Del 3_7 sidor_14 poäng 1.1

Transkript

1 Du träffar på akutmottagningen en 63 årig man som söker för att ögonvitorna blivit gula. Han har en nydebuterad diabetes mellitus som behandlas med Metformin. Tidigare har han opererats för högersidigt ljumskbråck. Han negerar buksmärtor och uppger att urinen varit mörk, avföringen har samma färg som tidigare. I status finner du en normalviktig herre med gula sclerae. Buken palperas mjuk utan resistenser men han ömmar lite under höger arcus och i epigastriet. I höger ljumske finns ett välläkt ärr efter tidigare ljumskbråcksoperation. 1.1 Vilka olika differentialdiagnoser överväger du (minst 4 st) (2p)? Sida 1 av 7

2 arcus och i epigastriet. I höger ljumske finns ett välläkt ärr efter tidigare ljumskbråcksoperation. Du överväger nu olika differentialdiagnoser tex virushepatit, cholangiocarcinom eller pancreascancer, koledokussten, autoimmun hepatit och levercirros. Proverna som tagits i samband med inkomsten till akutmottagningen är nu klara. CRP 35, Blodstatus ua, elektrolyter ua, krea 135, ALAT 1,5, ASAT 1,8, Bilirubin 90, ALP Vilka av dessa prover indikerar att patienten lider av en gallstas?(1p) 2.2 Vilket svar förväntar du dig vid en radiologisk ultraljudsundersökning om patienten lider av en gallstas?(1p) Sida 2 av 7

3 Eftersom patienten har en dominant förhöjning av bilirubin och ALP misstänker du i första hand att han lider av gallstas. Du beställer därför ett ultraljud som visar dilaterade gallvägar både intra och extrahepatiskt dock kan de distala extrahepatiska gallvägarna inte bedömas. 3.1 Hur driver du utredningen vidare? Vilka olika alternativ finns? Resonera dig fram med för och nackdelar.(2p) Sida 3 av 7

4 distala extrahepatiska gallvägarna inte bedömas. För att komma närmare diagnos väljer du mellan CT, MRCP och ERCP. Intravenös kontrast är inte aktuell med tanke på det förhöjda kreatininet. CT utan kontrast har ingen roll i detta fallet men MRCP kan ge diagnos. Dock valdes i detta läge en ERCP som är en invasiv undersökning. Patienten inlägges på vårdavdelning och i väntan på ERCP får patienten feber 39,2 grader och frossa. Sjuksköterskan rapporterar även hjärtfrekvens 115 och blodtryck 90/ Vilka blir dina omedelbara ordinationer till sköterskan redan i telefonen? (2p) 4.2 Vad kan patienten ha drabbats av?(1p) Sida 4 av 7

5 distala extrahepatiska gallvägarna inte bedömas. För att komma närmare diagnos väljer du mellan CT, MRCP och ERCP. Intravenös kontrast är inte aktuell med tanke på det förhöjda kreatininet. CT utan kontrast har ingen roll i detta fallet men MRCP kan ge diagnos. Dock valdes i detta läge en ERCP som är en invasiv undersökning. Patienten inlägges på vårdavdelning och i väntan på ERCP får patienten feber 39,2 grader och frossa. Sjuksköterskan rapporterar även hjärtfrekvens 115 och blodtryck 90/50. Du misstänker nu starkt att patienten drabbats av en cholangit till följd av de avstängda gallvägarna. Då patienten har lågt blodtryck och hög puls verkar en sepsis föreligga. Du ordinerar genast intravenös vätska i form av kristalloid tex Ringer-acetat och syrgas på mask. Du ber om blododling och därefter direkt intravenöst bredspektrum antibiotika. Därefter går du skyndsamt upp på avdelningen och undersöker patienten. Det visar sig då att hans blodtryck hämtade sig på vätskan och hjärtfrekvensen är nu 100. Saturation med 5 liter syrgas är 100%. Nya prover har tagits på patienten som visar att billirubin stigit till 130 och pk-inr är förhöjt till 1, Hur kan du på ett ganska enkelt sätt kontrollera hur mycket intravenös vätska patienten skall få fortsättningsvis?(1p) 5.2 Hur sänker du ett förhöjt pk-inr värde i det här fallet?(1p) Sida 5 av 7

6 distala extrahepatiska gallvägarna inte bedömas. För att komma närmare diagnos väljer du mellan CT, MRCP och ERCP. Intravenös kontrast är inte aktuell med tanke på det förhöjda kreatininet. CT utan kontrast har ingen roll i detta fallet men MRCP kan ge diagnos. Dock valdes i detta läge en ERCP som är en invasiv undersökning. Patienten inlägges på vårdavdelning och i väntan på ERCP får patienten feber 39,2 grader och frossa. Sjuksköterskan rapporterar även hjärtfrekvens 115 och blodtryck 90/50. Du misstänker nu starkt att patienten drabbats av en cholangit till följd av de avstängda gallvägarna. Då patienten har lågt blodtryck och hög puls verkar en sepsis föreligga. Du ordinerar genast intravenös vätska i form av kristalloid tex Ringer-acetat och syrgas på mask. Du ber om blododling och därefter direkt intravenöst bredspektrum antibiotika. Därefter går du skyndsamt upp på avdelningen och undersöker patienten. Det visar sig då att hans blodtryck hämtade sig på vätskan och hjärtfrekvensen är nu 100. Saturation med 5 liter syrgas är 100%. Nya prover har tagits på patienten som visar att billirubin stigit till 130 och pk-inr är förhöjt till 1,9. Du ordinerar nu urinmätning för att kunna bedöma hur mycket vätska patienten behöver. För att få kontroll över pk-inr ges injektion av Konakion (k-vitamin). Patienten är nu stabil i sitt tillstånd och genomgår en ERCP där man finner två st 5 mm stora konkrement. Det utförs en papillotomi och stenextraktion med hjälp av ballongkateter. 6.1 Nämn två allvarliga komplikationer efter en ERCP? (1p) 6.2 Vilken operation behöver denna patient genomgå för att undvika återinsjuknande av gallstens komplikation? (1p) 6.3 Nämn ytterligare två komplikationer till gallstensjukdomen (förutom cholangit)? (1p) Sida 6 av 7

7 distala extrahepatiska gallvägarna inte bedömas. För att komma närmare diagnos väljer du mellan CT, MRCP och ERCP. Intravenös kontrast är inte aktuell med tanke på det förhöjda kreatininet. CT utan kontrast har ingen roll i detta fallet men MRCP kan ge diagnos. Dock valdes i detta läge en ERCP som är en invasiv undersökning. Patienten inlägges på vårdavdelning och i väntan på ERCP får patienten feber 39,2 grader och frossa. Sjuksköterskan rapporterar även hjärtfrekvens 115 och blodtryck 90/50. Du misstänker nu starkt att patienten drabbats av en cholangit till följd av de avstängda gallvägarna. Då patienten har lågt blodtryck och hög puls verkar en sepsis föreligga. Du ordinerar genast intravenös vätska i form av kristalloid tex Ringer-acetat och syrgas på mask. Du ber om blododling och därefter direkt intravenöst bredspektrum antibiotika. Därefter går du skyndsamt upp på avdelningen och undersöker patienten. Det visar sig då att hans blodtryck hämtade sig på vätskan och hjärtfrekvensen är nu 100. Saturation med 5 liter syrgas är 100%. Nya prover har tagits på patienten som visar att billirubin stigit till 130 och pk-inr är förhöjt till 1,9. Du ordinerar nu urinmätning för att kunna bedöma hur mycket vätska patienten behöver. För att få kontroll över pk-inr ges injektion av Konakion (k-vitamin). Patienten är nu stabil i sitt tillstånd och genomgår en ERCP där man finner två st 5 mm stora konkrement. Det utförs en papillotomi och stenextraktion med hjälp av ballongkateter. Blödning, perforation, pancreatit, cholangit. Kolecystektomi. Kolecystit, pancreatit. Sida 7 av 7