Kalciumrubbningar. Birgitta Wagrell

Transkript

1 Kalciumrubbningar Birgitta Wagrell

2 Kalciumhomeostas Reglerande hormon: Parathormon 1,25-dihydroxyvit.D Calcitonin

3 Parathormon Polypeptid, 84 aminosyror. Bildas i parathyroidea och utsöndras vid minskande konc av kalcium i extracellulärvätskan. Ökar frisättning av Ca från skelett, ökar reabsorption av Ca i njutubuli. Minskar reabsorption av fosfat i njurtubuli.. Stimulerar konverteringen av inaktivt till aktivt D-vitamin i njuren

4 Vitamin D Tillförs kroppen via föda eller stimulerad bildning av precursorer i huden. Aktiveras via hydroxylering i lever och njure. Stimulerar upptaget av Ca och P från tarmen. Underlättar effekten av PTH på renala tubuli ökad reabsorption av Ca.

5 Calcitonin Polypeptid Bildas i parafollikulära celler i thyroidea. Sekretion och syntes påverkas av den extracellulära Ca-konc. Inhiberar skelettets osteoklaster.

6 Hyperkalcemi Symtom Renala: Polyuri, dehydrering,njurinsuff, njursten Neuromuskulära: Trötthet, förvirring, nedsatt minne, depressivitet, psykos, muskelsvaghet, kramper Gastrointestinala: Illamående, obstipation, dyspepsi, akut pankreatit Kardiovaskulära: Arytmier, asystoli, AV-block, kort QT-tid Skelett: Smärtor pga destruktiva processer

7 Diagnostik hyperkalcemi P-Ca, P-Alb Joniserat Ca : 45% av Ca finns fritt i blodet och är fysiologiskt aktivt. Högst sensitivitet och specificitet P PTH P Fosfat Kreatinin Thyr status Lungrtg Prover för utredning av grundorsak

8 Orsak till hyperkalcemi Vanligt ses hos 1-4% av pat i öppenvård Tillstånd med förhöjt PTH: Primär hyperparathyroidism FHH Kronisk njurinsuff ( sekundär/tertiär hyperparathyroidism) Litium minskar parathyroideas känslighet för Ca Tillstånd med supprimerat PTH: Malignitet, ex myelom, osteolytiska metastaser. Thyreotoxikos Sarcoidos Immobilisering Högt kalkintag Thiaziddiuretika

9 Behandling av akut, svår hyperkalcemi ( = joniserat Ca > 1,6 alt korr Ca > 3,5) Hydrera! Ge vätska parenteralt vid s-ca 3, liter Ringerlösning/ dygn. Hyperkalcemin ökar Na utsöndring Inj Calcitonin, snabbt insättande effekt, men toleransutveckling efter 3-5 dagar. Ges sc. Bisfosfonat iv, Pamidronat, Zometa. Ej om GFR < 30 ml/min. Långsamt insättande effekt, 2-3 dagar.. Steroider. Hämmar bildning av aktivt D-vit. Fr a vid sarkoidos, myelom, lymfom. Dialys

10 Primär hyperparathyroidism (PHPT) Patogenes Ålder oftast> 45 år, kvinnor/män 2:1 Singeladenom (80-85%), Hyperplasi(10-15%) Carcinom (1%) Minskad receptor känslighet för plasma-ca

11 Primär hyperparathyroidism Symptom Ofta asymptomatisk med lätt och många gånger intermittent förhöjt P-Ca. Njursten(15-20%) Osteitis fibrosa cystica (ovanligt ) Osteoporos/osteopeni Neuromuskulära Neuropsykiatriska ( ex depression, kognitiv dysfunktion ) CVD hypertension, vä kammar hypertrofi, intimaförtjockning i a.carotis

12 PHPT Diagnostik Förhöjt P-Ca alt joniserat Ca, förhöjt/supernormalt S-PTH Tidigare hyperkalcemi? Diff diagnos: Familjär hypokalciurisk hyperkalcemi (FHH). Hereditär, mutation av Ca känsliga receptorer på celler i paratyroidea och njurtubuli. Oftare yngre personer, positiv hereditet för hyperkalcemi. Inga symptom. Ingen benefit av kirurgi. Mätning av intakt eller biointakt PTH? Spelar ingen roll om ej grav njurinsufficiens eller om hyperkalcemi och normalt PTH.

13 PHPT och tiaziddiuretika Thiaziddiuretika kan maskera en PHTP. Thiaziddiuretika ökar reabsorption av Ca i njurtubuli, vilket kan leda till måttlig hyperkalcemi. Om normalt PTH sätt ut läkemedlet och kontrollera om P-Ca och PTH. Om normaliserat P-Ca och PTH ingen vidare åtgärd. Om fortsatt förhöjt P-Ca och PTH förhöjt eller vid övre normalgräns PHPT.

14 Naturalförlopp vid asymptomatisk PHPT? Majoriteten progredierar inte avseende hyperkalcemi, skelettsjukdom, nefrocalcinos eller njursten inom år. Vilka är riskgrupperna för progress?

15 PHPT behandling Kirurgi, parathyroidektomi: Indikation: Måttliga/Svåra hyperkalcemiska symtom ( ex njursten, symtom från GI, CNS, arytmi) Vid milda eller inga symptom: P-Ca >0,25 mmol/l över referens (ref: 2,15-2,50 mmol/l) GFR < 60 ml/min Fragilitetsfraktur eller BMD med T-score -2,5 Ålder < 50 år Osäkert om neuromuskulära, neuropsykiatriska eller kardiovaskulära symtom förbättras av kirurgi.

16 Alternativa behandlingar Alternativa behandlingar Undvik dehydrering Uppmuntra fysisk aktivitet Måttligt kalciumintag (1000mg/dag= 8 dl mjölk.) Upprätthåll D-vitaminintag Kontroll av P-Ca och kreatinin/gfr 1 gång /år Bentäthetsmätning vartannat år. Bisfosfonat om osteopeni/osteoporos Kalcimimetika ( Cinacalcet ) Östrogen/progesteron postmenopaus

17 Primär hyperparatyroidism Adenom eller hyperplasi Nedsatt känslighet för P-calcium 3 ggr vanligare hos postmenopausala kvinnor än hos män Oftast asymtomatisk Förhöjt P calcium alt joniserat Ca med relativt förhöjt PTH Indikation för behandling ( op) Nedsatt njurfunktion osteoporos (neuromuskulära symtom ) Ofta expektans, fr a hos åldrade pat Kontroll av P Calcium 2 ggr/år Rikligt med dryck ev kalcimimetika

18 Man f -76 remitteras från husläkare Inkomstorsak: Kräkningar och trötthet. Her: Båda föräldrarna har diabetes. Ingen annan för malignitet, sköldkörtelsjukdomar eller annan autoimmun sjd Soc: Arbetar som anläggningsarbetare. Har nyligen rengjort en gammal skördetröska som hade rikligt med råttbon. Tid sjd: Varit frisk Aktuellt: Kräkningar 3-5 ggr/dag sedan sex dagar. Inget samband med mat- eller vätskeintag. Har också varit väldigt trött och sovit upp till 16 tim/dygnj. Av och till ont i epigastriet. Förnekar annan samtidigt sjuklighet som feber, viktnedgång och nattsvettningar. Status: AT: Helt klar och orienterad x 3. Ej smärtpåverkad. Afebril. MoS: Inspekteras med normalfuktade, normalfärgade slemhinnor. Ganska stora tonsiller utan att de möts i medellinjen. Ingen svalgrodnad. Lgll: Palperas cervikalt, supraklavikulärt, i axillerna och ljumskarna utan förstoringar eller förhårdnader. I vänster ljumske ev. en något mer spänd körtel med längd av ca. 1 cm. Hjärta: ua Bt: 125/85 mmhg

19 Man f -74 Lungor: Auskulteras med mycket lätta, torra krepitationer, annars helt vesikulära andningsljud. Buk: Palp ua Underben: Palperas med slät och fin hud, inga pittingödem. EKG: Sinusrytm, frekvens 69. PQ-tid 246 ms. Lab: CRP 11, Hb 143, MCV 78,8, B-Leucocyter 7,2, S-Mononukleos ak ej påvisbar. PK 1,0. Na 138, K 4,4, Krea 244, Albumin 36, Ca 4,09. GT 1,67, övrigt leverstatus u a. S-TSH taget ,934, dvs i normalintervallet. U-sticka: ua

20 D-vitaminbrist Socialstyrelsen : Det finns en överbehandling med kalcium och D-vitamin som monoterapi hos postmenopausala kvinnor

21 D-vitaminbrist Riskgrupper Individer som använder heltäckande kläder, undviker solexponering eller har mörk hudfärg Äldre som sällan vistas utomhus Pat med höftfrakturer Pat med malabsorption Pat med lever-eller njursvikt Pat med viss läkemedelsbehandling ex antiepileptika, kortison,antimykotika,, HIV läkemedel

22 Rekommendationer från svenska osteoporossällskapet. Behandling bör ske endast vid konstaterad brist och/eller vid samtidig frakturförebyggande behandling, t ex med bisfosfonater S 25(OH)D, kalcium och PTH ska mätas för diagnos. 25(OH)D < 25 nmol/l = brist och ska behandlas 25(OH)D nmol/l. Behandlas om muskuloskeletala symtom och lågt P kalcium samtidigt med förhöjda nivåer av parathormon och/eller alk fosf 25(OH)D > 50nmol/l = ingen brist

23 Behandling D-vitamin ska alltid ges tillsammans med kalcium. Rek daglig dos Kalcium för kvinnor 1000 mg män mg Vid symtomgivande D-vitaminbrist initialt IE dagl, därefter IE dagl Kontrollera 25(OH)D och P- kalcium efter 3-4 månader