Vårdande bedömning inom intensivvård 10högskolepoäng

Transkript

1 Vårdande bedömning inom intensivvård 10högskolepoäng Provmoment: Tentamen A:2 Ladokkod: Tentamen ges för:specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning intensivvård TentamensKod: Tentamensdatum: Tid: kl Hjälpmedel: Inga hjälpmedel Totalt antal poäng på tentamen: 59 poäng För godkänt resultat (G) krävs: 41 poäng För väl godkänt resultat (VG) krävs: 50 poäng Kontrollera att du fått hela tentamen med totalt 9 frågor Utrymmet under varje fråga och eventuellt baksidan på pappret skall räcka till dina svar. Poängbedömningen uteblir vid oläslig handstil Skriv din tentamenskod på en av sidorna på alla papper Rättningstiden är som längst tre veckor Lycka till! Ansvarig lärare: Cecilia Eriksson Telefonnummer:

2 1. Delirium är vanligt förekommande hos intensivvårdspatienter och resulterar i förutom ökat lidande hos patienten också i ökade vårdtider och vårdkostnader. Redogör för tre faktorer som kan orsaka delirium hos intensivvårdspatienten. Ange även tre lämpliga omvårdnadsåtgärder för att förebygga delirium. 6 poäng 2 A-B Faktorer som orsakar oro och agitation hos intensivvårdspatienter kan delas in i fysiologiska, miljömässiga och psykosociala faktorer. A. Vilket av dessa tre områden bör du i första hand fokuseras på att identifiera/bedöma och åtgärda? 1 poäng B. Ge exempel på två specifika problem inom det prioriterade området. Ange även lämplig åtgärd kopplat till de två problem du redogör för. 4 poäng 2

3 3 A-C. Du har hand om en man som inkommit akut med respiratorisk svikt som relativt omgående krävde intubation och respiratorbehandling. Senare diagnostiserades en bilateral pneumoni via lungröntgen. Under de senaste timmarna har du noterat en ökande slemproblematik och ett ökat syrgasbehov. Dessutom har inte ökningen av FiO2 haft någon större effekt. Mannen ventileras nu med Tryckkontrollerat inställning enligt följande; TK: 14 cmh2o PEEP: 8 cmh2o FiO2: 55% AF: 12/min I:E : 1:2 Den senaste artärblodgasen och vitala funktioner visar följande; PH : 7.30 Invasivt blodtryck: 120/65 MAP: 85 mmhg PaO2: 8.6 kpa HF: 95/min PaCO2: 6.8 kpa SpO2: 91% SaO2: 90 % Temp: 38,5 Laktat: 1.5 mmol/l CVP: 12 mmhg HCO3-:26 mmol/l BE:+5.3 mmol/l A. Varför har en ökning av FiO2(tillförd syrgas) inte fungerat? Redogör för två troliga orsaker kopplat till fallbeskrivningen. Förklara detta fysiologiskt utifrån ventilations/perfusionsfördelningen (Va/Q). 5 poäng 3

4 B. Mannen har en ökad slemproblematik. Enligt studier ska trachealsugning endast utföras då behov föreligger. Hur kan du bedöma hurvida behov för trachealsugning föreligger? 3 poäng C. Du har noterat att mannen börjat trigga sina andetag(tar spontana andetag), För att optimera patientens respiration diskuterar du och ansvarig läkare därför att förändra respiratorinställningarna till Tryckunderstödd ventilation. Vilka inställningar på respiratorn är relevanta att ställa in vid tryckunderstödd ventilation? Vad är speciellt viktigt att tänka på vad gäller larminställningar på respiratorn i samband med tryckunderstödd ventilation och varför? 3 poäng 4. Övertrycksventilation har negativ påverkan på lungornas normala fysiologi vad gäller ventilations/perfusionsfördelningen (Va/Q), därför vill vi så långt det är möjligt använda oss av respiratorinställningar som utgår från spontanandning. Redogör för hur Va/Q ser ut vid spontanandning. 5poäng 4

5 5. Vad står PEEP för? Redogör även för dess effekter på systemcirkulationen 5 poäng. 6. Propofol och Remifentanil (Ultiva) är vanligt förekommande läkemedel inom intensivvård. Redogör för vardera läkemedels huvudsakliga effekt. Redogör även för de negativa cirkulatoriska effekter dessa läkemedel medför för patienten. 4 poäng. 7A-D. Du börjar ditt arbetspass på IVA och tar emot Gunilla som kommit in akut pga buksmärtor och misstänkt ileus. De senaste dagarna har kvinnan haft svårt att äta och dricka och smärtan har tilltagit i intensitet. Hon har blivit alltmer utmattad och orkar inte riktigt svara på tilltal. Gunilla är nu blek, kallsvettas och känns kall perifert. Trots upprepat given analgetika är Gunilla fortfarande kraftigt smärtpåverkad och upplevs som mycket orolig. Vitala funktioner uppvisar följande; 5

6 Vitala funktioner: Aktuell artärblodgas: Invasivt blodtryck: 80/45 MAP: 55 mmhg PO2: 9,5 kpa HF: 120/min PCO2: 4,6 kpa SpO2: 95% med 5 liter syrgas på mask SaO2: 92% AF: 30/min PH: 7, 31 Temp:37,0 grader HCO3-: 10,2 mmol/l AF: 30/min BE: -7 mmol/l RLS: 2 Hb: 150 g/l Diures: 25 ml senaste timmen Laktat: 4,5 mmol/l : A. Hur bedömer du Gunillas oxygeneringsstatus? Redogör för fyra specifika faktorer som har betydelse för DO2(oxygentillgång) och två faktorer som har betydelse för VO2(oxygenkonsumption) kopplat till fallbeskrivningen. 6 poäng B. Chock kan definieras som ett tillstånd där oxygentillgången inte motsvarar det metabola behovet. Vilken typ av chock bedömer du att Gunilla har utifrån fallbeskrivningen? Motivera ditt svar och ange även en lämplig åtgärd för att förbättra systemcirkulationen. 3 poäng 6

7 C. Hur bedömer du smärta på bästa sätt i Gunillas fall? Redogör även för tre övergripande strategier för smärtlindring av en kritiskt sjuk patient. 4 poäng D. Efter CT-buk som bekräftat diagnosen ileus och fri gas i buken har det beslutats att Gunilla ska opereras akut. Kvinnan har successivt blivit alltmer utmattad vilket resulterat i en respiratorisk svikt. Trenden visar successivt försämrade blodgaser vad gäller PO2 och PCO2. Den senaste blodgasen visar; PH: 7,28 PCO2: 7,0 kpa PO2: 8,5 kpa med 10 liter syrgas på mask SaO2: 90% HCO3-: 12 mmol/l BE: -8 Hb: 150 g/l Laktat: 5 mmol/l Därför beslutas det om intubation och respiratorbehandling. Redogör för fyra komplikationer som kan uppstå till följd av intubation. 2 poäng 7

8 8. Du vårdar en patient som anlände under tidig förmiddag med en mycket svår sepsis. Några timmar senare är patienten fortsatt mycket cirkulatoriskt instabil med behov av både Noradrenalin-infusion samt volymterapi i form av kristalloida och kolloida vätskor. Trots pågående behandling är patienten fortsatt metabolt acidotisk, har förhöjda laktat-värden och har svårt att upprätthålla ett adekvat MAP (medelartärtryck). En av dina kollegor påtalar vikten av tidig enteral nutrition hos intensivvårdspatienten och undrar om det vore idé att påbörja detta. Själv är du mer tveksam till förslaget och vill avvakta. Vilken förklaring ger du din kollega för argumentet att avvakta med enteral nutrition kopplat till situationen? 2 poäng 9 A-B. Du tar hand om Olle som för tillfället respiratorvårdas på grund av en exacerbation av KOL. Patienten är förhållandevis stabil respiratoriskt och cirkulatoriskt och tränas ur respiratorn enligt protokoll. Enteral nutrition via nasogastrisk sond pågår för närvarande som kontinuerlig infusion med 40 ml/tim för att försöka uppnå kcal-mål. Patienten har dock viss ventrikelretentionsproblematik trots att uppstarten av den enterala nutritionen skett försiktigt. A. I syfte att reducera risk för aspiration vårdas patienten med 30 graders höjd huvudända. Vilka övriga åtgärder kan du vidta för att förebygga aspirationskomplikationer? 4 poäng 8

9 B. Dagen efter beslutas det efter sederingsstopp att Olle ska extuberas. Olle har tittat upp, kramar dina händer på uppmaning och är fortsatt stabil respiratoriskt och cirkulatoriskt. Vilket material bör du förbereda inför extubationen? 2 poäng 9

10 1