1:1 Du fyller i formuläret för premedicinering. Vilken ASA klass bedömer du att patienten tillhör? (1p)

Transkript

1 _7 sidor_18 poäng Du är anestesiolog och ska preop bedöma en patient inför morgondagens operation. Kvinnan är 49 år och ska opereras för refluxbesvär med en laparoskopisk Nissenplastik. Hon är appendectomerad i barnaåldern och har hypertoni samt tablett behandlad diabetes typ 2. Förnekar anginabesvär och klarar att cykla till jobbet 3 km varje dag. Medicinerar med T. Seloken Zoc 100 mg x 1, T Mindiab 5 mg x 2 Ur inkomststatus: Överviktig. Vikt: 95 kg, Längd: 168 cm. BMI ca 34. Inga tecken till inkompensation i vila. Regelbunden rytm 80/minut, inga hörbara blåsljud. Bltr 160/90. Lungor Fys u.a. Liten haka och kraftigt 1:1 Du fyller i formuläret för premedicinering. Vilken ASA klass bedömer du att patienten tillhör? (1p) 1:2 Föreslå två undersökningar eller blodprover utöver rutinstatus som du anser bör göras innan patienten godkänns för operation. (2p) Sida 1 av 7

2 EKG, faste-b-glukos, HbA1c 2:1 Faste-B-glukos är 5,3 och HbA1c är 6%. Vilo-EKG är nu taget. Lämna en bedömning av patientens EKG! (2 p) Sida 2 av 7

3 EKG visar vänsterkammarhypertrofi. Faste-B-glukos är 5,3 och HbA1c är 6%. EKG visar sinusrytm och vänsterkammarhypertrofi. ST-T-förändringar som ingår i vä-sidigt skänkelblock, ej 3:1 Nämn två riskfaktorer i samband med anestesi-induktion och intubation på denna patient. (2p). 3:2 Vilken övervakning vill du ha under anestesin? (2 p) Sida 3 av 7

4 EKG visar vänsterkammarhypertrofi. Faste-B-glukos är 5,3 och HbA1c är 6%. Ökad risk för aspiration pga diabetes med förlångsammad ventrikeltömning och pga refluxbesvär. Ökad risk för svår intubation pga övervikt samt undersökningsfynd mun och svalg. Övervakning: EKG, endtidalt CO2, SpO2, BT var 5:e minut med noninvasiv BT-mätare, B- glukos, timdiures. 4:1 Du har nu inlett anestesin med propofol och celokurin och ska intubera. Med laryngoscopet får du god insyn och ser epiglottis och tracheaingången. Innan du hinner intubera kommer det upp relativt rikligt med tunnflytande gallfärgat maginnehåll ur esofagus. Vad gör du nu? (3p) Sida 4 av 7

5 Faste-B-glukos är 5,3 och HbA1c är 6%. Ökad risk för aspiration pga diabetes med förlångsammad ventrikeltömning och pga refluxbesvär. Ökad risk för svår intubation pga övervikt samt undersökningsfynd mun och svalg. Övervakning: EKG, endtidalt CO2, SpO2, BT var 5:e minut med noninvasiv BT-mätare, B-glukos, timdiures. Du har nu inlett anestesin med propofol och celokurin och ska intubera. Med laryngoscopet får du god insyn och ser epiglottis och tracheaingången. Innan du hinner intubera kommer det upp relativt rikligt med tunnflytande gallfärgat maginnehåll ur esofagus. Tippa ned huvudänden, vänd patienten i sidoläge, sug rent i mun och svalg. Ventilera med mask och 100 % syrgas. Intubera då du sugit rent och SpO2 är bra. Intubationen går bra. Patienten får nu 30 % syrgas och Sevoflurane. BT är 110/60, puls 88/minut, SpO2 98% och du hör rena andningsljud bilateralt. Du bedömer att patienten inte har aspirerat och att man utan risk kan starta operationen. Vid start av den laparoscopiska operationen höjer man huvudänden och insufflerar CO2 i bukhålan. Blodtrycket går då ned till 70/35 och SpO2 faller till 80%. Hjärtfrekvensen stiger till 115/minut. 5:1 Vad kan ha orsakat blodtrycksfallet? (2 p) 5:2 Vilka åtgärder vidtar du? (2 p) Sida 5 av 7

6 Faste-B-glukos är 5,3 och HbA1c är 6%. Ökad risk för aspiration pga diabetes med förlångsammad ventrikeltömning och pga refluxbesvär. Ökad risk för svår intubation pga övervikt samt undersökningsfynd mun och svalg. Övervakning: EKG, endtidalt CO2, SpO2, BT var 5:e minut med noninvasiv BT-mätare, B-glukos, timdiures. Du har nu inlett anestesin med propofol och celokurin och ska intubera. Med laryngoscopet får du god insyn och ser epiglottis och tracheaingången. Innan du hinner intubera kommer det upp relativt rikligt med tunnflytande gallfärgat maginnehåll ur esofagus. Tippa ned huvudänden, vänd patienten i sidoläge, sug rent i mun och svalg. Ventilera med mask och 100 % syrgas. Intubera då du sugit rent och SpO2 är bra. Intubationen går bra. Patienten får nu 30 % syrgas och Sevoflurane. BT är 110/60, puls 88/minut, SpO2 98% och du hör rena andningsljud bilateralt. Du bedömer att patienten inte har aspirerat och att man utan risk kan starta operationen. Vid start av den laparoscopiska operationen höjer man huvudänden och insufflerar CO2 i bukhålan. Blodtrycket går då ned till 70/35 och SpO2 faller till 80%. Hjärtfrekvensen stiger till 115/minut. En kombination av höjd huvudända, högre buktryck samt vasodilaterande effekt av sevoflurane gör att det venösa återflödet till hjärtat minskar och patienten tappar blodtrycket Ge mer vätska i form av Ringer-acetat eller kolloid, t ex Voluvene eller Gelofusine. Höj syrgashalten. Ge efedrin 5-10 mg. Plana ut operationsbordet. Patienten stabiliserar sig och operationen genomförs utan komplikationer, extuberas och förs till uppvakningsavdelningen. 2 timmar efter ankomst till uppvaket blir du ditkallad av ansvarig sjuksköterska. Patienten är orolig, har BT 180/110 och puls 104. Hon andas 30 andetag/minut men ytligt. SpO2 97% med 3 liter O2 på grimma. 6:1 Vad är din första misstanke? (1 p) 6:2 Hur vill du åtgärda detta? (2 p) Sida 6 av 7

7 Faste-B-glukos är 5,3 och HbA1c är 6%. Ökad risk för aspiration pga diabetes med förlångsammad ventrikeltömning och pga refluxbesvär. Ökad risk för svår intubation pga övervikt samt undersökningsfynd mun och svalg. Övervakning: EKG, endtidalt CO2, SpO2, BT var 5:e minut med noninvasiv BT-mätare, B-glukos, timdiures. Du har nu inlett anestesin med propofol och celokurin och ska intubera. Med laryngoscopet får du god insyn och ser epiglottis och tracheaingången. Innan du hinner intubera kommer det upp relativt rikligt med tunnflytande gallfärgat maginnehåll ur esofagus. Tippa ned huvudänden, vänd patienten i sidoläge, sug rent i mun och svalg. Ventilera med mask och 100 % syrgas. Intubera då du sugit rent och SpO2 är bra. Intubationen går bra. Patienten får nu 30 % syrgas och Sevoflurane. BT är 110/60, puls 88/minut, SpO2 98% och du hör rena andningsljud bilateralt. Du bedömer att patienten inte har aspirerat och att man utan risk kan starta operationen. Vid start av den laparoscopiska operationen höjer man huvudänden och insufflerar CO2 i bukhålan. Blodtrycket går då ned till 70/35 och SpO2 faller till 80%. Hjärtfrekvensen stiger till 115/minut. En kombination av höjd huvudända, högre buktryck samt vasodilaterande effekt av sevoflurane gör att det venösa återflödet till hjärtat minskar och patienten tappar blodtrycket. Ge mer vätska i form av Ringer-acetat eller kolloid, t ex Voluvene eller Gelofusine, Höj syrgashalten, Ge efedrin 5-10 mg, Plana ut operationsbordet. Patienten stabiliserar sig och operationen genomförs utan komplikationer, extuberas och förs till uppvakningsavdelningen. 2 timmar efter ankomst till uppvaket blir du ditkallad av ansvarig sjuksköterska. Patienten är orolig, har BT 180/110 och puls 104. Hon andas 30 andetag/minut men ytligt. SpO2 97% med 3 liter O2 på grimma. Smärta Efter att du konstaterat att det sannolikt inte föreligger någon akut kirurgisk komplikation ges Morfin alt. Ketogan intravenöst i doser om 2-3 mg tills patienten blir smärtfri. Sida 7 av 7