Examination efter läkares allmäntjänstgöring - samlat skriftligt prov

Transkript

1 Examination efter läkares allmäntjänstgöring - samlat skriftligt prov RÄTTNINGSMALL TILL AT-PROV DEN 16 NOVEMBER 2007 INSTRUKTION Vid rättning kan flera svar vara rätt, än de som finns upptagna i rättningsmallen. Det är t ex aldrig "fel" att remittera en patient till annan vårdform om man är osäker. Det optimala kan emellertid vara att själv ha kunskaper som gör att man kan ta ansvar för den uppkomna situationen. I rättningsmallen anges vad som fordras för full poäng. Från denna kan avdrag göras, i första hand hela poäng men också halva poäng vid tveksamheter. NÄMNDEN FÖR PROV EFTER LÄKARES ALLMÄNTJÄNSTGÖRING Universiteten i Göteborg, Linköping, Lund, Umeå och Uppsala samt Karolinska Institutet

2 Medicinfrågan 21 poäng 1:1:1 Vilken är diagnosen för bukbesvären och vilken behandling bör man ge för dem? 1.5 p Akut pankreatit (0.5 p) som behandlas med iv vätska och smärtstillande medel (1 p). 1:1:2. Vad är orsaken till det höga glukosvärdet och vilken behandling bör ges? Motivera! 1 p Inflammationsorsakad skada på betaceller i pancreas (0.5 p), som ger insulinbrist och behandlas med insulin (0.5 p). (Inflammation ger även ökat stresspåslag (adrenalin, glukagon och GH) som ger ökad glukosproduktion samt frisättning av inflammationsrelaterade substanser (interleukiner, tnf-alpa m.fl.) med anti-insulinära effekter.) 1:2:1 Hur bör man i detta fall komplettera anamnesen med tanke på bukbesvären och diagnosen pankreatit? Motivera! 1 p Efterfråga alkoholvanor, aktuell alkoholkonsumtion (0.5 p) och med tanke på gallvägssjukdom fråga om tidigare, eventuella episoder med gallstensliknande besvär (0.5). 1:3:1. Vad svarar du? Motivera! 1.5 p Flera faktorer samverkar, främst att akut pankreatit ger hypovolemi och vätskeskift (0.5 ), dessutom intorkning p g a hypercalcemi (0.5 p) och i viss mån hyperglykemi (0.5 p). (Hypercalcemi ger nedsatt koncentrationsförmåga p g a att kalk antagoniserar ADH i samlingsrören medan hyperglykemi ger stora urinmängder p g a osmotisk diures.) 1:3:2. Beträffande hypercalcemin - vilket labprov letar du efter i journalhandlingarna eller beställer du som komplettering? Svaret du är ute efter är det som ger bäst vägledning för diagnos och vidare handläggning. 0.5 p PTH 1:4:1. Vad blir din diagnos? 0.5 p Hyperparatyreoidism 1:4:2 Hur kompletterar du anamnesen med avseende på underlaget för diagnos? Motivera. 0.5 p Hereditet - finns endokrin pankreastumör och/eller hypofystumör eller hypertonisjukdom i familjen? (MEN 1 familj med pankreastumör, gastrinom/ulcussjukdom, hypofystumör särskilt prolaktinom. MEN 2 familj med medullär tyreoideacancer, hyperparatyreoidism och feokromocytom, hypertoni.) 1:4:3 Vilka symtom kan hyperkalcemi ge upphov till? 1 p Symptom: Törst, ökade urinmängder, intorkning, muskelsvaghet, trötthet, hjärtklappning, psykiska symtom, nedstämdhet, dyspepsi, njurstensbesvär. 1:5:1 Hur skall man behandla hyperkalcemin i det akuta skedet och senare? Ange 3 olika principer och förklara mekanismer för de behandlingar du väljer! 3 p Vätska, koksalt iv som åstadkommer rehydrering, spädning och ökar utsöndring av kalk i urin Ev diuretika av loop-typ som ger kalkförluster i urin (obs ej tiazid som ökar kalkupptaget i njurarna) Ev calcitonin som hämmar osteoklaster (effekten övergående) och eventuellt även hämmar återresorption av kalk i njuren Bisfosfonater binds in till pyrofosfatkristaller, som vid bennedbrytning tas upp och ackumuleras i osteoklaster som därmed skadas och går i apoptos, d v s resorptionen av benvävnad hämmas. Bisfosfonater mest verksamma vid hypercalcemi orsakad kalkfrisättning från skelett, vid hyperparatyreoidism är orsaken främst ökat kalkupptag i njuren. (Cinacalcet, en calcimimetisk drog som i paratyreoidea ökar kalciumreceptorns känslighet för kalk och därmed minskar PTH insöndringen, kan användas vid malign hyperparatyreoidism. Kalciumreceptorn finns även uttryckt i njurtubuli, kalkupptag hämmas och kalk i urinen ökar, risk för njursten vid behandling.)

3 1:6:1 Hur åstadkommer PTH en förhöjd kalknivå i blodet? 1.5 p Direkt effekt på njurens proximala tubuli och ökar kalkupptaget från primärurinen (0.5 p). Ökar 1alfaOHlas i prox njurtubuli, varvid 25OH vit D omvandlas till aktivt 1,25diOH vit D, som i sin tur stimulerar till ökat kalkupptag i tarmen (0.5 p). Stimulerar kalkfrisättning från skelettet genom att öka osteoklasters aktivitet och benomsättning (0.5 p). 1:7:1 Ange 3 andra skäl till hyperkalcemi än hyperparatyreoidism och hur hyperkalcemin då uppkommer! 3 p Sarkoidos, granulom, tuberkulos produktion av aktivt vitamin D, p g a av att makrofager i granulomen uttrycker 1 alfa hydroxylas som omvandlar 25OH vitamin D till 1,25 dioh vitamin som är det aktiva vitaminet, som stimulerar kalkupptag från tarm. Malignitet produktion av hypercalcemisk faktor (vanligen PTHrp) Myelom, osteolytiska tumörer, metastaser - direkt effekt av lokala cytokiner Överintag av vitamin D och kalk, mjölk. Tyreotoxikos som stimulerar benomsättningen. Immobilisering ger minskad viktbelastning och leder till bennedbrytning. 1:8:1. Vilket preparat hade du använt? 1 p Kortikosteroider 1:8:2 Ange provtagningar och undersökningar som kan användas för att ställa diagnosen sarkoidos! 2 p ACE i serum visar ofta förhöjt värde (0.5 p), SR/CRP ofta ökat (0.5 p), lungrtg kan visa hiluslymfom (0.5 p), biopsi av förstorad regional förstorad lymfkörtel eller misstänkt hudförändring med påvisande av jätteceller, epiteloidcellsgranulom (0.5 p) 1:9:1 Vilka symtom får man vid hypocalcemi? 1 p Parestesier i armar och ben, ökad neuromuskulär retbarhet 1:9:2 Förklara varför hypocalcemi uppkommer! 1 p Bortfallet av PTHs kalkhöjande effekter, inklusive de på skelettet, gör att kalk nu kan tas in i benvävnaden ( hungry bone ) varvid serumnivåerna faller. 1:9:3 Vilken behandling är lämplig att ge i det här fallet? 1 p Behandling ges med vitamin D och kalktabletter under en tid, oftast viker hypocalcemitendensen.

4 Allmänmedicinfrågan 19 poäng Hur vidgar du anamnesen med avseende på de symtom hon söker för? (2p) Gynekologisk anamnes (tid graviditeter, preventivmedel) (0,5p), blödningsanamnes (meno-metrorragi) (0,5p), klimakteriebesvär (0,5p). Vilken typ av trötthet? (0,5p) Vad kallas denna typ av blödningsrubbning? (1p) Anovulatorisk blödning eller dysfunktionell blödning Vad beror den på? (1p) Ovariell insufficiens, progesteronbrist Hur vill du utreda denna patient? (1p) Allmänt status inklusive gynstatus (0,5p) Lab: Hb, MCV (0,5p) Vilken behandling föreslår du? (2p) Gestagen (Gestapuran R el Primolut-Nor R 5 mg x2 i 10 dagar, upprepas cykliskt) (1,0p) Järntabletter (1,0p) Vilken behandling skulle du föreslå? (1p) Hormonspiral (Levonova R ) Förklara för Marianne hur behandlingen fungerar och vilken effekt hon kan förvänta sig. (2p) Spiralen avger kontinuerligt gestagen (levonorgestrel) som förhindrar endometrieproliferation (1.0p). Initialt kan man räkna med spottingblödningar som successivt avtar och kan upphöra helt (1,0p) Vilket blodprov kan tas som vägledning för att bedöma om menopausen inträffat? (1p) FSH ( follikelstimulerande hormon) Vilken typ av inkontinens föreligger? (1p) Stress- eller ansträngningsinkontinens Beskriv hur du behandlar klimakteriebesvär med hormoner. (2p) Östrogen ges kontinuerligt med gestagentillägg i dagar i varje 28-dagarscykel. Östrogen kan också ges i treveckorsperioder med gestagentillägg dag (1,0p). Några år efter menopaus kan man ge östrogen och gestagen kontinuerligt vilket ger amenorré (1,0p) Vilka är de viktigaste riskerna man måste ta hänsyn till? (2p) Det finns viss ökad risk för bröstcancer (0,5p), endometriecancer (0,5p), djup ventrombos (0,5p) stroke (0,5p) Vilken hormonbehandling väljer du i Mariannes fall? Motivera! (1p) Östradiol i tablettform eller som plåster (0,5p) Inget gestagentillägg behövs, eftersom hon har en hormonspiral (0,5p) Hur kan du hjälpa Marianne med inkontinensen? (2p) Du rekommenderar i första hand bäckenbottenträning (1,0p). Om det inte räcker kan man prova Duloxetin (Yentreve R ) (0,5p). Distriktssköterskan kan ev skriva ut inkontinenshjälpmedel (0,5p).

5 Kirurgifrågan 20 poäng Vilka två tillstånd överväger du i första hand? (1 p) Du överväger i första hand förstoppning eller colonileus Hur kan du med ytterligare statusundersökning klargöra vad som är mest sannolikt och vad du i första hand bör göra? (1 p) Genom palpation per rectum kan du klargöra om ampullen är fylld av scybala, vilket i första hand antyder förstoppning, om ampullen är tom bör du misstänka colonileus Vad antyder detta? (1 p) Tom ampull vid per rektum palpation bör få dig att misstänka colonhinder Vilken undersökning vill du ordinera vad frågar du efter i remiss? Nämn de viktigaste 3-4 labprover (ej fler) du behöver få svar på motivera. (1 p) Du ordinerar röntgen buköversikt (alt. CT), frågar efter colonileus - nivå för hinder. Du vill ha svar på Hb, kreatinin, elektrolyter (Na, K) Vad blir din ordination/planering vid inläggning av patienten? (2 p) Du ordinerar KAD, ventrikelsond, rehydrering med isotona lösningar, och efter uppvätskning operation Vilken/vilka ytterligare ordination(er) skall ges när patienten anmäls till operation motivera. (1 p) Patienten bör också få trombosprofylax med lågdosheparin och antibiotikaprofylax Hur informerar du patienten inför operation? Finns något speciellt du behöver förklara? Du informerar om möjlig orsak till tarmhinder och att stomi kan behöva läggas Varför ger du trombosprofylax, och varför antibiotika? (1 p) Du ger trombosprofylax pga hög ålder, cancer misstanke, förväntad relativt lång operation, antibiotikaprofylax pga förväntad kontaminering vid operation Vilken bakterieflora vill du behandla? (1 p) Du väljer antibiotika verksamt mot gramnegativa och anaeroba bakterier Eftersom patienten har ileus finns risk för aspiration vid nedsövning. Hur kan man minska risken för detta? (2 p) Genom att tömma ventrikeln med sond och genom så kallad snabbsekvensnedsövning kan risken för aspiration minskas. (Metoden innebär höjd huvudända, preoxygenering, kortverkande i.v. narkosmedel vid induktion, krikoidtryck när patienten sover, och härefter muskelrelaxans utan föregående ventilation, och efter c:a 45 sek oral intubation. Först när tubens kuff blåsts upp släpps krikoidtrycket och patienten ventileras på vanligt sätt.) Vad är rimliga orsaker till detta och vad gör du? (2 p) Detta kan bero på opioidöverdosering som kan behandlas med morfinantagonist (Naloxon, Narcanti). Man måste alltid försäkra sig om fria luftvägar och vara beredd att assistera andningen vid behov. (Kvarstående effekt av sedativa i kombination med inhalationsmedel för narkos kan också övervägas. Kvarstående curare effekt efter 1 timme är osannolikt ger typiskt mycket orolig patient).

6 3.8 1 Diskutera orsaker till postoperativ feber. Vad är viktigast att utesluta i det här fallet? (2 p) Postoperativ feber kan ha flera orsaker, sårinfektion, pneumoni, urinvägsinfektion, och suturinsufficiens i tarmanastomosen. Suturinsufficiens är viktigast att utesluta PAD visar en tumör med stadium T3N2M0. Vad betyder bokstäverna i denna bokstavs- och sifferkombination och föranleder det att någon ytterligare behandling bör föreslås? (2 p) Patienten har en tumör som vuxit igenom tarmväggen och det finns (mer än 4) lymfkörtelmetastaser i pericoliska fettet, men inga fjärrmetastaser, dvs. stadium III. Patienten remitteras till onkologen för adjuvant cytostatikabehandling Utan att detta har samband med den aktuella patienten - vid vilka tillstånd föreligger ökad risk för coloncancer? (2p) Ökad risk för coloncancer föreligger vid ulcerös colit och colorektala polyper (ärftlig colon-polypos, FAP, familjär adenomatös polypos; familjär colorektal cancer utan polypos HNPCC, hereditary nonpolyposis colorectal cancer, Lynchs syndrome)

7 Psykiatrifrågan 20 poäng 4:1:1 Hur ställer du dig till patientens önskemål? (2p) Du upplyser vänligt patienten om att du måste göra en egen bedömning, penetrera anamnesen, och själv ta ställning till den farmakologiska behandlingen. Utan det kan du inte skriva ut några mediciner. 4:1:2 Patienten respekterar ditt ställningstagande. Hur går du vidare med fallet? (3p) Du penetrerar den tidigare och aktuella psykiatriska anamnesen, framför allt depressionsanamnesen (går systematiskt genom depressionskriterier, penetrerar suicidalitet), penetrerar den somatiska anamnesen - Har pat. någon känd somatisk sjukdom, - kardiovaskulär sjukdom, endokrin sjukdom? Somatisk och psykiatrisk hereditet, tidigare och aktuella levnadsomständigheter? Medicinering? Alkohol eller annat missbruk? 4:2:1 Vilken diagnostisk /differentialdiagnostisk bedömning gör du? (3p) Sannolikt kronisk depression eller generaliserad ångest? Patient är både bensodiazepin och kodeinberoende, med största sannolikhet överkonsumerar hon båda, hennes status visar misstänkt påverkan. Det är därför svårt att värdera den underliggande sjukdomen. 4:2:2 Vilken blir din åtgärd? (2p) Du berättar för patienten att 30 års medicinering med bensodiazepiner och kodeinhaltiga preparat i den dos hon uppger medför ett säkert beroende. Dessutom upplyser du henne om att du misstänker, med kännedom om toleransutveckling, att hon med största sannolikhet inte kunnat hålla sig till den ordinerade dosen alla dessa år (för detta talar även hennes ostadighet). Det är därför nödvändigt att hon avgiftas från kodeinpreparatet, och åtminstone minskar bensodiazepindosen. Antidepressiv medicinering får hon behålla. Du föreslår remiss till beroendekliniken för avgiftning då du anser att situationen är ohållbar. 4:3:1 Hur hanterar du situationen nu? (2p) Du går med på patientens förslag, skisserar nertrappningsschema både för Treo comp och bensodiazepiner, skriver recept/apodos på en något nertrappad dos för en vecka och ger pat. ÅB efter cirka en vecka. 4:4:1 Vad har Anna drabbats av nu? (Den mest sannolika orsaken till att hon beter sig som hon gör?) (1p) Patienten har inte kunnat trappa ner dosen, fortsatt att överdosera de första dagarna, medicinerna har tagit slut och hon är nu ordentligt abstinent. 4:4:2 Till vilken, utifrån den farmakologiska verkningsmekanismen gemensam principiell grupp hör både Sobril och kodeinkomponenten i Treo comp? (1p) Bensodiazepiner och opiater (kodein) hör till gruppen CNS centraldämpande droger, som ger en fysisk abstinens. 4:5:1 Beskriv i stora drag de sannolika symptomen vid drastiska dossänkningar eller plötsligt utsättande av preparat ur gruppen CNS centraldämpande farmaka. (3p) Opiater ger svår akut abstinens, bensodiazepiner en långdragen abstinens. Patienten kan drabbas av temperatur- och blodtrycksstegring, epileptiska anfall, rubbningar av hjärtrytmen, vätskebalansrubbningar, stark och obehaglig sjukdomskänsla med smärtor i kroppen m.m. förutom olika psykiska symptom. 4:5:2 Hur länge kan den akuta opiatabstinensen, resp. bensodiazepinabstinensen tänkas pågå? (2p) Den akuta opiatabstinensen pågår cirka en vecka, bensodiazepinabstinensen kan pågå flera veckor! 4:5:3 Vilken är den gemensamma principen för avgiftning från droger ur denna kategori? (1p) Successiv nertrappning under krampprofylax.