Del 2_7 sidor_14 poäng

Transkript

1 Del 2_7 sidor_14 poäng 70-årig kvinna inkommer till akutmottagningen pga. svårigheter att få luft och obehag i bröstet. Hon har en tablettbehandlad hypertoni sedan många år och har gått på kontroller hos sin husläkare. Hon beskriver att hon senaste månaderna har blivit tröttare orkar inte som förr. Sista månaden hon haft svårt att bära hem mat från affären. Sista veckan tilltagande besvär hon har blivit andfådd och tung i bröstet vid kortare promenad och då hon gått upp till övervåningen har hon varit tvungen att vila pga. tryck över bröstet. Igår klarade hon inte av att dammsuga huset. Status: AT: Smärtfri, inga pittingödem eller halsvenstas. Saturation 97% på luft. Cor: Regelbunden rytm frekvens 70/minut. Ordinära toner. Inga blåsljud. Pulm: Vesikulärt andningsljud inga biljud. BT: 155/95. Buk: Palperas mjuk och oöm. EKG: Bifogas 1.1 Tolka EKG. (1p) 1.2Nämn 3 viktiga differentialdiagnoser som du vill utesluta? (1,5p) 1.3 Ange 6 blodprover som du ordinerar på akutmottagningen för att komma vidare i din diagnostik. (1,5p) Sida 1 av 7

2 Palperas mjuk och oöm. EKG: Bifogas EKG visar på sinusrytm och tecken på vänsterkammarhypertrofi. Patientens anamnes kan tala för en instabil angina eller icke ST-höjningsinfarkt. Anemi och hjärtsvikt går inte att utesluta. Du beställer Blodstatus, CRP, elektrolyter som är normala. NT-proBNP är inte förhöjt men Trop I 0,20 µg/l. Patienten undrar vad hennes besvär beror på och om hon måste stanna på sjukhus. Du förklarar att hon bör bli kvar på 2.1 Förklara den troliga bakomliggande orsaken till att patientens symptom. (1p) 2.2 Vilken typ av övervakning av patienten ordinerar du till avdelningen. (1p) 2.3 Vilka 4 läkemedel sätter du in nu och vilken verkningsmekanism har de (3p) Sida 2 av 7

3 beställer Blodstatus, CRP, elektrolyter som är normala. NT-proBNP är inte förhöjt men Trop I 0,20µg/l. Patienten Du förklarar för patienten att besvären sannolikt orsakas av en plackruptur och trombildning i hennes kranskärl. Detta innebär en högrisk för hjärtkomplikationer. Du lägger in patienten med kontinuerlig EKG-övervakning för bedömning av ischemiska förändringar och arytmier. Du ordinerar acetylsalicylsyra och ticagrelor som båda är trombocythämmare och fondaparinux som är en indirekt faktor Xa hämmare som minskar trombinbildning. Patienten får också betablockad pga. att blodtrycket ligger högt och det inte finns tecken på akut svikt. Under natten är patienten besvärsfri och EKG övervakningen visar på sinusrytm. På morgonen noteras följande Kolesterol 6,8 mmol/l. LDL 4,0 mmmol/l. HDL 1,9 mmol/l. Triglycerider 1,3 mmol/l. P-glukos 9,2 mmmol/l. Trop I 0,15 µg/l Hb 135 g/l LPK 5,6 x10 9 /l TPK 267x10 9 /l 3.1 Vilka provsvar är patologiska och vilka diagnoser kan du nu sätta. Motivera! (3p) 3.2 Vilka 2 undersökningar vill du göra på patienten under vårdtiden? (2p) Sida 3 av 7

4 Patienten har förhöjt fasteglukossom ger diagnosen diabetes mellitus. Hyperlipidemi och en icke ST-höjningsinfarkt. Du beställer en kranskärlsrötgen för bedömning avförekomst av signifikanta stenoser. Dessutom görs ett ultraljud av hjärtat som visar på normalstor vänster kammare med väsentligen normal ejektionsfraktion. Generell ateroskleros, Huvudstam med måttlig stenos. Stenos 70-99% proximalt i vänster främre nedåtstigande artär (LAD), samt en ocklusion i diagonalgren. Stenos 70-99% i ramus circumflexa (LCX). Stenos 50-70% i mellersta delen av höger koronarartär (RCA) 4.1 Vilket revaskulariserande ingrepp tycker du är mest lämpligt? Motivera. (2p) Sida 4 av 7

5 Patienten har förhöjt fasteglukossom ger diagnosen diabetes mellitus. Hyperlipidemi och en icke ST-höjningsinfarkt. Du beställer en kranskärlsrötgen för bedömning avförekomst av signifikanta stenoser. Dessutom görs ett ultraljud av hjärtat som visar på normalstor vänster kammare med väsentligen normal ejektionsfraktion. Generell ateroskleros, Huvudstam med måttlig stenos. Stenos 70-99% proximalt i vänster främre nedåtstigande artär (LAD), samt en ocklusion i diagonalgren. Stenos 70-99% i ramus circumflexa (LCX). Stenos 50-70% i mellersta delen av höger koronarartär (RCA) Vid thoraxronden beslutas om kranskärlsoperation, eftersom detta förväntas ge bättre långtidsöverlevnad än annan terapi. 5.1 Vid koronar bypass operation anastomoseras oftast arteria thoracica interna sin till LAD. Varför just till LAD? (1 p) 5.2 Finns det fler artärer som kan användas som graft? Ange i så fall ett. (1 p) 5.3 I topografisk anatomi finns det två huvudsakliga koronarartärer, men i kliniska sammanhang tre. Vilka? (3 p) 5.4 Varför används tre-kärlsbegreppet i kliniska sammanhang? (1 p) Sida 5 av 7

6 Patienten har förhöjt fasteglukossom ger diagnosen diabetes mellitus. Hyperlipidemi och en icke ST-höjningsinfarkt. Du beställer en kranskärlsrötgen för bedömning avförekomst av signifikanta stenoser. Dessutom görs ett ultraljud av hjärtat som visar på normalstor vänster kammare med väsentligen normal ejektionsfraktion. Generell ateroskleros, Huvudstam med måttlig stenos. Stenos 70-99% proximalt i vänster främre nedåtstigande artär (LAD), samt en ocklusion i diagonalgren. Stenos 70-99% i ramus circumflexa (LCX). Stenos 50-70% i mellersta delen av höger koronarartär (RCA) Vid thoraxronden beslutas om kranskärlsoperation, eftersom detta förväntas ge bättre långtidsöverlevnad än annan terapi. LADär det viktigaste kärlet som försörjer stora delar av vänsterkammare och septum. Bäst öppetstående över tid. Andra artärer som kan användas som graft ä:r Höger thoracica interna, A radialis, a gastroepiploica. De tre kärlområdena som användskliniskt är: LAD-området, Circumflexaområdet och hö coronarartär. De tre kärlen försörjer var sin del av myokardiet. 6.1 Dag tre efter operationen känner sig patienten tröttare, lite mer andfådd upplever att hjärtat bultar. Vad gör Du? (1p) Sannolik diagnos? (1p) Sida 6 av 7

7 Patienten har förhöjt fasteglukossom ger diagnosen diabetes mellitus. Hyperlipidemi och en icke ST-höjningsinfarkt. Du beställer en kranskärlsrötgen för bedömning avförekomst av signifikanta stenoser. Dessutom görs ett ultraljud av hjärtat som visar på normalstor vänster kammare med väsentligen normal ejektionsfraktion. Generell ateroskleros, Huvudstam med måttlig stenos. Stenos 70-99% proximalt i vänster främre nedåtstigande artär (LAD), samt en ocklusion i diagonalgren. Stenos 70-99% i ramus circumflexa (LCX). Stenos 50-70% i mellersta delen av höger koronarartär (RCA) Vid thoraxronden beslutas om kranskärlsoperation, eftersom detta förväntas ge bättre långtidsöverlevnad än annan terapi. LAD är det viktigaste kärlet som försörjer stora delar av vänsterkammare och septum. Bäst öppetstående över tid. Andra artärer som kan användas som graft ä:r Höger thoracica interna, A radialis, a gastroepiploica. De tre kärlområdena som användskliniskt är: LAD-området, Circumflexaområdet och hö coronarartär. De tre kärlen försörjer var sin del av myokardiet. Går omedelbart till patienten, Ordinerar EKG, lyssnar på hjärtat känner på pulsen, undersöker och pratar med patienten. Förmaksflimmer. Sida 7 av 7