Del 1_6 sidor_25 poäng

Transkript

1 Del 1_6 sidor_25 poäng 1. Du är läkare på anestesikliniken UAS och tjänstgör på centraloperation. Morgondagens uppgift blir att ge anestesi till en patient med pankreascancer som ska genomgå en öppen pankreatikoduodenektomi (Whipple s operation) via övre medellinjesnitt. Du träffar patienten på den preoperativa mottagningen. Det rör sig om en 64-årig, lätt överviktig man med välbehandlad diabetes mellitus typ 2 och hypertoni. Han genomgick för tre år sedan PCI och stentbehandling mot LAD i samband med en mindre hjärtinfarkt. Inga anginabesvär i dagsläget. Ur inskrivningsstatus: Hjärta: RR, 78/minut, inga biljud. Blodtryck: 135/85. Lungor: Ausk u.a. bilat. Saturation 97 % på luft Nämn 4 viktiga uppgifter som saknas i anamnes/status/undersökningsresultat(2). Sida 1 av 6

2 Du är läkare på anestesikliniken UAS och tjänstgör på centraloperation. Morgondagens uppgift blir att ge anestesi till en patient med pankreascancer som ska genomgå en öppen pankreatikoduodenektomi (Whipple s operation) via övre medellinjesnitt. Du träffar patienten på den preoperativa mottagningen. Det rör sig om en 64-årig, lätt överviktig man med välbehandlad diabetes mellitus typ 2 och hypertoni. Han genomgick för tre år sedan PCI och stentbehandling mot LAD i samband med en mindre hjärtinfarkt. Inga anginabesvär i dagsläget. Ur inskrivningsstatus: Hjärta: RR, 78/minut, inga biljud. Blodtryck: 135/85. Lungor: Ausk u.a. bilat. Saturation 97 % på luft. Nämn 4 viktiga uppgifter som saknas i anamnes/status/undersökningsresultat. Du fick efter kompletterande frågor/undersökningar fram att patienten opererades i tonåren för appendicit i generell anestesi och genomgick för 8 år sedan högersidig höftplastik i spinalanestesi. Dessa ingrepp förlöpte utan komplikationer. Han har inga kända allergier. Han medicinerar dagligen med metformin, Seloken ZOC (metoprolol), Plendil (felodipin) och simvastatin. Han promenerar dagligen ca 5 km och orkar gå tre trappor utan problem. Han är lite stel i nacken men du bedömer inte att luftvägen ser påtagligt svår ut. Han har en hel del besvär av sura uppstötningar och halsbränna. Hb, koagulationsprover, lever- och njurfunktionsprover är u.a. EKG visar sinusrytm, 85/minut, inga patologiska förändringar. Giltig BAS-test finns. 2:1 Vilken ASA-klass bedömer du att patienten har (1)? 2:2 Anser du att kompletterande utredning/konsultation krävs innan patienten kan accepteras för anestesi (1)? 2:3 Vilka av hans läkemedel vill du ge på operationsdagens morgon(1)? 2:4 Vilken/vilka anestesiformer planerar du preliminärt för(1)? 2:5 Det rör sig om större öppen bukkirurgi på patienten ovan, vilken övervakning bör han minst ha under operationen (2)? Sida 2 av 6

3 Du är läkare på anestesikliniken UAS och tjänstgör på centraloperation. Morgondagens uppgift blir att ge anestesi till en patient med pankreascancer som ska genomgå en öppen pankreatikoduodenektomi (Whipple s operation) via övre medellinjesnitt. Du träffar patienten på den preoperativa mottagningen. Det rör sig om en 64-årig, lätt överviktig man med välbehandlad diabetes mellitus typ 2 och hypertoni. Han genomgick för tre år sedan PCI och stentbehandling mot LAD i samband med en mindre hjärtinfarkt. Inga anginabesvär i dagsläget. Ur inskrivningsstatus: Hjärta: RR, 78/minut, inga biljud. Blodtryck: 135/85. Lungor: Ausk u.a. bilat. Saturation 97 % på luft. Nämn 4 viktiga uppgifter som saknas i anamnes/status/undersökningsresultat. Du fick efter kompletterande frågor/undersökningar fram att patienten opererades i tonåren för appendicit i generell anestesi och genomgick för 8 år sedan högersidig höftplastik i spinalanestesi. Dessa ingrepp förlöpte utan komplikationer. Han har inga kända allergier. Han medicinerar dagligen med metformin, Seloken ZOC (metoprolol), Plendil (felodipin) och simvastatin. Han promenerar dagligen ca 5 km och orkar gå tre trappor utan problem. Han är lite stel i nacken men du bedömer inte att luftvägen ser påtagligt svår ut. Han har en hel del besvär av sura uppstötningar och halsbränna. Hb, koagulationsprover, lever- och njurfunktionsprover är u.a. EKG visar sinusrytm, 85/minut, inga patologiska förändringar. Giltig BAS-test finns. Du bedömer att patienten har ASA klass 20 (inga större besvär av sina sjukdomar, elektiv operation) och att man kan planera för operation utan ytterligare utredning. På själva operationsdagen bör patienten ta Seloken. Metformin sätts ut p. g. a. fasta. Du planerar för generell anestesi med Rapid sequence induction (RSI) i kombination med epiduralbedövning. Patienten bör övervakas med kontinuerligt EKG, pulsoximetri, timdiuresmätning, invasiv blodtrycksmätning (artärnål) och analys av in- och utandningsgaser. Du planerar också för CVK, främst för läkemedel och postoperativ nutrition. 3:1 Beskriv kortfattat RSI och varför du väljer denna metod i det här fallet (3). 3:2 Nämn ett narkosmedel, ett smärtstillande läkemedel och ett muskelrelaxantium som kan vara lämpligt i detta sammanhang (1). Sida 3 av 6

4 Du är läkare på anestesikliniken UAS och tjänstgör på centraloperation. Morgondagens uppgift blir att ge anestesi till en patient med pankreascancer som ska genomgå en öppen pankreatikoduodenektomi (Whipple s operation) via övre medellinjesnitt. Du träffar patienten på den preoperativa mottagningen. Det rör sig om en 64-årig, lätt överviktig man med välbehandlad diabetes mellitus typ 2 och hypertoni. Han genomgick för tre år sedan PCI och stentbehandling mot LAD i samband med en mindre hjärtinfarkt. Inga anginabesvär i dagsläget. Ur inskrivningsstatus: Hjärta: RR, 78/minut, inga biljud. Blodtryck: 135/85. Lungor: Ausk u.a. bilat. Saturation 97 % på luft. Nämn 4 viktiga uppgifter som saknas i anamnes/status/undersökningsresultat. Du fick efter kompletterande frågor/undersökningar fram att patienten opererades i tonåren för appendicit i generell anestesi och genomgick för 8 år sedan högersidig höftplastik i spinalanestesi. Dessa ingrepp förlöpte utan komplikationer. Han har inga kända allergier. Han medicinerar dagligen med metformin, Seloken ZOC (metoprolol), Plendil (felodipin) och simvastatin. Han promenerar dagligen ca 5 km och orkar gå tre trappor utan problem. Han är lite stel i nacken men du bedömer inte att luftvägen ser påtagligt svår ut. Han har en hel del besvär av sura uppstötningar och halsbränna. Hb, koagulationsprover, lever- och njurfunktionsprover är u.a. EKG visar sinusrytm, 85/minut, inga patologiska förändringar. Giltig BAS-test finns. Du bedömer att patienten har ASA klass 20 (inga större besvär av sina sjukdomar, elektiv operation) och att man kan planera för operation utan ytterligare utredning. På själva operationsdagen bör patienten ta Seloken. Metformin sätts ut p. g. a. fasta. Du planerar för generell anestesi med Rapid sequence induction (RSI) i kombination med epiduralbedövning. Patienten bör övervakas med kontinuerligt EKG, pulsoximetri, timdiuresmätning, invasiv blodtrycksmätning (artärnål) och analys av in- och utandningsgaser. Du planerar också för CVK, främst för läkemedel och postoperativ nutrition. Beskriv kortfattat RSI och varför du väljer denna metod i det här fallet. Nämn ett narkosmedel, ett smärtstillande läkemedel och ett muskelrelaxantium som kan vara lämpligt i detta sammanhang. När patienten på operationssalen fått en thorakal epiduralkateter och venös infart samt EKG, pulsoximeter och blodtrycksmanschett är det dags att söva. Eftersom patienten har besvär som talar för gastroesofagal reflux och därmed ökad aspirationsrisk söver du med RSI. Du sätter inte ventrikelsond innan sövning eftersom magen inte är uppspänd och patienten har fastat. Efter noggrann kontroll av utrustning och läkemedel och noggrann preoxygenering söver du snabbt med en i förväg bestämd dos av läkemedel, i detta fall valde du fentanyl, propofol, och celocurin. Din assistent anlägger cricoidtryck. Utan att maskventilera patienten inväntar du effekt av läkemedel och intuberar sedan så fort som möjligt. Intubationen går bra och efter kontroll av korrekt tubläge släpper ni cricoidtrycket, startar mekanisk ventilation och vrider på förgasaren. Du sätter en ventrikelsond och sätter snabbt en artärkateter och börjar förbereda för CVK när narkossköterskan noterar att blodtrycket är 60/30. 4:1 Nämn två tänkbara orsaker till blodtrycksfall efter narkosinduktion (2)? 4:2 Vad blir dina initiala åtgärder med anledning av detta (3)? 4:3 I detta fall gick ju intubationen bra, men vilka hade dina två första åtgärder varit om du varken kunnat intubera eller maskventilera efter sövning och muskelrelaxering (2)? Sida 4 av 6

5 Du överväger anafylaktisk reaktion på något av de givna läkemedlen som orsak till blodtrycksfallet men mest sannolikt beror det på narkosmedlens cirkulationsdämpande effekter och eventuell överdosering. Patienten förbättras snabbt när du tippar huvudändan samt ger en snabb vätskebolus och en dos efedrin vilket talar för det senare. Vid omöjlig intubation och ventilation hade du snabbt larmat efter hjälp och försökt ventilera med larynxmask, du är glad att det inte behövdes. Operationen fortskrider sedan som planerat men efter ett par timmar får kirurgen bekymmer med en måttlig men svårkontrollerad venös blödning. Du försöker bedöma blodförlusten och ersätter initialt med Ringer-Acetat under täta kontroller av Hb-värdet. 5:1 Hur kan man uppskatta blodförlusten perioperativt utan labvärden(1)? 5:2 Ungefär vid vilket Hb-värde anser Du att man bör ge erytrocyter till en i övrigt frisk person vid en kontrollerad blödning (1)? 5:3 Hos vilka patienter kan det finnas skäl att vara mer generös och vilken transfusionsgräns kan vara lämplig då (1)? 5:4 Vid massiv akut blödning tillämpas ofta ett transfusionsprotokoll där man tillför olika blodkomponenter. Vilka och i vilka proportioner(1)? 5:5 Du uppskattar patientens blodvolym (70 ml/kg) till ca 6 L. Initialt Hb var 120 och det är nu 80. Du har då kompenserat beräknad blödning med klara vätskor och bedömer att patienten är normovolem. Ungefär hur stor volym kan han ha blött (2)? Sida 5 av 6

6 Du överväger anafylaktisk reaktion på något av de givna läkemedlen som orsak till blodtrycksfallet men mest sannolikt beror det på narkosmedlens cirkulationsdämpande effekter och eventuell överdosering. Patienten förbättras snabbt när du tippar huvudändan samt ger en snabb vätskebolus och en dos efedrin vilket talar för det senare. Vid omöjlig intubation och ventilation hade du snabbt larmat efter hjälp och försökt ventilera med larynxmask, du är glad att det inte behövdes. Operationen fortskrider sedan som planerat men efter ett par timmar får kirurgen bekymmer med en måttlig men svårkontrollerad venös blödning. Du försöker bedöma blodförlusten och ersätter initialt med Ringer-Acetat under täta kontroller av Hb-värdet. Hur kan man uppskatta blodförlusten perioperativt utan labvärden? Ungefär vid vilket Hb-värde anser Du att man bör ge erytrocyter till en i övrigt frisk person vid en kontrollerad blödning? Hos vilka patienter kan det finnas skäl att vara mer generös och vilken transfusionsgräns kan vara lämplig då? Vid massiv akut blödning tillämpas ofta ett transfusionsprotokoll där man tillför olika blodkomponenter. Vilka och i vilka proportioner? Du uppskattar patientens blodvolym (70 ml/kg) till ca 6 L. Initialt Hb var 120 och det är nu 80. Du har då kompenserat beräknad blödning med klara vätskor och bedömer att patienten är normovolem. Ungefär hur stor volym kan han ha blött? Genom att kontrollera operationssugar samt uppskatta mängden blod i operationsdukar och i operationsområdet bedömer du att blödningen är ca 2000 ml. Detta stämmer väl med din beräkning: Hb-förlust g/l X 6 L =240 g / ursprungligt Hb 120 g/l = 2L. Hos i övrigt friska patienter accepterar man ofta Hb ned mot åtminstone Hos patienter med svårare hjärt-lungsjukdom sätter man ofta gränsen vid 100 eller ännu högre. Vid massiv blödning ges erytrocytkoncentrat, plasma och trombocyter i proportionerna 4:4:1. 25 poäng Sida 6 av 6