Del 1_6 sidor_27 poäng

Transkript

1 Du är anestesijour på ett länssjukhus i Mellansverige. Du passerar akuten på väg tillbaka till fikarummet varpå en AT-Läkare på akuten vill konsultera dig. Han har fått ta hand om en 87- årig kvinna vid namn Kristina som ramlat och fått en medial collufraktur. Han har visat röntgenbilden för sin bakjour och de har beslutat att operationsanmäla henne. Han vill nu få lite råd om optimering inför operationen. Kristina har sedan tidigare lindrig hjärtsvikt och hypertoni och får behandling med metoprolol, enalapril, furix och trombyl. Hon har varit förkyld de senaste dagarna och ätit och druckit dåligt. Inatt när hon skulle gå till toaletten kände hon hur det svartnade för ögonen när hon reste sig och föll då illa. Hon har ont från höften, en AF på 22, Sat 95% på luft, rena andningsljud, BT 115/60 och regelbunden puls på 74. Hon bejakar törst, har nedsatt hudturgor, har torra slemhinnor och ur KADn som är satt kommer koncentrerad urin. Hon väger 55kg. Na 146, K4,2, Krea 90. Hon är afebril och CRP är 12 och LPK 7. Du misstänker att Kristina är dehydrerad pga dåligt vätskeintag och furix och svimmat pga ortostatism. Hur stor uppskattar du att dehydreringsgraden är i procent av kroppsvikten? (1p) Behöver detta behandlas innan operation? I så fall hur (vätskesort och hastighet)? Bör man ge någon ytterligare vätskeordination, vad och hur mycket?(4p) Det blöder ju ofta från frakturer. Vad kommer i detta fall styra ditt ställningstagande till huruvida Kristina behöver få blod redan innan operation?(1p) At-Läkaren har hört talas om att en fascia iliaca-blockad kan underlätta smärtlindringen inför operation och undrar om du kan hjälpa till med det. Nämn ett långverkande lokalanestetikum som kan användas för detta! (1p) Nämn minst 4 tidiga symtom på toxiska biverkningar av lokalanestetika som man kan vara vaksam på i samband med en blockad! (2p) 1

2 87-årig kvinna, medial collumfraktur. Operationsanmäld. Kristina har sedan tidigare lindrig hjärtsvikt och hypertoni och får behandling med metoprolol, enalapril, furix och trombyl. Hon har varit förkyld de senaste dagarna och ätit och druckit dåligt. Inatt när hon skulle gå till toaletten kände hon hur det svartnade för ögonen när hon reste sig och föll då illa. Hon har ont från höften, en AF på 22, Sat 95% på luft, rena andningsljud, BT 115/60 och regelbunden puls på 74. Hon bejakar törst, har nedsatt hudturgor, har torra slemhinnor och ur KADn som är satt kommer koncentrerad urin. Hon väger 55kg. Na 146, K4,2, Krea 90. Hon är Afebril och CRP är 12 och LPK 7. Du uppskattar att hon är dehydrerad mellan 5-10% och tycker att man bör ordinera Ringeracetat för att ersätta detta. Man bör ordinera en volym på t.ex. ca 4l (2,75l-5,5) under 24h, där 2/3 dvs ung 2800ml ska ges de första 4(-8) timmarna. Utöver Ringer-acetat ordinerar du basalbehovet av vätska vilket är 30ml/kg/dygn i form av 5% glukos med tillsats av elektrolyter. Den blodförlust som uppstått är inte massiv i detta fall, och transfusionsbehov styrs då av Hb-värde efter vätskebehandling i relation till ett uppskattat individuellt gränsvärde. I detta fall visade sig Hb vara 120. Långverkande lokalanestetikum är t.ex. Ropivacain eller Bupivacain och tidiga symtom på toxicitet är trötthet, dåsighet, öronsus, desorientering, rastlöshet, circumoral bedövningskänsla, sluddrigt tal, nystagmus, tremor. Eftersom patienten är operationsanmäld och du kommer att ta hand om henne under ditt jourpass passar du på att göra en preoperativ bedömning. Nämn 4 relevanta anamnestiska frågor du vill komplettera med! (2p) Vad bör du alltid bedöma inför anestesi när du har patienten framför dig?(1p) Finns det någon ytterligare undersökning (utöver fysikaliskt status och lab) du vill att patienten ska genomgå innan operation, vilken i så fall?(1p) 2

3 Du frågar t.ex. om tidigare anestesi, allergier, problem med reflux och/eller munhåla/käke/luftväg, funktionsanamnes (gå 2 trappor normalt?), om hon har några undringar om anestesin. Du undersöker luftvägen även om du planerar regional anestesi utöver sedvanligt inläggningsstatus. Du ber om ett EKG då patienten har känd hjärtsjukdom. Som på beställning blir du därefter larmad för ett urakut kejsarsnitt. Patienten är en tidigare frisk förstföderska som behöver genomgå ett urakut kejsarsnitt pga alarmerande fostermonitorering. Dessa patienter sövs genom rapid sequence induction (RSI) utan opioider och i just detta fall inte heller med ketamin. Bekriv stegvis hur en RSI går till! (3p) 3

4 Som på beställning blir du därefter larmad för ett urakut kejsarsnitt. Patienten är en tidigare frisk föstföderska behöver genomgå ett sectio pga alarmerande fostermonitorering. Dessa patienter sövs genom rapid sequence induction( RSI) utan opioider och i just detta fall inte heller med ketamin. RSI kortfattat: Höjd huvudända, preoxygenera, cricoidtryck, läkemedel (hypnotikum+muskelrelaxantia+atropin), ingen handventilation, intubation, bekräfta tubläge, crocoidtryck bort. Sond sätts oftast därefter. Inför sövningen funderar du på vad man kan göra om det är svårt att intubera patienten och saturationen sjunker. Vad brukar vara det första man försöker med om man inte kan intubera och inte heller kan maskventilera med svalgtub? (1p) Du ger sevofluran efter lyckad intubation, ungefär vilket MAC-värde vill du oftast ha under operation med bara inhalationsanestesi? (1p) När barnet är ute fortsätter anestesin som förut men med tillägg av en stor dos fentanyl. Vad tror du kan hända med blodtrycket då? Hur kan man behandla det (ge två förslag)? Om man gör något med sevofluran-dosen, vad kan man i regel göra då? (3p) 4

5 Som på beställning blir du därefter larmad för ett urakut kejsarsnitt. Patienten är en tidigare frisk föstföderska behöver genomgå ett sectio pga alarmerande fostermonitorering. Dessa patienter sövs genom rapid sequence induction( RSI) utan opioider och i just detta fall inte heller med ketamin. Du vrider på sevofluran efter lyckad intubation. När barnet är ute ges en stor dos fentanyl. Man brukar försöka skapa fri luftväg med en larynxmask om man ej kan ventilera eller intubera patienten. Efter sövningen vill man komma upp i ett MAC-värde kring 1,2-1,4 så att man uppnår ett kirurgiskt anestesidjup. Fentanyl som är en stark opioid har en synergistisk effekt med inhalationsmedel. Det finns en risk för blodtrycksfall med oförändrad dos inhalationsmedel, och detta kan behandlas med fenylefrin eller efedrin och ev vätska. Man kan även höja upp fötterna. Sevoflurandosen kan behöva sänkas något. När barnet är ute får uppstår en massiv blödning pga dålig tonus i uterus. Hur ser transfusionsstrategin ut vid massiv blödning avseende blodprodukter? (2p) Vilket/vilka blodprover önskar du var tagna senast före sövningen när du kontaktar blodcentralen? (1p) Vad kan du göra istället om detta inte är taget och varför? (2p) 5

6 Transfusionsstrategin vid massiv blödning är att så snabbt som möjligt enbart ge blodprodukter i proportionerna 4:4:1 avseende erytrocytkoncentrat, plasma och trombocytkoncentrat. BAS-test och blodgruppering bör tas så snart som möjligt. Vid avsaknad av BAS-test och blodgruppering i livshotande akuta situationer kan akutblod beställas, 0-neg E-konc och AB-plasma. Trombocyter väljs i första hand enligt principen för erytrocyter men kan i nödfall ges av och till alla blodgrupper. 6