8% of participants dropped out. 'Worst-best case' and 'best-worst case' scenario analyses demonstrated that vitamin D could be associated with a dramatic increase or decrease in mortality. Cochrane Database Syst Rev. Jan 2014 Vitamin D supplementation for prevention of mortality in adults. Vitamin D decreased mortality in all 56 trials analysed together (5,920/47,472 (12.5%) vs 6,077/47,814 (12.7%); RR 0.97 (95% confidence interval (CI) 0.94 to 0.99); P = More than 8% of participants dropped out. 'Worst-best case' and 'best-worst case' scenario analyses demonstrated that vitamin D could be associated with a dramatic increase or decrease in mortality. we cannot yet recommend or refute the use of vitamin D for preventing all-cause mortality or cancer mortality. 13

14 Vitamin D and multiple health outcomes: umbrella review of systematic reviews and meta-analyses of observational studies and randomised trials BMJ 2014 CONCLUSIONS: Despite a few hundred systematic reviews and meta-analyses, highly convincing evidence of a clear role of vitamin D does not exist for any outcome, but associations with a selection of outcomes are probable BMJ. Editorial 2014 The vitamin D literature comprises a minefield of observational data and mixed quality evidence from predominately small trials. Appropriate interpretation of the data is further muddied by seemingly endless media reports suggesting vitamin D as a panacea for chronic disease. 14

15 Melhus H Svenska rekommendationer om D-vitamin ger stöd vid behandling Läkartidningen. 2014;111:CX94 Sammanfattat Låga nivåer av D-vitamin är vanligt i vissa invandrarpopulationer. Nya fynd hos afroamerikaner talar för att låga nivåer av totalt 25(OH)D inte alltid indikerar D- vitaminbrist och att mätning av det vitamin D- bindande proteinet eller fritt 25(OH)D sannolikt kommer att bli nödvändig för att förbättra diagnostiken. Bolland MJ et al The effect of vitamin D supplementation on skeletal, vascular, or cancer outcomes: a trial sequential meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2014 Apr;2(4): Our findings suggest that vitamin D supplementation with or without calcium does not reduce skeletal or non-skeletal outcomes in unselected communitydwelling individuals by more than 15%. Future trials with similar designs are unlikely to alter these conclusions. 15

16 Mitt budskap Kloka listan forum 2013 Finns grupper med klar D-vitaminbrist som ska behandlas Tveksamt vilka som behöver D-vitamin och det finns anledning att vara återhållsam med en massmedicinering med D-vitamin Bevisbördan ligger på de som förordar massmedicineringen Försiktighet tills vi har randomiserade studier Största ökningar per antal DDD i SLL Period: Jämförelse period:

17 Totalkostnad kolekalciferol (Absoluta tal) ATC:A1 1CC05 Vilka förskriver kolekalciferol? Andel receptposter 60,0% 50,0% Peri 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 17

18 Rinkeby-Kista Spånga-Tensta Skärholmen Södertälje Botkyrka Sundbyberg Lidingö Tyresö Nacka Hässelby-Vällingby Farsta Östermalm Haninge Skarpnäck Södermalm Huddinge Vallentuna Solna Danderyd Österåker Värmdö Nynäshamn Älvsjö Enskede-Årsta-Vantör Norrtälje Bromma Upplands Väsby Norrmalm Kungsholmen Hägersten-Liljeholmen Sollentuna Järfälla Salem Upplands Bro Vaxholm Sigtuna Täby Nykvarn Ekerö Antal DDD per tusen invånare Förskrivning av kolekalciferol uppdelat på kommun alt stadsdel Nationella Riktlinjer - Osteoporosbehandling Kalcium och D-vitamin Ge tillskott endast till patienter med bristande kalciumintag och/eller risk för D- vitaminbrist som kortisonbehandlas som behandlas med osteoporosläkemedel För män och kvinnor över 80 år med hög frakturrisk och som efter individuell bedömning inte anses lämpliga för behandling med bisfosfonat kan kalcium och D-vitamin vara tillräckligt 18

19 Lorentzon et al D-vitaminbehandling och skeletthälsa svenska riktlinjer behövs Läkartidningen. 2014;111:CW6C Sammanfattat Socialstyrelsen påtalar i nationella riktlinjer att det finns en överbehandling med kalcium och D-vitamin som monoterapi hos postmenopausala kvinnor. Behandling bör ske endast vid konstaterad brist och/eller vid samtidig frakturförebyggande behandling, t ex med bisfosfonater. Serumvärde av 25(OH)D, kalcium och parathormon mäts för diagnos. 25(OH)D-nivå <25 nmol/l definieras som brist och är en behandlingsindikation. 25(OH)D-nivå nmol/l benämns insufficiens. Behandlingsindikation finns vid muskuloskeletala symtom och vid lågt serumkalcium samtidigt med förhöjda nivåer av parathormon och/eller alkaliskt fosfatas. D-vitaminnivåer hos IVA-paienter Samband med prognos Vitamin D deficiency as a risk factor for infection, sepsis and mortality in the critically ill: systematic review and meta-analysis. This meta-analysis suggests that vitamin D deficiency increases susceptibility for severe infections and mortality of the critically ill. de Haan K et al. Crit Care Dec 5;18(6):

20 D-vitamin till IVA-patienter Among critically ill patients with vitamin D deficiency, administration of high-dose vitamin D3 compared with placebo did not reduce hospital length of stay, hospital mortality, or 6- month mortality. Lower hospital mortality was observed in the severe vitamin D deficiency subgroup, but this finding should be considered hypothesis generating and requires further study. Amrein K et al. JAMA 2014 Oct 15;312(15):

21 55-årig man Stockholm 2015 Tilltagande besvär med matleda och illamående Söker till slut på VC och vidare till akutmottagning på sjukhus Lab: S-kalcium 4,2 mmol/l, S-fosfat 1,9 mmol/l, S-kreatinin 190 umol/l, S-PTH 0,8, S-ALP 0,8 S-25OHvitamin D 2073 nmol/l 55-årig man Stockholm 2015 Behandling Vätska Kortison 21

22 Vårdprogram D-vitamin Författare: Sigridur Björnsdottir, Endokrin KS-Solna Mats Palmér Endokrin, KS-Huddinge Maria Sääf Endokrin, KS-Solna Jonas Tovi Carema, VC Farsta D-vitaminbrist - symtom Svår D-vitaminbrist (<25 nmol/l) kan orsaka svaghet och värk i proximal muskulatur (myopati) skelett- och muskelrelaterade smärtor som ofta är symmetriska och diffust lokaliserade från ländrygg, bäcken och lårben. Det kan förekomma uttalad smärta och myopati med gångrubbning (ankgång) osteomalaci en viss ökning av frakturrisken Mindre uttalad D-vitaminbrist ger inga säkra symtom 22

23 Indikationer för mätning av S-25-hydroxi-vitamin D = S-25(OH)D Stark indikation för att mäta S-25(OH)D vid symtom förenliga med D-vitaminbrist Det gäller särskilt vid bristande solexposition (täckande klädsel, hög ålder, innesittande personer) nedsatt förmåga att bilda D-vitamin i huden (hög ålder, pigmenterad hud) behandling med: antiepileptika, kortison, antifungorala medel, HIV-läkemedel malabsorptionssjukdom (celiaki, Mb Crohn, gastric bypass opererade. kronisk njursvikt kronisk leversvikt fetma gravida kvinnor (i kombination med andra riskfaktorer enligt ovan) utredning av hypokalcemi i kombination med högt PTH monitorera D-vitaminbehandling Undvik att mäta 25 OH vit D vid Diffusa trötthetssymtom Smärtsymtom utan andra riskfaktorer 23

24 Behandling Behandlingsbehovet bör utvärderas individuellt med hänsyn till D- vitaminnivåer, årstid, ålder och hälsotillstånd. Rekommendation enligt danska Sundhetsstyrelsen (2010): Brist: Daglig tillförsel av IE (= ug) vitamin D i 3-6 mån sedan underhållsdos IE (= ug) vitamin D Insufficiens: daglig tillförsel av IE (=24-40 ug) vitamin D i 3 mån Kalcium: Beräkna om intaget av kalcium är tillräckligt (ca 1000 mg/dag). Annars ges kalciumtillskott, kalcium tablett eller kombinationstablett kalcium + D-vitamin. Önskvärt behandlingsmål är omdiskuterat. Bevis för nyttan med behandlingsmål >50 nmol/l saknas. D-vitaminintag Föreslagna nordiska rekommendationer 2013 Intag av D-vitamin per dag (kost + eventuellt tillskott) 2-75 år 400 enheter 10 µg > 75 år 800 enheter 20 µg Gravida/ ammande 400 enheter 10 µg De flesta multivitamintabletter innehåller 200 IE (5 µg) D-vitamin. Det är olämpligt att öka dosen - kan leda till för högt intag av A-vitamin. 24

25 Behandling med kalcium och D-vitamin Komplikationer Ökad risk för nefrokalcinos och njursten Rekommendation Ökad försiktighet vid behandling av äldre personer med nedsatt njurfunktion pga sänkt njurclearance och ibland bakomliggande primär hyperparatyreoidism. D-vitaminpreparat Receptfria kosttillskott Droppar D-vitamin Olja ACO/ACO D-vitamin vatten 1 droppe = 80 IE (2 μg), 1 ml =2640 IE (66 μg), 25 ml flaska Tablett Multi-tabs D3 (Ferrosan) 1 tabl = 1000 IE (25 μg), 180 st Tablett Tillval vitamin D (Recip) 1 tabl = 400 IE (10 μg), 100 st Receptbelagda läkemedel Tablett Divisun (Meda) 1 tabl = 800 IE (20 μg), 100 st Tablett/Tuggtablett Kalcipos D3 forte 800 IE (20 μg) mg kalcium 90 st Tuggtablett Calcichew D3 forte Citron (Nycomed) 800 IE (20 μg) mg kalcium 90 st 25

26 D-vitamin + analoger Vitamin D3 kolekalciferol Vitamin D2 ergokalciferol 1-alfa-kalcidol Etalpha kalcitriol Rocaltrol D-vitaminbrist uppföljning behandling Behandling fortsätter så länge riskfaktorn för D-vitamin brist kvarstår Kontroll av lab-värden (S-kalcium, S-kreatinin, S-fosfat, S-albumin, S-ALP) 1-3 månad efter behandlingsstart Kontroll av S-25(OH)D c:a 3 månader efter insättning av behandling och därefter en gång per år t ex i februariapril månad tills man ser att D-vitaminnivån är stabil Eventuell bentäthetsmätning upprepas normalt tidigast efter c:a 2 års behandling hos patienter med osteomalaci och låg bentäthet vid tidigare bentäthetsmätning 26

27 Rinkeby-Kista Spånga-Tensta Skärholmen Södertälje Botkyrka Sundbyberg Lidingö Tyresö Nacka Hässelby-Vällingby Farsta Östermalm Haninge Skarpnäck Södermalm Huddinge Vallentuna Solna Danderyd Österåker Värmdö Nynäshamn Älvsjö Enskede-Årsta-Vantör Norrtälje Bromma Upplands Väsby Norrmalm Kungsholmen Hägersten-Liljeholmen Sollentuna Järfälla Salem Upplands Bro Vaxholm Sigtuna Täby Nykvarn Ekerö Antal DDD per tusen invånare D-vitaminbehandling - risker Få risker Njurpåverkan (hyperkalcuri ger njurpåverkan) Förskrivning av kolekalciferol uppdelat på kommun alt stadsdel

28 Differences in overlapping meta-analyses of vitamin D supplements and falls J Clin Endocrinol Metab 2014 Endocrine society meta-analysis OR 0.86 (95% CI ) Bolland meta-analysis RR 0.96 (95% CI ) Methodological differences in utilizing data from the same trials directly led to substantially different conclusions between meta-analyses about the efficacy of vitamin D supplements on falls. More detailed reporting of meta-analyses is necessary to allow readers to understand the discordant results from overlapping meta-analyses. 28