Examination efter läkares allmäntjänstgöring - Skriftligt prov

Transkript

1 Examination efter läkares allmäntjänstgöring - Skriftligt prov den 6 november 7 INSTRUKTION Skrivningen består av fyra fall och har totalt 8 poäng. I varje fall kommer sjukdomsbild och fakta att tillföras successivt med nya delfrågor. Den mindre texten repeterar basinformationen. Frågorna behandlar inte bara fakta och lärobokslösningar. Minst lika stor vikt kommer att läggas vid det kliniska resonemanget. Det räcker således inte vid vissa frågor att bara redovisa vidtagna åtgärder utan vi vill också att du redovisar dina skäl för valda åtgärder. I frågornas konstruktion ligger att du måste begränsa dina svar. Vid rättningen kommer vi att värdera hur du avgränsat problemställningar i svaret. Det bör således inte vara för snävt men ej heller för vidlyftigt och omfattande. Uppräknande av oväsentliga fakta ger avdrag. Skrivutrymmet efter varje delfråga bör räcka. I nödfall får du skriva på baksidan. SKRIV INTE UTANFÖR HÖGERMARGINALEN! Frågorna skall ligga till vänster om dig, så långt upp mot bordshörnet som möjligt, - upp och ned - och du börjar med att ta det översta bladet och vända det rätt. DET FÅR BARA FINNAS ETT FÄRGAT RÄTTVÄNT ARK FRAMME ÅT GÅNGEN! Besvarat ark läggs, upp och ned på påskuverten på golvet till höger om dig. Tag därefter fram nästa fråga och vänd den rätt. Det är inte tillåtet att gå fram och tillbaka i skrivningen. Lagt ark ligger! Som kladdpapper används vitt papper. Skulle någon sida vara suddig, svårläslig etc, meddela skrivvakten! Fall poäng 6 delfrågor sidor - Fall 9 poäng 3 delfrågor sidor -8 Fall 3 poäng 4 delfrågor sidor 9-8 Fall 4 poäng delfrågor sidor 9-34 När du är färdig med provet: Uppmärksamma skrivvakten när Du ska stoppa varje fall för sig i respektive vitt förtryckt påskuvert, som du skrivit skrivort och personnummer på. Tack för hjälpen! Lärarna tackar på förhand för att du skriver tydligt och läsvänligt. Oläslig handstil gör att poängbedömning uteblir. Vi önskar dig LYCKA TILL med skrivningen och hoppas att du skall finna frågorna relevanta för den tjänstgöring du genomgått eller håller på att avsluta. Låt denna sida ligga kvar på bordet under provtiden. NÄMNDEN FÖR PROV EFTER LÄKARES ALLMÄNTJÄNSTGÖRING Universiteten i Göteborg, Linköping, Lund, Umeå och Uppsala samt Karolinska Institutet

2 FALL ( p) Lägg även detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen.

3 En tidigare frisk 6 årig man, som arbetar i köket på Finlandsfärjan, söker augusti 6 sjukhuset i Mariehamn på grund av ont i buken sedan någon dag tillbaka. Besvären har tilltagit under dagen och varit förenade med illamående och svettningar. Han handläggs på kirurgakuten och jourhavande läkare noterar ömhet centralt i buken och antydd defence, blodtryck 55/7, puls 9/min, temp Prover som tas visar bland annat högt serumamylas. µkat/l,(ref. -.8 µkat/l), serumglukos 4 mmol/l, serumkalcium 4. mmol/ L, Hb 58 g/l och serumkreatinin 5 µmol/l. :: Vilken är diagnosen för bukbesvären och vilken behandling bör man ge för dem?,5 p,5,5 :: Vad är orsaken till det höga glukosvärdet och vilken behandling bör ges? Motivera! p,5

4 En tidigare frisk 6 årig man, som arbetar i köket på Finlandsfärjan, söker augusti 6 sjukhuset i Mariehamn på grund av ont i buken sedan någon dag tillbaka. Besvären har tilltagit under dagen och varit förenade med illamående och svettningar. Han läggs in på kirurgakuten och jourhavande läkare noterar ömhet centralt i buken och antydd defence, blodtryck 55/7, puls 9/min, temp Prover som tas visar bland annat högt serumamylas. µkat/l ( ref. -.8 µkat/l), serumglukos 4 mmol/l, serumkalcium 4. mmol/ L, Hb 58 g/l och serumkreatinin 5 µmol/l. Patienten hade insjuknat med akut pankreatit och gavs smärtstillande läkemedel, intravenös vätsketillförsel och insulin. Smärtorna lindrades och viss förbättring av allmäntillståndet noteras. Patienten var dock fortsatt mycket trött och tagen. :: Hur bör man i detta fall komplettera anamnesen med tanke på bukbesvären och diagnosen pankreatit? Motivera! p,5

5 En tidigare frisk 6 årig man, som arbetar i köket på Finlandsfärjan, söker augusti 6 sjukhuset i Mariehamn på grund av ont i buken sedan någon dag tillbaka. Besvären har tilltagit under dagen och varit förenade med illamående och svettningar. Han läggs in på kirurgakuten och jourhavande läkare som undersöker patienten noterar ömhet centralt i buken och antydd defence, blodtryck 55/7, puls 9/min, temp Prover som tas visar bland annat högt serumamylas. µkat/l (ref. -.8 µkat/l) serumglukos 4 mmol/l, serumkalcium 4. mmol/ L, Hb 58 g/l och serumkreatinin 5 µmol/l. Patienten som insjuknat med akut pankreatit, behandlades med vätska iv, analgetika, och under vecka även insulin, varefter pankreatiten mildrades och glukosvärdena normaliserades. Mannens alkoholvanor var mycket måttliga, en flaska öl om dagen. Han hade noterat en tilltagande törst och att intaget av vatten och läskedryck hade ökat under sommaren. Man beställde en datortomografi av buk och thorax, som inte visade någon gallsten, visade normalvida gallgångar, diffus svullnad över pankreas, nefrokalcinos och bilateral pleuravätska. Initialt hade patienten en kreatininstegring som normaliserades. S-kalcium nivån sjönk, men inte till normal nivå och patienten remitterades därför till universitetssjukhuset. Du kallas som medicinkonsult till kirurgavdelningen och en student som du då träffar frågar dig om orsaken till kreatininstegringen. :3: Vad svarar du? Motivera!,5 p,5,5 :3: Beträffande hypercalcemin - vilket labprov letar du efter i journalhandlingarna eller beställer du som komplettering? Svaret du är ute efter är det som ger bäst vägledning för diagnos och vidare handläggning.,5 p,5

6 En tidigare frisk 6 årig man, som arbetar i köket på Finlandsfärjan, söker augusti 6 sjukhuset i Mariehamn på grund av ont i buken sedan någon dag tillbaka. Besvären har tilltagit under dagen och varit förenade med illamående och svettningar. Han läggs in på kirurgakuten och jourhavande läkare som undersöker patienten noterar ömhet centralt i buken och antydd defence, blodtryck 55/7, puls 9/min, temp Prover som tas visar bland annat högt serumamylas. µkat/l ( ref. -.8 µkat/l) serumglukos 4 mmol/l, serumkalcium 4. mmol/ L, Hb 58 g/l och serumkreatinin 5 µmol/l. Akut pankreatit förelåg och behandlades med vätska iv, analgetika, och under vecka även insulin, varvid pankreatiten mildrades och glukosvärdena normaliserades. Mannens alkoholvanor var mycket måttliga, en flaska öl om dagen. Han hade noterat en tilltagande törst och att intaget av vatten och läskedryck ökat under sommaren. Man beställde en datortomografi av buk och thorax, som inte visade någon gallsten, visade normalvida gallgångar, diffus svullnad över pankreas, nefrokalcinos och bilateral pleuravätska. Initialt förelåg en kreatininstegring som sedan normaliserades. S-kalcium nivån sjönk, men inte till normal nivå och patienten remitterades till universitetssjukhuset. Du kallas som medicinkonsult till kirurgavdelningen, diskuterar med en intresserad student och hittar svar på PTH. Du finner att PTH analyserats vid två tillfällen och visat PTH Intakt 9. pmol/l, resp. pmol/l (.-6,9 pmol/l). :4: Vad blir din diagnos?,5 p,5 :4: Hur kompletterar du anamnesen med avseende på underlaget för diagnos? Motivera.,5 p,5 :4:3 Vilka symtom kan hyperkalcemi ge upphov till? p,5

7 En tidigare frisk 6 årig man, som arbetar i köket på Finlandsfärjan, söker augusti 6 sjukhuset i Mariehamn på grund av ont i buken sedan någon dag tillbaka. Besvären har tilltagit under dagen och varit förenade med illamående och svettningar. Han läggs in på kirurgakuten och jourhavande läkare som undersöker patienten noterar ömhet centralt i buken och antydd defence, blodtryck 55/7, puls 9/min, temp Prover som tas visar bland annat högt serumamylas. µkat/l ( ref. -.8 µkat/l) serumglukos 4 mmol/l, serumkalcium 4. mmol/ L, Hb 58 g/l och serumkreatinin 5 µmol/l. Akut pankreatit förelåg och behandlades med vätska iv, analgetika, och under vecka även insulin, varvid pankreatiten mildrades och glukosvärdena normaliserades. Mannens alkoholvanor var mycket måttliga, en flaska öl om dagen. Han hade noterat en tilltagande törst och att intaget av vatten och läskedryck ökat under sommaren. Man beställde en datortomografi av buk och thorax, som inte visade någon gallsten, visade normalvida gallgångar, diffus svullnad över pankreas, nefrokalcinos och bilateral pleuravätska. Initialt förelåg en kreatininstegring som sedan normaliserades. S-kalcium nivån sjönk, men inte till normal nivå och patienten remitterades till universitetssjukhuset. Du kallas som medicinkonsult till kirurgavdelningen och finner att patienten har hyperparatyreoidism. Patienten berättar att han har ökad törst sedan ett par år, har vant sig vid att dricka vatten och ibland läsk, även fadern har noterat detta. Mannen har varit extra törstig under sommaren och hänfört detta till det ovanligt varma vädret. Han har haft stora urinmängder och kissat nattetid de senaste månaderna, men ej funderat över detta, ej haft sveda eller trängningar. Aldrig haft njursten. En trötthet har tillkommit innan insjuknandet med buksmärtor. Patienten har satt detta i samband med hög arbetsbelastning. :5: Hur skall man behandla hyperkalcemin i det akuta skedet och senare? Ange 3 olika principer och förklara mekanismer för de behandlingar du väljer! 3 p,5,5,5 3

8 En tidigare frisk 6 årig man, som arbetar i köket på Finlandsfärjan, söker augusti 6 sjukhuset i Mariehamn på grund av ont i buken sedan någon dag tillbaka. Besvären har tilltagit under dagen och varit förenade med illamående och svettningar. Han läggs in på kirurgakuten och jourhavande läkare som undersöker patienten noterar ömhet centralt i buken och antydd defence, blodtryck 55/7, puls 9/min, temp Prover som tas visar bland annat högt serumamylas. µkat/l(ref. -.8 µkat/l) serumglukos 4 mmol/l, serumkalcium 4. mmol/ L, Hb 58 g/l och serumkreatinin 5 µmol/l. Akut pankreatit förelåg och behandlades med vätska iv, analgetika, och under vecka även insulin, varvid pankreatiten mildrades och glukosvärdena normaliserades. Mannens alkoholvanor var mycket måttliga, en flaska öl om dagen. Han hade noterat en tilltagande törst och att intaget av vatten och läskedryck ökat under sommaren. Man beställde en datortomografi av buk och thorax, som inte visade någon gallsten, visade normalvida gallgångar, diffus svullnad över pankreas, nefrokalcinos och bilateral pleuravätska. Initialt förelåg en kreatininstegring som sedan normaliserades. S-kalcium nivån sjönk, men inte till normal nivå och patienten remitterades till universitetssjukhuset. Du kallades som medicinkonsult till kirurgavdelningen och fann att patienten hade hyperparatyreoidism. Patienten berättade att han hade ökad törst sedan ett par år, hade vant sig vid att dricka vatten och ibland läsk, även fadern hade noterat detta. Mannen hade varit extra törstig under sommaren och hänfört detta till det ovanligt varma vädret. Han hade haft stora urinmängder och kissat nattetid de senaste månaderna, men ej funderat över detta, ej haft sveda eller trängningar. Aldrig haft njursten. En trötthet hade tillkommit innan insjuknandet i bukont. Patienten hade satt detta i samband med hög arbetsbelastning. Patienten erhöll behandling med koksalt dropp, loop diuretika, calcitonin samt bisfosfonater, kalknivåerna reducerades och patienten opererades efter en vecka. :6: Hur åstadkommer PTH en förhöjd kalknivå i blodet?,5 p,5,5

9 En tidigare frisk 6 årig man, som arbetar i köket på Finlandsfärjan, söker augusti 6 sjukhuset i Mariehamn på grund av ont i buken sedan någon dag tillbaka. Besvären har tilltagit under dagen och varit förenade med illamående och svettningar. Han läggs in på kirurgakuten och jourhavande läkare som undersöker patienten noterar ömhet centralt i buken och antydd defence, blodtryck 55/7, puls 9/min, temp Prover som tas visar bland annat högt serumamylas. µkat/l( ref. -.8 µkat/l) serumglukos 4 mmol/l, serumkalcium 4. mmol/ L, Hb 58 g/l och serumkreatinin 5 µmol/l. Akut pankreatit förelåg och behandlades med vätska iv, analgetika, och under vecka även insulin, varvid pankreatiten mildrades och glukosvärdena normaliserades. Mannens alkoholvanor var mycket måttliga, en flaska öl om dagen. Han hade noterat en tilltagande törst och att intaget av vatten och läskedryck ökat under sommaren. Man beställde en datortomografi av buk och thorax, som inte visade någon gallsten, visade normalvida gallgångar, diffus svullnad över pankreas, nefrokalcinos och bilateral pleuravätska. Initialt förelåg en kreatininstegring som sedan normaliserades. S-kalcium nivån sjönk. men inte till normal nivå och patienten remitterades till universitetssjukhuset. Du kallades som medicinkonsult till kirurgavdelningen och fann att patienten hade hyperparatyreoidism. Patienten berättade att han hade ökad törst sedan ett par år, hade vant sig vid att dricka vatten och ibland läsk, även fadern hade noterat detta. Mannen hade varit extra törstig under sommaren och hänfört detta till det ovanligt varma vädret. Han hade haft stora urinmängder och kissat nattetid de senaste månaderna, men ej funderat över detta, ej haft sveda eller trängningar. Aldrig haft njursten. En trötthet hade tillkommit innan insjuknandet i bukont. Ppatienten hade satt detta i samband med hög arbetsbelastning. Patienten erhöll behandling med koksalt dropp, loop diuretika, calcitonin samt bisfosfonater,kalknivåerna reducerades och patienten opererades efter en vecka. :7: Ange 3 andra skäl till hyperkalcemi än hyperparatyreoidism och hur hyperkalcemin då uppkommer! 3 p,5,5,5 3

10 En tidigare frisk 6 årig man, som arbetar i köket på Finlandsfärjan, söker augusti 6 sjukhuset i Mariehamn på grund av ont i buken sedan någon dag tillbaka. Besvären har tilltagit under dagen och varit förenade med illamående och svettningar. Han läggs in på kirurgakuten och jourhavande läkare som undersöker patienten noterar ömhet centralt i buken och antydd defence, blodtryck 55/7, puls 9/min, temp Prover som tas visar bland annat högt serumamylas. µkat/l( ref. -.8 µkat/l) serumglukos 4 mmol/l, serumkalcium 4. mmol/ L, Hb 58 g/l och serumkreatinin 5 µmol/l. Akut pankreatit förelåg och behandlades med vätska iv, analgetika, och under vecka även insulin, varvid pankreatiten mildrades och glukosvärdena normaliserades. Mannens alkoholvanor var mycket måttliga, en flaska öl om dagen. Han hade noterat en tilltagande törst och att intaget av vatten och läskedryck ökat under sommaren. Man beställde en datortomografi av buk och thorax, som inte visade någon gallsten, visade normalvida gallgångar, diffus svullnad över pankreas, nefrokalcinos och bilateral pleuravätska. Initialt förelåg en kreatininstegring som sedan normaliserades. S-kalcium nivån sjönk, men inte till normal nivå och patienten remitterades till universitetssjukhuset. Du kallades som medicinkonsult till kirurgavdelningen och fann att patienten hade hyperparatyreoidism. Patienten berättade att han hade ökad törst sedan ett par år, hade vant sig vid att dricka vatten och ibland läsk, även fadern hade noterat detta. Mannen hade varit extra törstig under sommaren och hänfört detta till detovanligt varma vädret. Han hade haft stora urinmängder och kissat nattetid de senaste månaderna, men ej funderat över detta, ej haft sveda eller trängningar. Aldrig haft njursten. En trötthet hade tillkommit innan insjuknandet i bukont. Patienten hade satt detta i samband med hög arbetsbelastning. Patienten erhöll behandling med koksalt dropp, loop diuretika, calcitonin samt bisfosfonater, kalknivåerna reducerades och patienten opererades efter en vecka. Hade denna man haft sarkoidos som orsak till kalkförhöjningen, hade diagnostiken och behandlingen blivit en annan. :8: Vilket preparat hade du använt? p,5 :8: Ange provtagningar och undersökningar som kan användas för att ställa diagnosen sarkoidos! p,5,5

11 En tidigare frisk 6 årig man, som arbetar i köket på Finlandsfärjan, söker augusti 6 sjukhuset i Mariehamn på grund av ont i buken sedan någon dag tillbaka. Besvären har tilltagit under dagen och varit förenade med illamående och svettningar. Han läggs in på kirurgakuten och jourhavande läkare som undersöker patienten noterar ömhet centralt i buken och antydd defence, blodtryck 55/7, puls 9/min, temp Prover som tas visar bland annat högt serumamylas. µkat/l (ref. -.8 µkat/l) serumglukos 4 mmol/l, serumkalcium 4. mmol/ L, Hb 58 g/l och serumkreatinin 5 µmol/l. Akut pankreatit förelåg och behandlades med vätska iv, analgetika, och under vecka även insulin, varvid pankreatiten mildrades och glukosvärdena normaliserades. Mannens alkoholvanor var mycket måttliga, en flaska öl om dagen. Han hade noterat en tilltagande törst och att intaget av vatten och läskedryck ökat under sommaren. Man beställde en datortomografi av buk och thorax, som inte visade någon gallsten, visade normalvida gallgångar, diffus svullnad över pankreas, nefrokalcinos och bilateral pleuravätska. Initialt förelåg en kreatininstegring som sedan normaliserades. S-kalcium nivån sjönk, men inte till normal nivå och patienten remitterades till universitetssjukhuset. Du kallades som medicinkonsult till kirurgavdelningen och fann att patienten hade hyperparatyreoidism. Patienten berättade att han hade ökad törst sedan ett par år, hade vant sig vid att dricka vatten och ibland läsk, även fadern hade noterat detta. Mannen hade varit extra törstig under sommaren och hänfört detta till det ovanligt varma vädret. Han hade haft stora urinmängder och kissat nattetid de senaste månaderna, men ej funderat över detta, ej haft sveda eller trängningar. Aldrig haft njursten. En trötthet hade tillkommit innan insjuknandet i bukont, patienten hade satt detta i samband med hög arbetsbelastning. Patienten erhöll behandling med koksalt dropp, loop diuretika, calcitonin samt bisfosfonater,kalknivåerna reducerades och patienten opererades efter en vecka. Inför operationen gjordes ultraljud hals och sestamibiscintigrafi, som visade fynd talande för paratyreoidea adenom. Patienten opererades utan komplikationer, men postoperativt utvecklades hypocalcemi. :9: Vilka symtom får man vid hypocalcemi? p,5 :9: Förklara varför hypocalcemi uppkommer! p,5 :9:3 Vilken behandling är lämplig att ge i det här fallet? p,5

12 Epilog Adenomet som avlägsnades vid operationen uppvisade en benign bild vid mikroskopisk undersökning. Efter operation gavs patienten vitamin D och kalciumtillägg under ett par veckor, därefter normaliserades kalciumnivån och behandlingen avslutades. Patienten kommer att kontrolleras med avseende på kalkbalans och PTH nivå vid enstaka tillfällen under de närmaste åren.

13 FALL (9 p) Lägg även detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen.

14 Marianne Johansson, 46 år, söker dig på vårdcentralen för rikliga underlivsblödningar sedan ett halvår. Hon är gift och har tre barn i åldrarna 6 till år. Hon är förskollärare och arbetar på dagis. Sista tiden har hon känt sig trött och haft svårt att orka med arbetet. Hon har tidigare varit frisk, är inte opererad och tar inga mediciner... Hur vidgar du anamnesen med avseende på de symtom hon söker för? (p),5,5

15 Marianne Johansson, 46 år, söker dig på vårdcentralen för rikliga underlivsblödningar sedan ett halvår. Hon är gift och har tre barn i åldrarna 6 till år. Hon är förskollärare och arbetar på dagis. Sista tiden har hon känt sig trött och haft svårt att orka med arbetet. Hon har tidigare varit frisk, är inte opererad och tar inga mediciner. Hon har haft tre normala förlossningar, men, den sista gick ganska fort. Blödningarna är oregelbundna, mycket rikliga, ofta med klumpar. Vanliga mensskydd räcker inte. Däremot är de inte särskilt smärtsamma. Hon förnekar svettningar och vallningar. Har inget preventivmedel, eftersom maken är steriliserad. Hon känner sig trött och yr och blir lätt andfådd vid ansträngning, trots att hon inte röker... Vad kallas denna typ av blödningsrubbning? (p),5.. Vad beror den på? (p),5..3 Hur vill du utreda denna patient? (p),5

16 Marianne Johansson, 46 år, söker dig på vårdcentralen för rikliga underlivsblödningar sedan ett halvår. Hon är gift och har tre barn i åldrarna 6 till år. Hon är förskollärare och arbetar på dagis. Sista tiden har hon känt sig trött och haft svårt att orka med arbetet. Hon har tidigare varit frisk, är inte opererad och tar inga mediciner. Hon har haft tre normala förlossningar, men den sista gick ganska fort. Blödningarna är oregelbundna, mycket rikliga, ofta med klumpar. Vanliga mensskydd räcker inte. Däremot är de inte särskilt smärtsamma. Hon förnekar svettningar och vallningar. Har inget preventivmedel, eftersom maken är steriliserad. Hon känner sig trött och yr och blir lätt andfådd vid ansträngning, trots att hon inte röker. Du bedömer att det är en anovulatorisk blödning (dysfunktionell blödning) som beror på ovariell insufficiens, brist på progesteron, vilket är vanligt premenopausalt. Du noterar i status att hon är normalviktig, lite blek. Ingen exoftalmus. Hjärtat auskulteras u.a. Snabb puls. Blodtryck 3/8. Buk palperas u.a. Gynekologiskt status: pågående blödning från portio. Ett plommonstort cystocele framträder vid krystning, uterus lätt förstorad, upprätt. Sidor fria. Då hon har stora blödningar och är blek och trött, misstänker du blödningsanemi, vilket bekräftas av ett blodstatus som visar en mikrocytär anemi och ett Hb på 9 g /L..3.. Vilken behandling föreslår du? (p),5,,5,

17 Marianne Johansson, 46 år, söker dig på vårdcentralen för rikliga underlivsblödningar sedan ett halvår. Hon är gift och har tre barn i åldrarna 6 till år. Hon är förskollärare och arbetar på dagis. Sista tiden har hon känt sig trött och haft svårt att orka med arbetet. Hon har tidigare varit frisk, är inte opererad och tar inga mediciner. Hon har haft tre normala förlossningar, men den sista gick ganska fort. Blödningarna är oregelbundna, mycket rikliga, ofta med klumpar. Vanliga mensskydd räcker inte. Däremot är de inte särskilt smärtsamma. Hon förnekar svettningar och vallningar. Har inget preventivmedel, eftersom maken är steriliserad. Hon känner sig trött och yr och blir lätt andfådd vid ansträngning, trots att hon inte röker. Du bedömer att det är en anovulatorisk blödning (dysfunktionell blödning), som beror på ovariell insufficiens, brist på progesteron, vilket är vanligt premenopausalt. Du noterar i status att hon är normalviktig, lite blek. Ingen exoftalmus. Hjärtat auskulteras u.a. Snabb puls. Blodtryck 3/8. Buk palperas u.a. Gynekologiskt status: pågående blödning från portio. Ett plommonstort cystocele framträder vid krystning, uterus lätt förstorad, upprätt. Sidor fria. Då hon har stora blödningar och är blek och trött, misstänker du blödningsanemi, vilket bekräftas av ett blodstatus som visar en mikrocytär anemi och ett Hb på 9 g /L. Du ordinerar ett gestagen (medroxiprogesteron eller noretisteron) 5 mg x i dagar. Behandlingen upprepas dag 6-5 i ytterligare några cykler. Hon får också järntabletter. Till en början fungerar det bra och blödningarna minskar men när hon slutar med gestagenet återkommer blödningarna och denna gång hjälper det inte att sätta in gestagen cykliskt. Marianne tycker det är mycket besvärligt med de ständiga blödningarna och något måste göras. Hon skulle vilja bli blödningsfri, men tycker det är för drastiskt att genomgå hysterektomi och skrapning vill hon inte vara med om..4. Vilken behandling skulle du föreslå? (p),5.4. Förklara för Marianne hur behandlingen fungerar och vilken effekt hon kan förvänta sig. (p),5,5

18 Marianne Johansson, 46 år, söker dig för rikliga underlivsblödningar sedan ett halvår. Sista tiden har hon känt sig trött och haft svårt att orka med arbetet. Hon har tidigare varit frisk, är inte opererad och tar inga mediciner. Hon har haft tre normala förlossningar, men den sista gick ganska fort. Blödningarna är oregelbundna, mycket rikliga, ofta med klumpar. Du bedömer att det är en anovulatorisk blödning (dysfunktionell blödning), som beror på brist på progesteron, vilket är vanligt premenopausalt. Gynekologiskt status: pågående blödning från portio. Ett plommonstort cystocele framträder vid krystning, uterus lätt förstorad, upprätt. Sidor fria. Du misstänker en blödningsanemi, som bekräftas av ett Hb på 9 g /L och en mikrocytär anemi. Du ordinerar ett gestagen (medroxiprogesteron eller noretisteron) 5 mg x i dagar. Behandlingen upprepas dag 6-5 i ytterligare några cykler. Hon får också järntabletter. Till en början fungerar det bra och blödningarna minskar, men när hon slutar med gestagenet återkommer blödningarna och denna gång hjälper det inte att sätta in gestagen cykliskt. Marianne tycker det är mycket besvärligt med de ständiga blödningarna och något måste göras. Hon skulle vilja bli blödningsfri, men tycker det är för drastiskt att genomgå hysterektomi och skrapning vill hon inte vara med om. Du föreslår en hormonspiral (Levonova R ) som ger ifrån sig ett gestagen (levonorgestrel) kontinuerligt, vilket hindrar endometrieproliferation. De första månaderna kan man räkna med spottingblödningar men så småningom avtar dessa och förhoppningsvis kan hon bli helt blödningsfri. Marianne vill prova behandlingen. Du skriver recept och barnmorskan sätter in hormonspiralen och blödningarna upphör så småningom. Efter två år kommer Marianne tillbaka. Hon klagar över svettningar och vallningar. Det är speciellt påtagligt nattetid och medför att hon sover dåligt. Hon har börjat få urinläckage när hon hostar och lyfter barn på dagis. Marianne undrar om hon har kommit i klimakteriet. Det låter troligt, men eftersom hon har hormonspiral kan man inte veta om menopausen inträtt..5. Vilket blodprov kan tas som vägledning för att bedöma om menopausen inträffat? (p),5.5. Vilken typ av inkontinens föreligger? (p),5

19 Marianne Johansson, 46 år, söker dig för rikliga underlivsblödningar sedan ett halvår. Sista tiden har hon känt sig trött och haft svårt att orka med arbetet. Hon har tidigare varit frisk, är inte opererad och tar inga mediciner. Hon har haft tre normala förlossningar, men den sista gick ganska fort. Blödningarna är oregelbundna, mycket rikliga, ofta med klumpar. Du bedömer att det är en anovulatorisk blödning (dysfunktionell blödning), som beror på brist på progesteron, vilket är vanligt premenopausalt. Gynekologiskt status: pågående blödning från portio. Ett plommonstort cystocele framträder vid krystning, uterus lätt förstorad, upprätt. Sidor fria. Du misstänker en blödningsanemi, som bekräftas av ett Hb på 9 g /L och en mikrocytär anemi. Du ordinerar ett gestagen (medroxiprogesteron eller noretisteron) 5 mg x i dagar. Behandlingen upprepas dag 6-5 i ytterligare några cykler. Hon får också järntabletter. Till en början fungerar det bra och blödningarna minskar, men när hon slutar med gestagenet återkommer blödningarna och denna gång hjälper det inte att sätta in gestagen cykliskt. Marianne tycker det är mycket besvärligt med de ständiga blödningarna och något måste göras. Hon skulle vilja bli blödningsfri, men tycker det är för drastiskt att genomgå hysterektomi och skrapning vill hon inte vara med om. Du föreslår en hormonspiral (Levonova R ) som ger ifrån sig ett gestagen (levonorgestrel) kontinuerligt, vilket hindrar endometrieproliferation. De första månaderna kan man räkna med spottingblödningar men så småningom avtar dessa och förhoppningsvis kan hon bli helt blödningsfri. Marianne vill prova behandlingen. Du skriver recept och barnmorskan sätter in hormonsprialen och blödningarna upphör så småningom. Efter två år kommer Marianne tillbaka. Hon klagar över svettningar och vallningar. Det är speciellt påtagligt nattetid och medför att hon sover dåligt. Hon har börjat få urinläckage när hon hostar och lyfter barn på dagis. Marianne undrar om hon har kommit i klimakteriet. Det låter troligt, men eftersom hon har hormonspiral kan man inte veta om menopausen inträtt. FSH är 75 IU/L, vilket är klart förhöjt och talar för att menopausen inträtt (Nv 5-35 IU postmenopausalt). Marianne tycker att besvären nedsätter hennes livskvalitet så mycket att hon vill ha hormonbehandling, men samtidigt är hon lite tveksam med tanke på riskerna hon läst om i tidningen..6. Beskriv hur du behandlar klimakteriebesvär med hormoner. (p),5,5.6. Vilka är de viktigaste riskerna man måste ta hänsyn till? (p),5,5

20 Marianne Johansson, 46 år, söker dig för rikliga underlivsblödningar sedan ett halvår. Sista tiden har hon känt sig trött och haft svårt att orka med arbetet. Hon har tidigare varit frisk, är inte opererad och tar inga mediciner. Hon har haft tre normala förlossningar, men den sista gick ganska fort. Blödningarna är oregelbundna, mycket rikliga, ofta med klumpar. Du bedömer att det är en anovulatorisk blödning (dysfunktionell blödning), som beror på brist på progesteron, vilket är vanligt premenopausalt. Gynekologiskt status: pågående blödning från portio. Ett plommonstort cystocele framträder vid krystning, uterus lätt förstorad, upprätt. Sidor fria. Du misstänker en blödningsanemi, som bekräftas av ett Hb på 9 g /L och en mikrocytär anemi. Du ordinerar ett gestagen (medroxiprogesteron eller noretisteron) 5 mg x i dagar. Behandlingen upprepas dag 6-5 i ytterligare några cykler. Hon får också järntabletter. Till en början fungerar det bra och blödningarna minskar, men när hon slutar med gestagenet återkommer blödningarna och denna gång hjälper det inte att sätta in gestagen cykliskt. Marianne tycker det är mycket besvärligt med de ständiga blödningarna och något måste göras. Hon skulle vilja bli blödningsfri, men tycker det är för drastiskt att genomgå hysterektomi och skrapning vill hon inte vara med om. Du föreslår en hormonspiral (Levonova R ) som ger ifrån sig ett gestagen (levonorgestrel) kontinuerligt, vilket hindrar endometrieproliferation. De första månaderna kan man räkna med spottingblödningar men så småningom avtar dessa och förhoppningsvis kan hon bli helt blödningsfri. Marianne vill prova behandlingen. Du skriver recept och barnmorskan sätter in hormonspiralen och blödningarna upphör så småningom. Efter två år kommer Marianne tillbaka. Hon klagar över svettningar och vallningar. Det är speciellt påtagligt nattetid och medför att hon sover dåligt. Hon har börjat få urinläckage när hon hostar och lyfter barn på dagis. Marianne undrar om hon har kommit i klimakteriet. Det låter troligt, men eftersom hon har hormonspiral kan man inte veta om menopausen inträtt. FSH är 75 IU/L, vilket är klart förhöjt och talar för att menopausen inträtt. (Nv 5-35 IU postmenopausalt). Marianne tycker att besvären nedsätter hennes livskvalitet så mycket att hon vill ha hormonbehandling, men samtidigt är hon lite tveksam med tanke på riskerna hon läst om i tidningen. Det finns ingen heriditet för bröstcancer eller tromboembolisk sjukdom. Marianne har nyligen varit på mammografi som var normal..7. Vilken hormonbehandling väljer du i Mariannes fall? Motivera! (p),5.7. Hur kan du hjälpa Marianne med inkontinensen? (p),5,,5,

21 INGEN FRÅGA PÅ DENNA SIDA Marianne Johansson, 46 år, söker dig för rikliga underlivsblödningar sedan ett halvår. Sista tiden har hon känt sig trött och haft svårt att orka med arbetet. Hon har tidigare varit frisk, är inte opererad och tar inga mediciner. Hon har haft tre normala förlossningar, men säger att den sista gick ganska fort. Blödningarna är oregelbundna, mycket rikliga, ofta med klumpar. Du bedömer att det är en anovulatorisk blödning (dysfunktionell blödning), som beror på brist på progesteron, vilket är vanligt premenopausalt. Gynekologiskt status: pågående blödning från portio. Ett plommonstort cystocele framträder vid krystning, uterus lätt förstorad, upprätt. Sidor fria. Du misstänker en blödningsanemi, som bekräftas av ett Hb på 9 g /L och en mikrocytär anemi. Du ordinerar ett gestagen (medroxiprogesteron eller noretisteron) 5 mg x i dagar. Behandlingen upprepas dag 6-5 i ytterligare några cykler. Hon får också järntabletter. Till en början fungerar det bra och blödningarna minskar, men när hon slutar med gestagenet återkommer blödningarna och denna gång hjälper det inte att sätta in gestagen cykliskt. Marianne tycker det är mycket besvärligt med de ständiga blödningarna och något måste göras. Hon skulle vilja bli blödningsfri, men tycker det är för drastiskt att genomgå hysterektomi och skrapning vill hon inte vara med om. Du föreslår en hormonspiral (Levonova R ) som ger ifrån sig ett gestagen (levonorgestrel) kontinuerligt, vilket hindrar endometrieproliferation. De första månaderna kan man räkna med spottingblödningar men så småningom avtar dessa och förhoppningsvis kan hon bli helt blödningsfri. Marianne vill prova behandlingen. Du skriver recept och barnmorskan sätter in hormonspiralen och blödningarna upphör så småningom. Efter två år kommer Marianne tillbaka. Hon klagar över svettningar och vallningar. Det är speciellt påtagligt nattetid och medför att hon sover dåligt. Hon har börjat få urinläckage när hon hostar och lyfter barn på dagis. Marianne undrar om hon har kommit i klimakteriet. Det låter troligt, men eftersom hon har hormonspiral kan man inte veta om menopausen inträtt. FSH är 75 IU/L, vilket är klart förhöjt och tyder på att menopausen inträtt (Nv 5-35 IU postmenopausalt). Marianne tycker att besvären nedsätter hennes livskvalitet så mycket att hon vill ha hormonbehandling men samtidigt är hon lite tveksam med tanke på riskerna hon läst om i tidningen. Det finns ingen heriditet för bröstcancer eller tromboembolisk sjukdom. Marianne har nyligen varit på mammografi som var normal. Efter informationen om riskerna kommer Marianne fram till att hon vill ta hormoner under några år. Du ger östradiol, ex. Progynon R mg kontinuerligt. Det behövs inget gestagentillägg, eftersom hon har en hormonspiral. Mot stressinkontinensen rekommenderar du bäckenbottenträning i första hand. Om det inte hjälper tillräckligt kan man försöka med Duloxetin (Yentreve R ). Distriktssköterskan kan ev skriva ut inkontinenshjälpmedel, om läckaget är betydande. När du träffar Marianne på återbesök tre månader senare är hon mycket nöjd. Svettningarna är nästan borta och inkontinensen är betydligt bättre.

22 FALL 3 ( p) Lägg även detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen.

23 Vilhelm Kvick 75 år har vid 5-års ålder opererats för appendicit, i övrigt varit frisk. Han kommer till akutmottagningen efter att ha varit tilltagande uppkörd och uppblåst de senaste veckorna, inte haft någon avföring sista 3 dagarna. Vid undersökning finner du buken ordentligt uppdriven, meteoristisk, mjuk, lätt, diffust öm. Han har värk i buken, men har inte kräkts. 3.. Vilka två tillstånd överväger du i första hand? ( p) Hur kan du med ytterligare statusundersökning klargöra vad som är mest sannolikt och vad du i första hand bör göra? ( p).5

24 Vilhelm Kvick 75 år har vid 5-års ålder opererats för appendicit, i övrigt varit frisk. Han kommer till akutmottagningen efter att ha varit tilltagande uppkörd och uppblåst de senaste veckorna, inte haft någon avföring sista 3 dagarna. Vid undersökning finner du buken ordentligt uppdriven, meteoristisk, mjuk, lätt, diffust öm. Han har värk i buken, men har inte kräkts. Du finner vid palpation per rectum att ampullen är tom. 3.. Vad antyder detta? ( p) Vilken undersökning vill du ordinera vad frågar du efter i remiss? Nämn de viktigaste 3-4 labprover (ej fler) du behöver få svar på motivera. ( p).5

25 Vilhelm Kvick 75 år har vid 5-års ålder opererats för appendicit, i övrigt varit frisk. Han kommer till akutmottagningen efter att ha varit tilltagande uppkörd och uppblåst de senaste veckorna, inte haft någon avföring sista 3 dagarna. Vid undersökning finner du buken ordentligt uppdriven, meteoristisk. Han har värk i buken, men har inte kräkts.vid palpation per rectum finner du ampullen tom. Röntgen buköversikt visar vidgad caekum colon transversum och gastom vänstercolon, en rektal ingjutning visar tumör i vä colonflexur med dilatation av tarmen ovan hindret och obetydlig kontrastpassage. Hb är 6 g/l, kreatinin μmol/l, elektrolyter (Na, K) normala Vad blir din ordination/planering vid inläggning av patienten? ( p).5.5

26 Vilhelm Kvick 75 år har vid 5-års ålder opererats för appendicit, i övrigt varit frisk. Han kommer till akutmottagningen efter att ha varit tilltagande uppkörd och uppblåst de senaste veckorna, inte haft någon avföring sista 3 dagarna. Vid undersökning finner du buken ordentligt uppdriven, meteoristisk. Han har värk i buken, men har inte kräkts. Vid palpation per rectum finner du ampullen tom. Röntgen buköversikt visar vidgad caekum colon transversum och gastom vänstercolon, en rektal ingjutning visar tumör i vä colonflexur med dilatation av tarmen ovan hindret och obetydlig kontrastpassage. Hb är 6 g/l, kreatinin μmol/l, elektrolyter (Na, K) normala. Du ordinerar KAD, ventrikelsond, rehydrering med isotona lösningar och efter uppvätskning operation Vilken/vilka ytterligare ordination(er) skall ges när patienten anmäls till operation? Motivera. ( p) Hur informerar du patienten inför operation? Finns något speciellt du behöver förklara? ( p).5

27 Vilhelm Kvick 75 år har vid 5-års ålder opererats för appendicit, i övrigt varit frisk. Han kommer till akutmottagningen efter att ha varit tilltagande uppkörd och uppblåst de senaste veckorna, inte haft någon avföring sista 3 dagarna. Vid undersökning finner du buken ordentligt uppdriven, meteoristisk. Han har värk i buken, men har inte kräkts. Vid palpation per rectum finner du ampullen tom. Röntgen buköversikt visar vidgad caekum colon transversum och gastom vänstercolon, en rektal ingjutning visar tumör i vä colonflexur med dilatation av tarmen ovan hindret och obetydlig kontrastpassage. Hb är 6 g/l, kreatinin μmol/l, elektrolyter (Na, K) normala. Du ordinerar KAD, ventrikelsond, rehydrering med isotona lösningar och efter uppvätskning operation. Du ordinerar också trombosprofylax med lågdosheparin och antibiotikaprofylax Varför ger du trombosprofylax, och varför antibiotika? ( p) Vilken bakterieflora vill du behandla? ( p).5

28 Vilhelm Kvick 75 år har vid 5-års ålder opererats för appendicit, i övrigt varit frisk. Han kommer till akutmottagningen efter att ha varit tilltagande uppkörd och uppblåst de senaste veckorna, inte haft någon avföring sista 3 dagarna. Vid undersökning finner du buken ordentligt uppdriven, meteoristisk. Han har värk i buken, men har inte kräkts. Vid palpation per rectum finner du ampullen tom. Röntgen buköversikt visar vidgad caekum colon transversum och gastom vänstercolon, en rektal ingjutning visar tumör i vä colonflexur med dilatation av tarmen ovan hindret och obetydlig kontrastpassage. Hb är 6 g/l, kreatinin μmol/l, elektrolyter (Na, K) normala. Du ordinerar KAD, ventrikelsond, rehydrering med isotona lösningar och efter uppvätskning operation. Patienten får också trombosprofylax med lågdosheparin och antibiotikaprofylax Eftersom patienten har ileus finns risk för aspiration vid nedsövning. Hur kan man minska risken för detta? ( p).5.5

29 Vilhelm Kvick 75 år har vid 5-års ålder opererats för appendicit, i övrigt varit frisk. Han kommer till akutmottagningen efter att ha varit tilltagande uppkörd och uppblåst de senaste veckorna, inte haft någon avföring sista 3 dagarna. Vid undersökning finner du buken ordentligt uppdriven, meteoristisk. Han har värk i buken, men har inte kräkts. Vid palpation per rectum finner du ampullen tom. Röntgen buköversikt visar vidgad caekum colon transversum och gastom vänstercolon, en rektal ingjutning visar tumör i vä colonflexur med dilatation av tarmen ovan hindret och obetydlig kontrastpassage. Hb är 6 g/l, kreatinin μmol/l, elektrolyter (Na, K) normala. Du ordinerar KAD, ventrikelsond, rehydrering med isotona lösningar och efter uppvätskning operation. Patienten får också trombosprofylax med lågdosheparin och antibiotikaprofylax. Vid operation utförs vänstersidig hemicolectomi och direkt primär anastomos. Efter operation förs patienten till uppvakningsavdelningen för sedvanlig monitorering och smärtlindring med intermittent morfininjektion. En timme efter operation blir du kallad till uppvakningsavdelningen på grund av att patienten har sjunkande saturation, svårt att hålla fria luftvägar och långsam andning Vad är rimliga orsaker till detta och vad gör du? ( p).5.5

30 Vilhelm Kvick 75 år har vid 5-års ålder opererats för appendicit, i övrigt varit frisk. Han kommer till akutmottagningen efter att ha varit tilltagande uppkörd och uppblåst de senaste veckorna, inte haft någon avföring sista 3 dagarna. Vid undersökning finner du buken ordentligt uppdriven, meteoristisk. Han har värk i buken, men har inte kräkts. Vid palpation per rectum finner du ampullen tom. Röntgen buköversikt visar vidgad caekum colon transversum och gastom vänstercolon, en rektal ingjutning visar tumör i vä colonflexur med dilatation av tarmen ovan hindret och obetydlig kontrastpassage. Hb är 6 g/l, kreatinin μmol/l, elektrolyter (Na, K) normala. Du ordinerar KAD, ventrikelsond, rehydrering med isotona lösningar och efter uppvätskning operation. Patienten får också trombosprofylax med lågdosheparin och antibiotikaprofylax. Vid operation utförs vänstersidig hemicolectomi och direkt primär anastomos. Patienten hämtar sig härefter snabbt på uppvakningsavdelningen, kan överföras till vårdavdelning, mobiliseras och börja med flytande födointag. Dock utvecklar han 4:e dagen efter operation stigande temp till Diskutera orsaker till postoperativ feber. Vad är viktigast att utesluta i det här fallet? ( p).5.5

31 Vilhelm Kvick 75 år har vid 5-års ålder opererats för appendicit, i övrigt varit frisk. Han kommer till akutmottagningen efter att ha varit tilltagande uppkörd och uppblåst de senaste veckorna, inte haft någon avföring sista 3 dagarna. Vid undersökning finner du buken ordentligt uppdriven, meteoristisk. Han har värk i buken, men har inte kräkts. Vid palpation per rectum finner du ampullen tom. Röntgen buköversikt visar vidgad caekum colon transversum och gastom vänstercolon, en rektal ingjutning visar tumör i vä colonflexur med dilatation av tarmen ovan hindret och obetydlig kontrastpassage. Hb är 6 g/l, kreatinin μmol/l, elektrolyter (Na, K) normala. Du ordinerar KAD, ventrikelsond, rehydrering med isotona lösningar, och efter uppvätskning operation. Patienten får också trombosprofylax med lågdosheparin och antibiotikaprofylax. Vid operation utförs vänstersidig hemicolectomi och direkt primär anastomos. Man finner en lokal sårinfektion som debrideras, varefter patienten snabbt förbättras och kan gå hem efter dagars vård PAD visar en tumör med stadium T3NM. Vad betyder bokstäverna i denna bokstavs-och sifferkombination och föranleder det att någon ytterligare behandling bör föreslås? ( p).5.5

32 Vilhelm Kvick 75 år har vid 5-års ålder opererats för appendicit, i övrigt varit frisk. Han kommer till akutmottagningen efter att ha varit tilltagande uppkörd och uppblåst de senaste veckorna, inte haft någon avföring sista 3 dagarna. Vid undersökning finner du buken ordentligt uppdriven, meteoristisk. Han har värk i buken, men har inte kräkts. Vid palpation per rectum finner du ampullen tom. Röntgen buköversikt visar vidgad caekum colon transversum och gastom vänstercolon, en rektal ingjutning visar tumör i vä colonflexur med dilatation av tarmen ovan hindret och obetydlig kontrastpassage. Hb är 6 g/l, kreatinin μmol/l, elektrolyter (Na, K) normala. Du ordinerar KAD, ventrikelsond, rehydrering med isotona lösningar och efter uppvätskning operation. Patienten får också trombosprofylax med lågdosheparin och antibiotikaprofylax. Vid operation utförs vänstersidig hemicolectomi och direkt primär anastomos. 3.. Utan att detta har samband med den aktuella patienten vid vilka tillstånd föreligger ökad risk för coloncancer? ( p).5.5

33 FALL 4 ( p) Lägg även detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen.

34 Anna, en 75-årig f.d. gymnasielärare, änka sedan år tillbaka, söker sig till en psykiatrisk öppenvårdsmottagning i Storstaden, där du vikarierar som underläkare. Besvären Anna uppger utgörs av ihållande depression sedan 35 år tillbaka. Hon berättar att hennes välkända, ålderstigna, privata psykiater plötsligt har avlidit för en månad sedan och att hon nu inte har någon läkare att vända sig till för att få sina medikamenter förskrivna. Inga privatpraktiserande psykiatrer i Storstaden kan enligt henne erbjuda någon besökstid. Hon har även vänt sig till flera allmänläkare, som samtliga hänvisar henne till en psykiater. Hennes allmänläkare vägrar att befatta sig med psykiatrisk medicinering. Anna är mycket bestämd och hänvisar till sin rätt att bli omhändertagen, hon har ju hela sitt liv betalat skatt och tidigare själv betalat sin privata behandling. Hon ser på dig strängt och forskande när hon redogör för detta och meddelar sedan att hon inte har någon lust att dra hela sin livshistoria på nytt, att du får lita på att diagnosen depression är korrekt ställd och att all medicinering hon har är ordinerad av den avlidna docenten i psykiatri. Hon har i åratal gått i psykoterapi, prövat även den moderna kognitiv beteendeterapin, men inget hjälper och dessutom är sådant för sent i hennes ålder. Det hon egentligen vill är att du nu förnyar hennes recept på fungerande mediciner för att förhindra avbrott i medicineringen, något som enligt henne skulle få katastrofala följder för hennes psykiska hälsa. Hon har en förteckning över sina mediciner med sig, men inga journalkopior.. 4:: Hur ställer du dig till patientens önskemål? (p).5.5 4:: Patienten respekterar ditt ställningstagande. Hur går du vidare med fallet? (3p)

35 En 75-årig änka söker för depression sedan 35 år tillbaka på en psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Hennes privata psykiater har avlidit och hon har nu ingen läkare att vända sig till för att få sina medikamenter förskrivna. Hon vill nu att du förnyar hennes recept på enligt henne utmärkt väl fungerande mediciner. Du har penetrerat den tidigare och aktuella psykiatriska och somatiska anamnesen, inkl. aktuella levnadsförhållanden, medicinering, missbruk. Anna berättar att hon kroppsligt är frisk, men att man vid det senaste besöket hos allmänläkare konstaterade lätt förhöjt blodtryck. Hon tror att hennes depression beror på att hennes moder varit känslokall och fadern ointresserad av henne och hennes två syskon. Hon anser att båda föräldrarna varit olyckliga och nedstämda, men hon känner inte till om de fått någon psykiatrisk diagnos. Alla syskonen har akademisk utbildning och ekonomisk trygghet, men samtliga har psykiska problem. Hennes tvillingsyster medicinerar mot depression och en yngre broder är alkoholberoende. Hon har själv fått diagnosen depression vid fyrtio års ålder i samband med skilsmässa från dåvarande maken. Hon ordinerades huvudvärkstabletter, antidepressiva och lugnande tabletter. Hon trodde inte på antidepressiva mediciner, utan gick på eget bevåg i analys. Däremot medicinerar hon sedan dess med lugnande medel mot ständig ångest och mot huvudvärk med tidigare receptfria Treo comp. Hon arbetade som lärare fram till sin ålderspension, men har ofta varit sjukskriven för depression. Hon lider nu av ångest, sömnsvårigheter och orkeslöshet. Den andre maken, tandläkare, skrev ibland ut mediciner åt henne. Psykoanalysen hon genomgick tycker hon har varit välgörande, dock utan effekt på hennes depression. Hon har därför, sedan 3 år tillbaka, även gått till en psykiater som behandlat henne med olika antidepressiva medel, senast med Sertralin 5 mg dagligen, samt med bensodiazepiner, Sobril 5 mgx4 och Treo comp, x4. Hon hävdar att om hon inte får dessa mediciner, framför allt de två sistnämnda, så får hon ångest, huvudvärk, sömnsvårigheter och tankar på döden. Annars klarar hon sig relativt bra. Något missbruk, varken av alkohol och droger har hon aldrig ägnat sig åt. Hon har många bekanta, men inga närstående som bor i Storstaden. Hon avslutar med att om hon inte får mediciner, är det lika bra att hon tar livet av sig. Du noterar att patienten är välklädd, välvårdad, verbal, intellektuell. Den emotionella kontakten är dock bristfällig, du får inget riktigt grepp om henne. Hennes sinnesstämning är normal, neutral, du noterar inga objektiva tecken på ångest eller depression. Vid den somatiska undersökningen framkommer BT 4/, annars inga anmärkningsvärda fynd förutom en viss ostadighet. Hennes laboratoriestatus (inkl B, folat, thyreoideaprover, nyligen tagna hos allmänläkare) har varit helt ua. 4:: Vilken diagnostisk/differentialdiagnostisk bedömning gör du? (3p) :: Vilken blir din åtgärd? (p).5.5

36 Patienten, en 75 årig änka, som under 3 år medicinerat med antidepressiva, bensodiazepiner (Sobril 5 mg x4), samt Treocomp (x4) för depression, sömnsvårigheter, ångest och huvudvärk, tidigare förskrivna av privatpraktiserande läkare som nu avlidit, kräver nu fortsatt förskrivning av samtliga dessa farmaka vid ett nybesök inom öppenvårdspsykiatrin. Du finner inga tydliga depressionstecken, däremot konstaterar du att det föreligger ett beroende av bensodiazepiner och kodein samt misstänker överkonsumtion. Kvinnan hävdar att hon klarar sig bra i hemmet under förutsättning att hon får sina mediciner förskrivna. Hon är somatiskt frisk förutom en lätt hypertoni, en allmänläkare sköter hennes somatiska kontroller, men vägrar att förskriva psykofarmaka. Du har berättat för patienten att 3 års medicinering med bensodiazepiner och kodeinhaltiga preparat i den dos hon uppger medför ett säkert beroende. Dessutom upplyser du henne om att du misstänker, med kännedom om toleransutveckling, att hon med största sannolikhet inte kunnat hålla sig till den ordinerade dosen (för detta talar även hennes ostadighet). Det är därför nödvändigt att hon avgiftas från kodeinpreparatet och även sänker bensodiazepindosen. Den antidepressiva medicineringen får hon behålla. Du föreslår remiss till beroendekliniken för avgiftning, då du anser att situationen är ohållbar och bedömer poliklinisk avgiftning som orealistisk. Patienten vägrar bestämt remiss till beroendekliniken. Hon anser det kränkande, hänvisar till sin förmåga att sköta sig själv. Hon berättar om en planerad operaresa till Italien och om ett besök av systern inom kort. Hon säger sig vara medveten om sitt beroende och säger till dig, något nedlåtande, att du som är så ung ännu inte har insett att man inte alltid kan följa läroboken och att i hennes ålder och efter en så lång tid är det alldeles onödigt att avgifta henne och kanske också farligt! Hon försäkrar dig att hon inte skall överdosera och till slut föreslår hon själv poliklinisk nertrappning med frekventa återbesök. 4:3: Hur hanterar du situationen nu? (p).5.5