MEQ-fråga 1 OBS ATT I DENNA VERSION FINNS RÄTTNINGSMALL MED. DET KAN FINNAS FÖRSLAG TILL SVAR SOM INTE ÄR MED HÄR.

Transkript

1 MEQ-fråga 1 Delexamination 1 Klinisk medicin, Södersjukhuset, ht13t14 Totalt 20 poäng OBS ATT I DENNA VERSION FINNS RÄTTNINGSMALL MED. DET KAN FINNAS FÖRSLAG TILL SVAR SOM INTE ÄR MED HÄR. Anvisning: (Examinationen består av en MEQ-fråga om 20 p och 13 kortsvarsfrågor om 40 p) MEQ-frågan är uppdelad på tio sidor (inkl detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med MEQ-frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert och du ber skrivvakten om KORTSVARSFRÅGORNA. LYCKA TILL! MEQ fråga 1 1

2 En regnig oktoberkväll arbetar du som vikarierande underläkare och går kvällsjour på medicinakuten på Centralsjukhuset i Karlstad. Där träffar du en 49-årig man som söker pga bröstsmärta. Han har kommit gående till akuten. Mer än så får du inte veta av den något stressade sjuksköterskan när han drar in dig på på akutrummet dit patienten har förts. Du ser liggande på britsen en något överviktig, lätt grimaserande man. Samtidigt som sköterskan kontrollerar vitalparametrarna greppar du stetoskopet och undersöker patienten. Du och sköterskan noterar följande: AT: Vaken och orienterad. Ter sig lätt smärtpåverkad. Ingen halsvenstas, inga benödem. Temp 37,2 grader. SaO2 96% på luft. BT: 160/95 mmhg. Hjärta: RR, frekvens 65/min, inga bi-eller blåsljud. Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt, inga rassel eller ronki. Buk: Adipös. Mjuk. Ömmar lätt i epigastriet. 1:1 För att få ett bättre grepp om vad som orsakar bröstsmärtan vill du fördjupa anamnesen. Nämn 4 saker du frågar om! Notera att det finns fler än fyra rätta svar. (2 p) Smärtan: Karaktär, lokalisation, debut, utstrålning, förvärrande/lindrande faktorer. Relation till andning, kroppsläge? Ihållande eller av och till? Liknande besvär tidigare, i så fall vid effort,vila, födointag etc. Tidigare och nuvarande sjukdomar (Hypertoni, diabetes, IHD, CVD)? Läkemedel? Ärftlighet (IHD, diabetes, CVD, hypertoni) Rökning? Motion? Stress? 1:2 Du funderar också över tänkbara differentialdiagnoser vid bröstsmärta. Nämn fyra av de vanligaste! Notera att det finns fler än fyra rätta svar. (2 p) Akut koronart syndrom, panikångest, muskulära besvär, Tietzes, aortadissektion, peri/myokardit, reflux, esofagusspasm, gallsten, pleurit, lungemboli. MEQ fråga 1 2

3 Du träffar på akuten en 49-årig man som söker pga bröstsmärta. Han har kommit gående till akuten. Du noterar följande: AT: Vaken och orienterad. Ter sig lätt smärtpåverkad. Ingen halsvenstas, inga benödem. Temp 37,2 grader. SaO2 96% på luft. BT: 160/95 mmhg. Hjärta: RR, frekvens 65/min, inga bi-eller blåsljud. Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt, inga rassel eller ronki. Buk: Adipös. Mjuk. Ömmar lätt i epigastriet. Genom ditt förnämligt strukturerade anamnesupptagande får du fram att Pontus, som patienten heter, har ett stillasittande arbete som innesäljare. Han röker ca ett paket dagligen sedan 15 års ålder och motionerar i stort sett aldrig. Han behandlas med Esidrex (tiaziddiuretika) mot hypertoni. Hans mor har typ 2-diabetes och hans far fick sin första hjärtinfarkt 52 år gammal. Han har aldrig haft ont i bröstet fram till för 3 dagar sedan då han fick en tryckande smärta centralt i bröstet med utstrålning till käkarna och vänster arm då han bar hem två fulla matkassar. Smärtorna försvann i vila men har sen kommit tillbaka när han t ex gått i trappor. Sedan två timmar har han ett ihållande tryck i bröstet som han graderar till 4 på en 10-gradig skala. Du tänker igenom möjliga orsaker till bröstsmärta såsom hjärtinfarkt, muskelsmärta, panikångest, Mb Tietze, gastroesofageal reflux, esofagusspasm, aortadissektion, gallsten och perikardit. Du får nu EKG:et du ordinerat i handen. För att kunna se EKG:tmåste du också vända upp nästa blad (bilaga). Du får alltså ha både detta blad och EKG-bilagan uppvända samtidigt. Du får också ha EKG-bilagan uppvänd när du vänder upp nästa blad. 1:3 Beskriv EKG:et! (1 p) T-neg lateralt och högt lateralt. 1:4 Vilket tillstånd bedömer du att Pontus lider av utifrån anamnes och undersökningsfynd? (1p) NSTEMI eller instabil angina pectoris. (även hjärtinfarkt kan ge poäng) MEQ fråga 1 3

4 Du träffar på akuten en 49-årig man, Pontus, som söker pga bröstsmärta. Han har kommit gående till akuten. Du noterar följande: AT: Vaken och orienterad. Ter sig lätt smärtpåverkad. Ingen halsvenstas, inga benödem. Temp 37,2 grader. SaO2 96% på luft. BT: 160/95 mmhg. Hjärta: RR, frekvens 65/min, inga bi-eller blåsljud. Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt, inga rassel eller ronki. Buk: Adipös. Mjuk. Ömmar lätt i epigastriet. Vid anamnesupptagandet visar det sig att Pontus har ett stillasittande arbete, röker ett paket dagligen sedan 15 års ålder och i princip aldrig motionerar. Han behandlas med tiaziddiuretika mot hypertoni. Pontus mor har typ 2-diabetes. Pontus far fick sin första hjärtinfarkt 52 år gammal. Pontus har fram till för 3 dagar sedan aldrig haft bröstsmärtor. Då debuterade en tryckande smärta centralt i bröstet med utstrålning till vänster arm och käkarna. Smärtorna försvann i vila med återkom vid ansträngning. Har nu sedan 2 timmar ihållande tryck i bröstet som han graderar till 4 på en tiogradig skala. Du tänker igenom möjliga orsaker till bröstsmärta såsom hjärtinfarkt, muskelsmärta, panikångest, Mb Tietze, gastroesofageal reflux, esofagusspasm, aortadissektion, gallsten och perikardit. EKG beställs. Du noterar T-negativiteter i laterala avledningar och högt lateralt och misstänker icke-st-höjningsinfarkt (NSTEMI) eller instabil angina pectoris. Obs! Du får fortfarande ha EKG-bilagan uppvänd! 1:5 Med tanke på EKG-bilden, vilket av de tre stora kranskärlen är sannolikt involverat? (1p) LcX 1:6 Beskriv kortfattat den patofysiologiska mekanismen vid NSTEMI och instabil angina? (2p) Plackruptur trombocytaktivering och aktivering av koagulationskaskaden med trombbildning och subtotal ocklusion av kranskärl. MEQ fråga 1 4

5 Du träffar på akuten en 49-årig man, Pontus, som söker pga bröstsmärta. AT: Vaken och orienterad. Ter sig lätt smärtpåverkad. Ingen halsvenstas, inga benödem. Temp 37,2 grader. SaO2 96% på luft. BT: 160/95 mmhg. Hjärta: RR, frekvens 65/min, inga bi-eller blåsljud. Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt, inga rassel eller ronki. Buk: Adipös. Mjuk. Ömmar lätt i epigastriet. Vid anamnesupptagandet visar det sig att Pontus har ett stillasittande arbete, röker ett paket dagligen sedan 15 års ålder och i princip aldrig motionerar. Han behandlas med tiaziddiuretika mot hypertoni. Pontus mor har typ 2-diabetes. Pontus far fick sin första hjärtinfarkt 52 år gammal. Pontus har fram till för 3 dagar sedan aldrig haft bröstsmärtor. Då debuterade en tryckande smärta centralt i bröstet med utstrålning till vänster arm och käkarna. Smärtorna försvann i vila med återkom vid ansträngning. Har nu sedan 2 timmar ihållande tryck i bröstet som han graderar till 4 på en tiogradig skala. Du tänker igenom möjliga orsaker till bröstsmärta såsom hjärtinfarkt, muskelsmärta, panikångest, Mb Tietze, gastroesofageal reflux, esofagusspasm, aortadissektion, gallsten och perikardit. EKG visar T-negativiteter i laterala avledningar och högt lateralt och du misstänker icke-st-höjningsinfarkt (NSTEMI) eller instabil angina pectoris. Du kommer med ledning av EKG-bilden fram till att det sannolikt rör sig om en plackruptur i a circumflexa som lett till aktivering av trombocyter och koagulationsfaktorer och därmed till en subtotal ocklusion av kärlet. En total ocklusion vet du borde ha gett ST-höjning eller möjligtvis vänstersidigt skänkelblock. Sköterskan påtalar att Pontus fortfarande verkar ha ont och du slås av att du inte kan fastna i ett patofysiologiskt resonemang utan måste behandla din patient. 1:7 Vid NSTEMI är det omtvistat om syrgasbehandling gör nytta om patienten har normal saturation, och du avstår därför behandling med syrgas. Betablockad ges i akutskedet framförallt vid takykardi eller högt blodtryck. Vilka läkemedel (inte syrgas eller betablockad) ger du till Pontus på akuten? Nämn fem preparat! (3 p) Nitroglycerin sublingualt, Morfin i.v., ASA p.o. Brilique (Ticagrelor) p.o. (Rätt ges även för Plavix/Clopidogrel) Inj Arixtra (Fondaparinux) s.c. Rätt ges även för LMWH, Fragmin, Klexane etc. (5 rätt 3 p, 4 rätt 2 p, 3 rätt 1 p) MEQ fråga 1 5

6 Du träffar på akuten en 49-årig man, Pontus, som söker pga bröstsmärta. AT: Vaken och orienterad. Ter sig lätt smärtpåverkad. Ingen halsvenstas, inga benödem. Temp 37,2 grader. SaO2 96% på luft. BT: 160/95 mmhg. Hjärta: RR, frekvens 65/min, inga bi-eller blåsljud. Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt, inga rassel eller ronki. Buk: Adipös. Mjuk. Ömmar lätt i epigastriet. Vid anamnesupptagandet visar det sig att Pontus har ett stillasittande arbete, röker ett paket dagligen sedan 15 års ålder och i princip aldrig motionerar. Han behandlas med tiaziddiuretika mot hypertoni. Pontus mor har typ 2-diabetes. Pontus far fick sin första hjärtinfarkt 52 år gammal. Pontus har fram till för 3 dagar sedan aldrig haft bröstsmärtor. Då debuterade en tryckande smärta centralt i bröstet med utstrålning till vänster arm och käkarna. Smärtorna försvann i vila med återkom vid ansträngning. Har nu sedan 2 timmar ihållande tryck i bröstet som han graderar till 4 på en tiogradig skala. EKG visar T-negativiteter i laterala avledningar och högt lateralt och du kommer med ledning av EKG-bilden fram till att det sannolikt rör sig om en plackruptur i a circumflexa som lett till aktivering av trombocyter och koagulationsfaktorer och därmed till en subtotal ocklusion av kärlet. En total ocklusion vet du borde ha gett SThöjning eller möjligtvis vänstersidigt skänkelblock. Du ordinerar en puff Glytrinspray (nitroglycerin) under tungan, 2 mg morfin intravenöst, bolusdoser av ASA respektive Brilique peroralt samt inj Arixtra subkutant. Pontus blir snabbt smärtfri och du beslutar att lägga in honom. Du ordinerar akuta prover i form av Hb, LPK, TPK, INR, APTT, Na, K, krea, CRP, p-glukos samt troponin T. P-glukos (icke fastande) är 7,3, troponin T 67, övriga prover inklusive krea normala. Du är nu tämligen säker på att Pontus har en hjärtinfarkt. Han får plats på HIA. 1:8 Vilken övervakning vill du att Pontus ska ha? Vilken är den främsta anledningen till denna övervakning? (2 p) ST-vak eller telemetri. Risken för allvarliga arytmier. 1:9 Vilka två kompletterande prover ordinerar du till morgonen? (1p) Lipidstatus, faste p-glukos. MEQ fråga 1 6

7 Du träffar på akuten en 49-årig man, Pontus, som söker pga bröstsmärta. Vid anamnesupptagandet visar det sig att Pontus har ett stillasittande arbete, röker ett paket dagligen sedan 15 års ålder och i princip aldrig motionerar. Han behandlas med tiaziddiuretika mot hypertoni. Pontus mor har typ 2-diabetes. Pontus far fick sin första hjärtinfarkt 52 år gammal. Pontus har fram till för 3 dagar sedan aldrig haft bröstsmärtor. Då debuterade en tryckande smärta centralt i bröstet med utstrålning till vänster arm och käkarna. Smärtorna försvann i vila med återkom vid ansträngning. Har vid ankomsten till akuten sedan 2 timmar ihållande tryck i bröstet som han graderar till 4 på en tiogradig skala. EKG visar T-negativiteter i laterala avledningar och högt lateralt och du kommer med ledning av EKG-bilden fram till att det sannolikt rör sig om en plackruptur i a circumflexa som lett till aktivering av trombocyter och koagulationsfaktorer och därmed till en subtotal ocklusion av kärlet. En total ocklusion vet du borde ha gett SThöjning eller möjligtvis vänstersidigt skänkelblock. Du ordinerar en puff Glytrinspray (nitroglycerin) under tungan, 2 mg morfin intravenöst, bolusdoser av ASA respektive Brilique peroralt samt inj Arixtra subkutant. Du ordinerar akuta prover i form av Hb, LPK, TPK, INR, APTT, Na, K, krea, CRP, p-glukos samt troponin T. P-glukos (icke fastande) är 7,3, troponin T 67, övriga prover inklusive krea normala. Du är nu tämligen säker på att Pontus har en hjärtinfarkt och beslutar lägga in honom. Han får plats på HIA. Du begär ST-vak eller telemetri p g a risken för allvarliga arytmier. Du ordinerar även lipidstatus och ett faste p-glukos till morgonen då du träffar Pontus i egenskap av dagarbetande underläkare på HIA. Faste p-glukos är 6,0. Kolesterol 5,1 och LDL 2,9. 1:10 Du beställer en icke invasiv undersökning för att få en uppfattning om infarktutbredningen. Vilken? (1 p) Ekokardiografi. MEQ fråga 1 7

8 Du träffar på akuten en 49-årig man, Pontus, som söker pga bröstsmärta. Har vid ankomsten till akuten sedan 2 timmar ihållande tryck i bröstet som han graderar till 4 på en tiogradig skala. EKG visar T-negativiteter i laterala avledningar och högt lateralt och du kommer med ledning av EKG-bilden fram till att det sannolikt rör sig om en plackruptur i a circumflexa som lett till aktivering av trombocyter och koagulationsfaktorer och därmed till en subtotal ocklusion av kärlet. En total ocklusion vet du borde ha gett SThöjning eller möjligtvis vänstersidigt skänkelblock. Akuta prover i form av Hb, LPK, TPK, INR, APTT, Na, K, krea, CRP, p-glukos samt troponin T. visar P-glukos (icke fastande) är 7,3, troponin T 67, övriga prover inklusive krea normala. Du är nu tämligen säker på att Pontus har en hjärtinfarkt och beslutar lägga in honom på HIA. Du begär ST-vak eller telemetri p g a risken för allvarliga arytmier. Faste p-glukos är 6,0. Kolesterol 5,1 och LDL 2,9. Ekokardiografi visar en lätt nedsatt VK-funktion EF 40-45% med dyskinesi i ett område i vänster kammares laterala vägg. Pontus lungor låter fortsatt fint och han är smärtfri och känner inte av någon andfåddhet. Du vet dock att han ännu inte är utredd eller behandlad enligt konstens alla regler. 1:11 Vilken undersökning att utföras under vårdtiden skriver du nu remiss för? (1p) Koronarangiografi. MEQ fråga 1 8

9 Du träffar på akuten en 49-årig man, Pontus, som söker pga bröstsmärta. Har vid ankomsten till akuten sedan 2 timmar ihållande tryck i bröstet som han graderar till 4 på en tiogradig skala. EKG visar T-negativiteter i laterala avledningar och högt lateralt och du kommer med ledning av EKG-bilden fram till att det sannolikt rör sig om en plackruptur i a circumflexa som lett till aktivering av trombocyter och koagulationsfaktorer och därmed till en subtotal ocklusion av kärlet. En total ocklusion vet du borde ha gett SThöjning eller möjligtvis vänstersidigt skänkelblock. Akuta prover i form av Hb, LPK, TPK, INR, APTT, Na, K, krea, CRP, p-glukos samt troponin T. visar P-glukos (icke fastande) är 7,3, troponin T 67, övriga prover inklusive krea normala. Du är nu tämligen säker på att Pontus har en hjärtinfarkt och beslutar lägga in honom på HIA. Du begär ST-vak eller telemetri p g a risken för allvarliga arytmier. Faste p-glukos är 6,0. Kolesterol 5,1 och LDL 2,9. Ekokardiografi visar en lätt nedsatt VK-funktion EF 40-45% med dyskinesi i ett område i vänster kammares laterala vägg. Pontus lungor låter fortsatt fint och han är smärtfri och känner inte av någon andfåddhet. Du vet dock att Pontus ännu inte är utredd eller behandlad enligt konstens alla regler. Du skriver därför remiss för koronarangiografi som genomfördes på eftermiddagen dagen efter att Pontus kom till akuten. Där sågs som du hade misstänkt en s k culpritstenos i a circumflexa. Det gjordes en ballongvidgning och PCI-operatören lade in ett stent. I övriga kranskärl sågs ett par stenoser men efter tryckmätning (s k FFR) fanns de vara icke signifikanta. 1:12 Ett par dagar senare är Pontus redo att skrivas ut. Du har försett honom med recept på en rad nya mediciner. Vilka? (3p) ASA, Brilique, metoprolol, ACE-hämmare, simvastatin, nitrospray. MEQ fråga 1 9

10 Epilog Du skriver recept på samtliga nya mediciner, d v s Trombyl, Brilique (1 års behandling), Metorolol, Ramipril, Simvastatin samt nitrospray att ta vid behov vid kärlkramp. Pontus thiaziddiuretika sätter du ut då blodtrycket under vårdtiden efter insättning av ACE-hämmare och betablockerare varit mycket välreglerat. Förutom att ge honom alla dessa läkemedel informerar du om vikten av rökstopp, regelbunden motion och goda kostvanor. Du skriver till och med ett recept på fysisk aktivitet. Pontus planeras för ett återbesök på hjärtmottagningen efter ca 1 månad. Nu är MEQ-frågan slut. Alla papper (inklusive EKG-bilagan) ska ligga i bifogade kuvert och du ska be skrivvakten om KORTSVARSFRÅGORNA MEQ fråga 1 10