Sifferkod... Kirurgifrågor, 25 poäng

Transkript

1 HT-06 A Kirurgifrågor, 25 poäng

2 A1 En 60-årig man, som är gallopererad för 15 år sedan, söker en eftermiddag p g a buksmärtor på akutmottagningen, där du är primärjour på kirurgen. Patienten har känt sig uppspänd i buken och förstoppad de senaste två dygnen. Han har rejält ont i nedre delen av buken sedan imorse och han har feber, 38,3. Urinprovet visar 1+ för leukocyter, men är för övrigt normalt. Vid bukpalpation föreligger mycket kraftig ömhet ovan symfysen, men inget muskelförsvar. Vid rektalpalpation påvisas ingen resistens, utfyllnad eller ömhet. Fråga 1:1. Vilka differentialdiagnoser överväger Du i första hand? (2p) Fråga 1:2. Vilka blodprover är viktiga att kontrollera och vilka bilddiagnostiska undersökningar ger mest information i nuläget? Motivera! (4p) 2

3 A2 En 60-årig man, gallopererad för 15 år sedan, söker p g a buksmärtor. Han har känt sig uppspänd i buken och förstoppad de senaste två dygnen. Sedan imorse har han rejält ont i nedre delen av buken. Han har feber, 38,3. Urinprovet visar 1+ för leucocyter, men är för övrigt normalt. Han ömmar kraftigt ovan symfysen, men han har inget muskelförsvar. Vid rektalpalpation påvisas ingen resistens, utfyllnad eller ömhet. Då patienten har relativt kort anamnes, är förstoppad och har feber samt ömmar i nedre delen av buken, misstänker du i första hand appendicit eller divertikulit. LPK och CRP ska kontrolleras. DT samt ultraljud kan ge ytterligare information. DT har högst sensitivitet vid appendicit och är oftast diagnostisk vid divertikulit. Utfallet av ultraljudsundersökningen beror på undersökaren. Oftast har det också mindre sensitivitet än DT vid appendicit. Ultraljudsdiagnostik vid divertikulit är vansklig. LPK är 20 och CRP 73. Du väljer att göra en DT. Den visar bild som vid divertikulit. Fråga 2. Vilken fruktad komplikation kan akut divertikulit ge? (1p) 3

4 A3 En 60-årig man, gallopererad för 15 år sedan, söker p g a buksmärtor. Han har känt sig uppspänd i buken och förstoppd de senaste två dygnen. Sedan imorse har han rejält ont i nedre delen av buken, och han har feber, 38,3. Urinprovet visar 1+ för leucocyter, men är för övrigt normalt. Vid bukpalpation föreligger mycket kraftig ömhet ovan symfysen, men inget muskelförsvar. Vid rektalpalpation påvisas ingen resistens, utfyllnad eller ömhet. Du misstänker appendicit eller divertikulit. LPK är 20 och CRP 73. DT och ultraljud kan ge ytterligare information. Perforation av en divertikel med utträde av tarminnehåll i fri bukhåla är en fruktad komplikation vid akut divertikulit. Risken är då stor att patienten utvecklar svår peritonit. Hos Din patient visar DT förtjockad sigmoideum med divertiklar och stråkighet i angränsande mesenterialfett, men ingen fri gas i bukhålan. Patienten har således divertikulit, lätt feber, förhöjda LPK och CRP, och han ömmar mycket kraftigt i nedre delen av buken. Fråga 3. Hur väljer Du att handlägga patienten i detta skede? Motivera! (3p) 4

5 A4 En 60-årig man, som känt sig uppspänd i buken och haft förstoppning de senaste två dygnen, söker akut. Sedan imorse har han rejält ont i nedre delen av buken. Han har feber, 38,3. Urinprovet visar 1+ för leucocyter, men är för övrigt normalt. Vid bukpalpation föreligger mycket kraftig ömhet ovan symfysen, men inget muskelförsvar. Vid rektalpalpation påvisas ingen resistens, utfyllnad eller ömhet. Du misstänker appendicit eller divertikulit. LPK är 20 och CRP 73. DT visar att patienten har divertikulit. Du väljer att lägga in patienten för observation. Han hålls fastande initialt och ges vätska parenteralt. På grund av feber och mycket kraftig ömhet i buken väljer Du att sätta in antibiotika intravenöst (exempelvis ciprofloxacin och metronidazole). Patienten mår något bättre de närmaste två dagarna. Han har haft avföring, men smärtan släpper inte, och han är fortfarande subfebril. Ytterligare två dagar senare har patienten fortfarande ont i buken och feber 38,5. LPK är 25 och CRP 235. Vid palpation föreligger inget muskelförsvar, men Du misstänker en resistens, ca 10 cm i diameter, i vänster fossa. Patienten har börjat bli trött och tagen. Hans urinproduktion har minskat de senaste två dygnen, till 700ml respektive 500ml. Fråga 4:1. Vilket tillstånd har patienten utvecklat? (1p) Fråga 4:2. Hur driver Du diagnostiken vidare? (1p) Fråga 4:3. Vilken vätska ordinerar Du för det närmaste dygnet, och vilken mängd? (1p) 5

6 A5 En 60-årig man, som känt sig uppspänd i buken och haft förstoppning de senaste två dygnen, söker akut. Sedan imorse har han rejält ont i nedre delen av buken. DT visar divertikulit. Du väljer att lägga in patienten för observation. Han får vätska parenteralt samt får dricka försiktigt. Pga feber och mycket kraftig ömhet i buken sätter du in perorala antibiotika (exempelvis ciprofloxacin och metronidazole). Två dagar senare, när du går rond, har patienten fortfarande ont i buken och feber, 38,5. LPK är 25 och CRP 235. Vid palpation föreligger inget muskelförsvar, men du misstänker en ca 10 cm stor resistens i vänster fossa. Du misstänker att patienten utvecklat en abscess på basen av divertikulit. Du väljer att göra en ultraljudsundersökning eller DT med frågeställning intraabdominell abscess. Patienten bör ha 2000 ml kristalloid vätska, lämpligen buffrad glukos eller glukos 50mg/ml med elektrolyttillsatser, d v s 40 Na och 20 K. Undersökningen visar en vätskefylld (pus?) abscess, 8 cm i diameter, belägen i vänster fossa. Fråga 5. Vilka bakterier misstänker Du, och hur behandlar Du patienten? (1p) 6

7 A6 En 60-årig man, som känt sig uppspänd i buken och haft förstoppning de senaste två dygnen, söker akut. Sedan imorse har han rejält ont i nedre delen av buken. DT visar divertikulit. Du lägger in patienten för observation. Han får vätska parenteralt samt får dricka försiktigt. Pga feber och mycket kraftig ömhet i buken sätter du in antibiotika intravenöst (exempelvis ciprofloxacin och metronidazole). Vid ronden, två dagar senare, har patienten fortfarande ont i buken och feber, 38,5. LPK är 25 och CRP 235. Vid palpation föreligger inget muskelförsvar, men du misstänker en ca 10 cm stor resistens i vänster fossa. Ultraljudsundersökning bekräftar en vätskefylld (pus?) abscess, 8 cm i diameter, i vänster fossa. Abscessen innehåller sannolikt tarmbakterier, t ex Bacteroides fragilis och E. coli. Du beställer ultraljudsledd punktion med inläggning av drän i abscessen. Patienten är spänd och orolig inför punktionen av abscessen. Han vill därför bli sövd. Du berättar att lite rogivande och smärtstillande medicinering brukar räcka. Fråga 6:1. Vilken typ av övervakning bör patienten ha i samband med behandling som kräver sedering? (1p) Fråga 6:2. Vad ordinerar Du som anestesi inför punktionen? Ange två typer av läkemedel och rimlig dos för dessa. (2p) Fråga 6:3. Vilken uppföljning är lämplig efter genomgången divertikulit? Motivera! (2p) 7

8 A7 En 60-årig man, som känt sig uppspänd i buken och haft förstoppning de senaste två dygnen, söker akut. Sedan imorse har han rejält ont i nedre delen av buken. DT visar divertikulit. Du lägger in patienten. Två dagar senare har patienten fortfarande ont i buken och feber, 38,5. LPK är 25 och CRP 235. Patienten har inget muskelförsvar, men du palperar en misstänkt, ca 10 cm stor, resistens i vänster fossa. Ultraljudsundersökningen bekräftar palpationsfyndet. Man gör ultraljudsledd punktion med inläggning av grovt drän i abscessen, varpå patienten snabbt tillfrisknar. Sjuksköterska eller undersköterska bör övervaka andning, puls och blodtryck. Du ordinerar paracetamol, opiat och benzodiazepam. Patienten bör genomgå coloscopi i lugnt skede, d v s om 4-6 veckor, för att, i första hand, utesluta tumör eller kvarstående stenos i området. Tumör kan ibland simulera divertikulit. Dessutom finns det undersökningar som visar att patienter med genomgången divertikulit har ökad risk för vänstersidig coloncancer. Patienten tillfrisknade snabbt. Dränaget kunde avlägsnas efter 4 dagar. Patienten skrevs ut till hemmet med fortsatt peroral antibiotikabehandling under en vecka. Coloskopin visade en kvarstående stenos i sigmoideum. Biopsi visade normal slemhinna. Trots tarmreglerande medel (Laktulos) har patienten besvärlig förstoppning och vänstersidiga krampsmärtor. Fråga 7:1. Vilken operation bör man rekommendera patienten? (1p) Fråga 7:2. Nämn minst tre viktiga anamnestiska uppgifter inför planering av anestesin. (1,5p) Fråga 7:3. Nämn tre viktiga statusfynd inför anestesin. (1,5p) Fråga 7:4. Vilken postoperativ smärtlindring föreslår Du? (2p) 8

9 A8 Sigmoideumresektion är den vanligaste operationen pga stenos efter divertikulit. Ytterligare indikationer för elektiv operation är fistelbildning, som kan ge recidiverande abscesser, diarre, om fistel mellan tunntarm och colon sigmoideum föreligger eller, vilket är vanligare, colovesical fistel med pneumaturi och recidiverande urinvägsinfektioner som följd. En relativ operationsindikation är återkommande divertikuliter, om de ger upprepade längre sjukdomsperioder. Du förhör Dig om tidigare sjukdomar, överkänslighet, tidigare anestesier, eventuell ökad blödningsbenägenhet och om symtom från lungor och cirkulation. I anamnesen bör också ingå rök- och alkoholvanor, liksom vilka mediciner patienten använder. I status observerar Du framförallt tecken på sjukdomar i lungor och i cirkulationsorganen. Vidare noterar Du anatomin avseende nacke, käke och mun. Som postoperativ smärtlindring föreslår Du lokalbedövning i såret, paracetamol, epiduralt administrerad smärtstillning med lokalbedövning, opiat och adrenalin, opiat intravenöst, vilken är antingen patientkontrollerad eller administrerad av sjuksköterska. 9