Fråga 1. Man 21 år. 12 poäng

Transkript

1 Fråga 1 Man 21 år 12 poäng 6 delar 8 delfrågor T5

2 Fall 1 Man 21 år 6 delar 12 poäng Del 1 4,5 poäng Du är jour på en vårdcentral. En 21 årig man söker pga andnöd. Besvären började plötsligt när patienten cyklade till skolan. Han trodde först det skulle gå över av sig själv, men efter att ha väntat tre timmar söker han nu som jourfall. Har en måttlig värk till höger i bröstkorgen, men mår annars ganska bra frånsätt andnöden. Allmän tillstånd: Opåverkad, ingen cyanos, Andningsfrekvens 20 /min Temp 37,0 o C Längd 195 cm, Vikt 80 kg 1.1 Vad tror du patienten har? Diskutera möjliga differential diagnoser och värdera vad som är den mest troliga orsaken till patientens besvär (2p) 1.2 Du gör ett lungstatus. Beskriv vad du tror du kommer att hitta (1,5p) 1.3 För att bekräfta diagnosen så remitterar du patienten till en slags undersökning - vilken? (1p)

3 Fall 1 Man 21 år 6 delar 12 poäng Del 2 4 poäng Du är jour på en vårdcentral. En 21 årig man söker pga andnöd. Besvären började plötsligt när patienten cyklade till skolan. Han trodde först det skulle gå över av sig själv, men efter att ha väntat tre timmar söker han nu som jourfall. Har en måttlig värk till höger i bröstkorgen, men mår annars ganska bra frånsätt andnöden. Allmän tillstånd: Opåverkad, ingen cyanos, Andningsfrekvens 20 /min Temp 37,0 o C Längd 195 cm, Vikt 80 kg Du bedömer att patienten har en pneumothorax. I lungstatus så finner du nedsatta andningsljud och hypersonor perkussions ton på högersida. Lungröntgen visar en högersidig pneumothorax med 5 cm luftspalt mellan höger lunga och pleura. Patienten remitteras till lungkliniken. 2.1 Vilka anamnesuppgifter är viktiga att få fram för att avgöra vilken sorts pneumothorax det är och för att kunna bestämma behandling och prognos? (2p) 2.2 Vilka olika sorters pneumothorax finns det? (2p)

4 Fall 1 Man 21 år 6 delar 12 poäng Del 3 4 poäng Du är jour på en vårdcentral. En 21 årig man söker pga andnöd. Besvären började plötsligt när patienten cyklade till skolan. Han trodde först det skulle gå över av sig själv, men efter att ha väntat tre timmar söker han nu som jourfall. Har en måttlig värk till höger i bröstkorgen, men mår annars ganska bra frånsätt andnöden. Allmän tillstånd: Opåverkad, ingen cyanos, Andningsfrekvens 20 /min Temp 37,0 o C Längd 195 cm, Vikt 80 kg Du bedömer att patienten har en pneumothorax. I lungstatus så finner du nedsatta andningsljud och hypersonor perkussions ton på högersida. Lungröntgen visar en högersidig pneumothorax med 5 cm luftspalt mellan höger lunga och pleura. Patienten remitteras till lungkliniken. Du får reda på att patienten är rökare men annars tidigare väsentligen frisk. Han har inte haft någon pneumothorax tidigare. Du bedömer att patienten har en primär spontanpneumothorax. 3.1 Vad beror den har sortens spontanpneumothorax på? (1p) 3.2 Vilka behandlingar är tänkbara vid den här sortens pneumothorax? Vad tror du man väljer? Motivera (2p) 3.3 Vilket råd ger du patienten för att minska risken för recidiv? (0,5p)

5 Fråga 2 Per 55 år 10 poäng 5 delar 6 delfrågor T5

6 Fall 2 Man 55 år 5 delar 10 poäng Del 1 2 poäng Du arbetar som distriktsläkare och får en remiss från en ortopedkollega där följande kan läsas. Hej bästa kollega! Patient som har problem med lumbago-ischias sedan längre tid. Behandlas med smärtlindrande mediciner, har dessutom pollenallergi. Vid besök november 2009 hos mig, upptäcktes förhöjt blodtryck 150/100 mmhg. Tacksam för uppföljning/utredning av detta. Med vänlig hälsning Bengt Svensson. 1.1 Vilka övriga anamnestiska uppgifter om patienten hade du velat ha på remissen? (2p) Fall 2 Man 55 år 5 delar 10 poäng Del 2 4 poäng Du arbetar som distriktsläkare och får en remiss från en ortopedkollega där följande kan läsas. Hej bästa kollega! Patient som har problem med lumbago-ischias sedan längre tid. Behandlas med smärtlindrande mediciner, har dessutom pollenallergi. Vid besök november 2009 hos mig, upptäcktes förhöjt blodtryck 150/100 mmhg. Tacksam för uppföljning/utredning av detta. Med vänlig hälsning Bengt Svensson.

7 Du träffar patienten Per som är 55 år, överviktig, icke rökare. Arbetar som platschef i affär. Är gift och har två barn. Är mycket måttlig med alkohol och försöker motionera 1 gång/vecka. Patientens far fick åldersdiabetes vid 70 års ålder. Patientens mor hade högt blodtryck och avled vid 85 års ålder av stroke. Du är nu nöjd med anamnesen och skall undersöka patienten. 2.1 Nämn fyra delar av somatiskt status som du tycker är speciellt viktiga (2p) 2.2 Vilken annan undersökning och vilka laboratorieanalyser vill du ha utförda (2p) Fall 2 Man 55 år 5 delar 10 poäng Del 3 1 poäng Du arbetar som distriktsläkare och får en remiss från en ortopedkollega där följande kan läsas. Hej bästa kollega! Patient som har problem med lumbago-ischias sedan längre tid. Behandlas med smärtlindrande mediciner, har dessutom pollenallergi. Vid besök november 2009 hos mig, upptäcktes förhöjt blodtryck 150/100 mmhg. Tacksam för uppföljning/utredning av detta. Med vänlig hälsning Bengt Svensson. Du träffar patienten Per som är 55 år, överviktig, icke rökare. Arbetar som platschef i affär. Är gift och har två barn. Är mycket måttlig med alkohol och försöker motionera 1 gång/vecka. Patientens far fick åldersdiabetes vid 70 års ålder. Patientens mor hade högt blodtryck och avled vid 85 års ålder av stroke. Du är nu nöjd med anamnesen och skall undersöka patienten. Du utför ett status där följande noteras AT: Gott och opåverkat vid vila, ingen cyanos eller dyspne, 14 andetag/minut Hjärta: RR 75 slag/min, inga bi/blåsljud över prekordiet Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt, normala perkussionstoner

8 Buk: Adpös, oöm, ej palpabla resistenser. BMI 31.2, midjemått 105 cm LS: Perifera Kärl: Inget blåsljud över njurartärer/carotiderna perifera pulsar u.a Blodtryck: Vänster arm 140/90 mmhg, Höger arm 135/85 mmhg EKG: sinusrytm 79 slag per minut helt normalt EKG Urinsticka: Helt blank ingen mikroalbuminuri Blodproverna du tog kommer efter 2 dagar och de var normala. 3.1 Vilka åtgärder föranleder detta dig nu att göra? Motivera varför (1p) Fall 2 Man 55 år 5 delar 10 poäng Del 4 1 poäng Du arbetar som distriktsläkare och får en remiss från en ortopedkollega där följande kan läsas. Hej bästa kollega! Patient som har problem med lumbago-ischias sedan längre tid. Behandlas med smärtlindrande mediciner, har dessutom pollenallergi. Vid besök november 2009 hos mig, upptäcktes förhöjt blodtryck 150/100 mmhg. Tacksam för uppföljning/utredning av detta. Med vänlig hälsning Bengt Svensson. Du träffar patienten Per som är 55 år, överviktig, icke rökare. Arbetar som platschef i affär. Är gift och har två barn. Är mycket måttlig med alkohol och försöker motionera 1 gång/vecka. Patientens far fick åldersdiabetes vid 70 års ålder. Patientens mor hade högt blodtryck och avled vid 85 års ålder av stroke. Du är nu nöjd med anamnesen och skall undersöka patienten. Du utför ett status där följande noteras AT: Gott och opåverkat vid vila, ingen cyanos eller dyspne, 14 andetag/minut Hjärta: RR 75 slag/min, inga bi/blåsljud över prekordiet Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt, normala perkussionstoner Buk: Adpös, oöm, ej palpabla resistenser. BMI 31.2, midjemått 105 cm LS: Perifera Kärl: Inget blåsljud över njurartärer/carotiderna perifera pulsar u.a Blodtryck: Vänster arm 140/90 mmhg, Höger arm 135/85 mmhg EKG: sinusrytm 79 slag per minut helt normalt EKG Urinsticka: Helt blank ingen mikroalbuminuri Blodproverna du tog kommer efter 2 dagar och de var normala. Du rekommenderar uppföljning hos distriktssköterska för förnyat blodtryck om 3-4 veckor. Erbjuder dietist för kostrådgivning samt sjukgymnast för sjukgymnastik för mobilisering, rörelseträning och motion med tanke på pats besvär med Lumbago/Ischias. Meddelar pat att han har gränsförhöjt blodtryck, men att viktnedgång/ motion

9 troligen kan få ner blodtrycket. Det är viktigt med regelbundna blodtryckskontroller. Du hör av dig senare till pat vad avser blodproverna. Ett år senare träffar du Per ånyo. Han har gått ner i vikt, nu BMI 27,7 men blodtrycket har i senaste mätningen 2 veckor tidigare legat på 145/95 mmhg. Blodproverna är helt normala. 4.1 Vad gör du nu? (1p) Fall 2 Man 55 år 5 delar 10 poäng Del 5 2 poäng Du arbetar som distriktsläkare och får en remiss från en ortopedkollega där följande kan läsas. Hej bästa kollega! Patient som har problem med lumbago-ischias sedan längre tid. Behandlas med smärtlindrande mediciner, har dessutom pollenallergi. Vid besök november 2009 hos mig, upptäcktes förhöjt blodtryck 150/100 mmhg. Tacksam för uppföljning/utredning av detta. Med vänlig hälsning Bengt Svensson. Du träffar patienten Per som är 55 år, överviktig, icke rökare. Arbetar som platschef i affär. Är gift och har två barn. Är mycket måttlig med alkohol och försöker motionera 1 gång/vecka. Patientens far fick åldersdiabetes vid 70 års ålder. Patientens mor hade högt blodtryck och avled vid 85 års ålder av stroke. Du är nu nöjd med anamnesen och skall undersöka patienten. Du utför ett status där följande noteras AT: Gott och opåverkat vid vila, ingen cyanos eller dyspne, 14 andetag/minut Hjärta: RR 75 slag/min, inga bi/blåsljud över prekordiet Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt, normala perkussionstoner Buk: Adpös, oöm, ej palpabla resistenser. BMI 31.2, midjemått 105 cm LS: Perifera Kärl: Inget blåsljud över njurartärer/carotiderna perifera pulsar u.a Blodtryck: Vänster arm 140/90 mmhg, Höger arm 135/85 mmhg EKG: sinusrytm 79 slag per minut helt normalt EKG Urinsticka: Helt blank ingen mikroalbuminuri Blodproverna du tog kommer efter 2 dagar och de var normala. Du rekommenderar uppföljning hos distriktssköterska för förnyat blodtryck om 3-4 veckor. Erbjuder dietist för kostrådgivning samt sjukgymnast för sjukgymnastik för mobilisering, rörelseträning och motion med tanke på pats besvär med Lumbago/Ischias. Meddelar pat att han har gränsförhöjt blodtryck, men att viktnedgång/ motion troligen kan få ner blodtrycket. Det är viktigt med regelbundna blodtryckskontroller. Du hör av dig senare till pat vad avser blodproverna. Ett år senare träffar du Per ånyo. Han har gått ner i vikt, nu BMI 27,7 men blodtrycket har i senaste mätningen 2 veckor tidigare legat på 145/95 mmhg. Blodproverna är helt normala. Du bestämmer dig för att påbörja läkemedelsbehandling. 5.1 Med vilket/vilka Läkemedel påbörjar du din behandling. Motivera varför? Beskriv verkningsmekanismerna för ditt/dina läkemedel. (2p)

10 Fråga 3 Kvinna 81 år 12,5 poäng 3 delar 10 delfrågor T5

11 Fall 3 Kvinna 81 år 3 delar 12,5 poäng Del 1 5 poäng Helena, en ensamboende 81-årig f.d. ingenjör, har lagts in för mobilisering efter ett fall i hemmet. Hon har inte skadat sig och CT hjärna visade ingen blödning men en viss atrofi. Neurologstatus är normalt, blodtryck 140/80 mmhg liggande, 130/80 mmhg stående, P-kreatinin 95 µmol/l. Helena är inte orienterad till tid och har svårt att svara på frågor om aktuella förhållanden. 1.1 Beskriv kort hur en akut konfusion yttrar sig i praktiken, dvs vilka symtom? (1p) 1.2 Hur tar du reda på ifall det är en akut konfusion eller en demenssjukdom? (0,5p) 1.3 Aktuella läkemedel sedan tidigare: Trombyl, Furix, Voltaren, Sobril, Citalopram, Behepan, Alvedon, Tradolan, Plendil (kalciumantagonist), Simvastatin, Omeprazol, Kalium, Acetylcystein, Imdur och antibiotikum mot recidiverande UVI:er. Det är framför allt tre av dessa som kan bidra till förvirring hos äldre vilka tre? (1,5p) 1.4 Vilka två frågor har hög sensitivitet för att identifiera patienter med hög risk för fall på en vårdavdelning? (1p) 1.5 Du ser att Helena har tunn lårmuskulatur, dvs sarkopeni. Två orsaker till detta utöver åldrande och fysisk inaktivitet? (1p) Fall 3 Kvinna 81 år 3 delar 12,5 poäng Del 2 5 poäng Helena, en ensamboende 81-årig f.d. ingenjör, har lagts in för mobilisering efter ett fall i hemmet. Hon har inte skadat sig och CT hjärna visade ingen blödning men en viss atrofi. Neurologstatus är normalt, blodtryck 140/80 mmhg liggande, 130/80 mmhg stående, p-kreatinin 95 µmol/l. Helena är inte orienterad till tid och har svårt att svara på frågor om aktuella förhållanden. Aktuella läkemedel sedan tidigare: Trombyl, Furix, Voltaren, Sobril, Citalopram, Behepan, Alvedon, Tradolan, Plendil (kalciumantagonist), Simvastatin, Omeprazol, Kalium, Acetylcystein, Imdur och antibiotikum mot recidiverande UVI:er.

12 Helena har fallit flera gånger senaste året och har även hög fallrisk enligt personalens bedömning. Hon har en viss malnutrition men ingen kronisk inflammatorisk sjukdom. Sonen berättar att Helena fått tilltagande dåligt närminne, svårigheter att klara komplex ADL (IADL), och fått svårare att hitta i centrum de senaste två åren. Hon är självständig i personlig ADL. Efter ett par dagars vårdtid och tillfällig utsättning av Sobril, Tradolan, Voltaren har hon förbättrats och medverkar motiverat på Mini Mental Test, 21 poäng. Har svårt även att hitta ord och att rita klocka. Du fastslår diagnosen Alzheimers sjukdom utifrån klinik och CTfynd. 2.1 Du sätter in det vanligaste Alzheimer-läkemedlet Aricept. Vilken verkningsmekanism? (1p) 2.2 Förklara för sonen hur neurodegenerationen vid Alzheimers sjukdom uppstår och vilka delar av hjärnan som drabbas. (2p) 2.3 En vårdplanering tillsammans med Helena, sonen, biståndshandläggare, distriktssköterska och avdelningspersonal görs före hemgång. a. Hur ska Helenas medicin administreras? (0,5p) b. Ge några exempel på vilken hjälp med ADL som Helena behöver, utifrån beskrivningen ovan. (1p) c. Förutom hemtjänst, vilken annan kommunal insats kan förbättra livskvaliteten för ensamboende personer med demenssjukdom? (0,5p) Fall 3 Kvinna 81 år 3 delar 12,5 poäng Del 3 2,5 poäng Helena, en ensamboende 81-årig f.d. ingenjör, har lagts in för mobilisering efter ett fall i hemmet. Hon har inte skadat sig och CT hjärna visade ingen blödning men en viss atrofi. Neurologstatus är normalt, blodtryck 140/80 mmhg liggande, 130/80 mmhg stående, p-kreatinin 95 µmol/l. Helena är inte orienterad till tid och har svårt att svara på frågor om aktuella förhållanden. Aktuella läkemedel sedan tidigare: Trombyl, Furix, Voltaren, Sobril, Citalopram, Behepan, Alvedon, Tradolan, Plendil (kalciumantagonist), Simvastatin, Omeprazol, Kalium, Acetylcystein, Imdur och antibiotikum mot recidiverande UVI:er. Helena har fallit flera gånger senaste året och har även hög fallrisk enligt personalens bedömning. Hon har en viss malnutrition men ingen kronisk inflammatorisk sjukdom. Sonen berättar att Helena fått tilltagande dåligt närminne, svårigheter att klara komplex ADL (IADL), och fått svårare att hitta i centrum de senaste två åren. Hon är självständig i personlig ADL. Efter ett par dagars vårdtid och tillfällig utsättning av Sobril, Tradolan, Voltaren har hon förbättrats och medverkar motiverat på Mini Mental Test, 21 poäng. Har svårt även att hitta ord och att rita klocka. Du fastslår diagnosen Alzheimers sjukdom utifrån klinik och CT-fynd.

13 Helena skrevs hem med apodos, hemtjänst för medicinering, matlagning, inköp, städ, tvätt, hjälp att sköta ekonomi etc, och började på en trevlig dagverksamhet för demenssjuka. Två år senare har hon försämrats kognitivt och ADL-mässigt. Hon är ofta irriterad och aggressiv mot sonen. 3.1 Vilken typ av läkemedel används i första hand mot humörsvängningarna? (0,5p) 3.2 Diskutera ur ett geriatriskt helhetsperspektiv vilka faktorer som avgör hur länge Helena kan bo kvar hemma respektive måste flytta till permanent demensboende! (2p)

14 Fråga 4 Kvinna 58 år 12 poäng 6 delar 6 delfrågor T5

15 Fall 4 Kvinna 81 år 6 delar 12 poäng Del 1 3 poäng Patienten vaknade kl i morse 13/11 av kraftig smärta i hela vänster ben. I samband med detta även mått illa. Inga andningsbesvär. Hon har känt sig allmänt orkeslös och svag samt lite yrslig de senaste veckorna i samband med öroninfektionen. Ingen feber. Inga besvär från hö ben. Aldrig använt östrogensubstitution. Ankommer till akuten kl Svullnad vänster ben. Vadomfång vänster cirka 4 cm större än höger, omkrets ovan vänster knä 2 cm större jämfört med höger ben. Rodnad hela vänster ben. Generell palpationsömhet vänster ben, uttalad konsistensökning. Inga tydliga ytliga förändringar. 1.1 Vilken diagnos är sannolik? På vilka grunder? Hur går du vidare i diagnostiken? 3p

16 Fall 4 Kvinna 81 år 6 delar 12 poäng Del 2 2 poäng Patienten vaknade kl i morse 13/11 av kraftig smärta i hela vänster ben. I samband med detta även mått illa. Inga andningsbesvär. Hon har känt sig allmänt orkeslös och svag samt lite yrslig de senaste veckorna i samband med öroninfektionen. Ingen feber. Inga besvär från hö ben. Aldrig använt östrogensubstitution. Ankommer till akuten kl Svullnad vänster ben. Vadomfång vänster cirka 4 cm större än höger, omkrets ovan vänster knä 2 cm större jämfört med höger ben. Rodnad hela vänster ben. Generell palpationsömhet vänster ben, uttalad konsistensökning. Inga tydliga ytliga förändringar. Inkommit svar på flebografi som visar kontrastursparning i underbensvener samt ingen fyllnad i vena femoralis eller vena iliaca externa vänster sida. Ingen trombtopp ses proximalt. 2.1 Patienten har en djup ventrombos med massiv svullnad och svår smärta. Vilken behandling bör övervägas? Vilka prover ska tas före behandling? 2p

17 Fall 4 Kvinna 81 år 6 delar 12 poäng Del 3 2 poäng Patienten vaknade kl i morse 13/11 av kraftig smärta i hela vänster ben. I samband med detta även mått illa. Inga andningsbesvär. Hon har känt sig allmänt orkeslös och svag samt lite yrslig de senaste veckorna i samband med öroninfektionen. Ingen feber. Inga besvär från hö ben. Aldrig använt östrogensubstitution. Ankommer till akuten kl Svullnad vänster ben. Vadomfång vänster cirka 4 cm större än höger, omkrets ovan vänster knä 2 cm större jämfört med höger ben. Rodnad hela vänster ben. Generell palpationsömhet vänster ben, uttalad konsistensökning. Inga tydliga ytliga förändringar. Inkommit svar på flebografi som visar kontrastursparning i underbensvener samt ingen fyllnad i vena femoralis eller vena iliaca externa vänster sida. Ingen trombtopp ses proximalt. Flebografi har visat utbredd DVT i hela vänster ben. Ingen säker trombtopp har visualiserats. Datortomografi visar trombtopp i vena iliaca communis men vena cava inferior fri. Inget malignitetsmisstänkt. Patienten är tidigare frisk och har inga kontraindikationer för trombolys. Informeras om möjligheten till trombolys eller konventionell behandling samt eventuella risker. Är för närvarande relativt besvärsfri i vila men oförändrat svullen i hela benet upp till ljumsknivå. Indikation finns för kateterburen trombolys och patienten samtycker därtill. Behandlingen startar kl Vid 01:00 tiden tillkomst av huvudvärk och kräkning. 3.1 Vad ordinerar du nu beträffande undersökning och behandling? 2p

18 Fall 4 Kvinna 81 år 6 delar 12 poäng Del 4 2 poäng Patienten vaknade kl i morse 13/11 av kraftig smärta i hela vänster ben. I samband med detta även mått illa. Inga andningsbesvär. Hon har känt sig allmänt orkeslös och svag samt lite yrslig de senaste veckorna i samband med öroninfektionen. Ingen feber. Inga besvär från hö ben. Aldrig använt östrogensubstitution. Ankommer till akuten kl Svullnad vänster ben. Vadomfång vänster cirka 4 cm större än höger, omkrets ovan vänster knä 2 cm större jämfört med höger ben. Rodnad hela vänster ben. Generell palpationsömhet vänster ben, uttalad konsistensökning. Inga tydliga ytliga förändringar. Inkommit svar på flebografi som visar kontrastursparning i underbensvener samt ingen fyllnad i vena femoralis eller vena iliaca externa vänster sida. Ingen trombtopp ses proximalt. Flebografi har visat utbredd DVT i hela vänster ben. Ingen säker trombtopp har visualiserats. Datortomografi visar trombtopp i vena iliaca communis men vena cava inferior fri. Inget malignitetsmisstänkt. Patienten är tidigare frisk och har inga kontraindikationer för trombolys. Informeras om möjligheten till trombolys eller konventionell behandling samt eventuella risker. Är för närvarande relativt besvärsfri i vila men oförändrat svullen i hela benet upp till ljumsknivå. Indikation finns för kateterburen trombolys och patienten samtycker därtill. Behandlingen startar kl Vid 01:00 tiden tillkomst av huvudvärk och kräkning. Behandlingen avslutas, går på en akut CT vilken visar ett högersidigt occipitalt flikigt hematom med genombrott till ventrikelsystemet, även en del blod subaraknoidalt bilateralt. 4.1 Vad gör du härnäst med avseende på hjärnblödningen vilken specialitet riktar du konsultationsremissen till, vilken typ av avdelning bör patienten observeras på? 2p

19 Fall 4 Kvinna 81 år 6 delar 12 poäng Del 5 1 poäng Patienten vaknade kl i morse 13/11 av kraftig smärta i hela vänster ben. I samband med detta även mått illa. Inga andningsbesvär. Hon har känt sig allmänt orkeslös och svag samt lite yrslig de senaste veckorna i samband med öroninfektionen. Ingen feber. Inga besvär från hö ben. Aldrig använt östrogensubstitution. Ankommer till akuten kl Svullnad vänster ben. Vadomfång vänster cirka 4 cm större än höger, omkrets ovan vänster knä 2 cm större jämfört med höger ben. Rodnad hela vänster ben. Generell palpationsömhet vänster ben, uttalad konsistensökning. Inga tydliga ytliga förändringar. Inkommit svar på flebografi som visar kontrastursparning i underbensvener samt ingen fyllnad i vena femoralis eller vena iliaca externa vänster sida. Ingen trombtopp ses proximalt. Flebografi har visat utbredd DVT i hela vänster ben. Ingen säker trombtopp har visualiserats. Datortomografi visar trombtopp i vena iliaca communis men vena cava inferior fri. Inget malignitetsmisstänkt. Patienten är tidigare frisk och har inga kontraindikationer för trombolys. Informeras om möjligheten till trombolys eller konventionell behandling samt eventuella risker. Är för närvarande relativt besvärsfri i vila men oförändrat svullen i hela benet upp till ljumsknivå. Indikation finns för kateterburen trombolys och patienten samtycker därtill. Behandlingen startar kl Vid 01:00 tiden tillkomst av huvudvärk och kräkning. Behandlingen avslutas, går på en akut CT vilken visar ett högersidigt occipitalt flikigt hematom med genombrott till ventrikelsystemet, även en del blod subaraknoidalt bilateralt. Du skickar en remiss till neurokirurgen och patienten läggs in på neurokirurgens intensivvårdsavdelning för observation. 5.1 Vad kan man mer göra ur trombossynpunkt? 1p

20 Fall 4 Kvinna 81 år 6 delar 12 poäng Del 6 2 poäng Patienten vaknade kl i morse 13/11 av kraftig smärta i hela vänster ben. I samband med detta även mått illa. Inga andningsbesvär. Hon har känt sig allmänt orkeslös och svag samt lite yrslig de senaste veckorna i samband med öroninfektionen. Ingen feber. Inga besvär från hö ben. Aldrig använt östrogensubstitution. Ankommer till akuten kl Svullnad vänster ben. Vadomfång vänster cirka 4 cm större än höger, omkrets ovan vänster knä 2 cm större jämfört med höger ben. Rodnad hela vänster ben. Generell palpationsömhet vänster ben, uttalad konsistensökning. Inga tydliga ytliga förändringar. Inkommit svar på flebografi som visar kontrastursparning i underbensvener samt ingen fyllnad i vena femoralis eller vena iliaca externa vänster sida. Ingen trombtopp ses proximalt. Flebografi har visat utbredd DVT i hela vänster ben. Ingen säker trombtopp har visualiserats. Datortomografi visar trombtopp i vena iliaca communis men vena cava inferior fri. Inget malignitetsmisstänkt. Patienten är tidigare frisk och har inga kontraindikationer för trombolys. Informeras om möjligheten till trombolys eller konventionell behandling samt eventuella risker. Är för närvarande relativt besvärsfri i vila men oförändrat svullen i hela benet upp till ljumsknivå. Indikation finns för kateterburen trombolys och patienten samtycker därtill. Behandlingen startar kl Vid 01:00 tiden tillkomst av huvudvärk och kräkning. Behandlingen avslutas, går på en akut CT vilken visar ett högersidigt occipitalt flikigt hematom med genombrott till ventrikelsystemet, även en del blod subaraknoidalt bilateralt. Du skickar en remiss till neurokirurgen och patienten läggs in på neurokirurgens intensivvårdsavdelning för observation. Patienten får ett v. cava filter. 6.1 Varför valde man att lägga in detta filter? Vilken positiv effekt kan filtret ge för patienten? 2p

21 Fråga 5 Man 80 år 20 poäng 6 delar 12 delfrågor T5

22 Fall 5 Man 80 år 6 delar 20 poäng Del 1 1,5 poäng En 80-årig man inkommer med ambulans efter att ha blivit påkörd på ett övergångsställe. Han är vid sänkt medvetande vid ankomsten, klagar över bröstsmärtor och tungt att andas. Inga uppenbara felställningar i några extremiteter. Vid ankomsten ligger han på en spine board, har en nål i ena armvecket i vilken det går en Ringeracetat. Den diagnostiska proceduren du gör på akuten inleds som följer: A: Ingen svullnad i ansiktet, men rodnad och skrapsår på vänster kind och runt vänster öra. Han talar fåordigt, men till synes adekvat. Klagar över bröstsmärtor. 1.1 Bedömning och åtgärd? (1,5p)

23 Fall 5 Man 80 år 6 delar 20 poäng Del 2 2 poäng En 80-årig man inkommer med ambulans efter att ha blivit påkörd på ett övergångsställe. Han är vid sänkt medvetande vid ankomsten, klagar över bröstsmärtor och tungt att andas. Inga uppenbara felställningar i några extremiteter. Vid ankomsten ligger han på en spine board, har en nål i ena armvecket i vilken det går en Ringeracetat. Den diagnostiska proceduren du gör på akuten inleds som följer: A: Ingen svullnad i ansiktet, men rodnad och skrapsår på vänster kind och runt vänster öra. Han talar fåordigt, men till synes adekvat. Klagar över bröstsmärtor. Du satte på en halskrage, gav honom syrgas på mask med 15 l/min och bedömde att de över luftvägarna var fria. Du fortsatte: B: AF 30 /min, sat 85%, blåmärke till vänster på bröstkorgen / vänster axel som ser felställd ut, och skrapsår ner över vä flank. 2.1 Vad gör du mer för diagnostiska undersökningar? (1p) 2.2 Utifrån den information du fått ovan hur bedömer du ventilationen och vad kan det bero på? (1p)

24 Fall 5 Man 80 år 6 delar 20 poäng Del 3 2 poäng En 80-årig man inkommer med ambulans efter att ha blivit påkörd på ett övergångsställe. Han är vid sänkt medvetande vid ankomsten, klagar över bröstsmärtor och tungt att andas. Inga uppenbara felställningar i några extremiteter. Vid ankomsten ligger han på en spine board, har en nål i ena armvecket i vilken det går en Ringeracetat. Den diagnostiska proceduren du gör på akuten inleds som följer: A: Ingen svullnad i ansiktet, men rodnad och skrapsår på vänster kind och runt vänster öra. Han talar fåordigt, men till synes adekvat. Klagar över bröstsmärtor. Du satte på en halskrage, gav honom syrgas på mask med 15 l/min och bedömde att de över luftvägarna var fria. Du fortsatte: B: AF 30 /min, sat 85%, blåmärke till vänster på bröstkorgen / vänster axel som ser felställd ut, och skrapsår ner över vä flank. Du auskulterade, perkuterade och komprimerade bröstkorgen och bedömde att ventilationen var inadekvat pga pneumothorax eller flailed chest. Alternativ skulle kunna vara blödning. Vid undersökningen finner du ingen sidoskillnad när du auskulterar eller perkuterar. Andningsarbetet är dock tungt och saturationen sjunker till 82% trots 15 l syrgas/minut. 3.1 Vad ska du göra nu? (2p)

25 Fall 5 Man 80 år 6 delar 20 poäng Del 4 3 poäng En 80-årig man inkommer med ambulans efter att ha blivit påkörd på ett övergångsställe. Han är vid sänkt medvetande vid ankomsten, klagar över bröstsmärtor och tungt att andas. Inga uppenbara felställningar i några extremiteter. Vid ankomsten ligger han på en spine board, har en nål i ena armvecket i vilken det går en Ringeracetat. Den diagnostiska proceduren du gör på akuten inleds som följer: A: Ingen svullnad i ansiktet, men rodnad och skrapsår på vänster kind och runt vänster öra. Han talar fåordigt, men till synes adekvat. Klagar över bröstsmärtor. Du satte på en halskrage, gav honom syrgas på mask med 15 l/min och bedömde att de över luftvägarna var fria. Du fortsatte: B: AF 30 /min, sat 85%, blåmärke till vänster på bröstkorgen / vänster axel som ser felställd ut, och skrapsår ner över vä flank. Du auskulterade, perkuterade och komprimerade bröstkorgen och bedömde att ventilationen var inadekvat pga pneumothorax eller flailed chest. Alternativ skulle kunna vara blödning. Vid undersökningen finner du ingen sidoskillnad när du auskulterar eller perkuterar. Andningsarbetet är dock tungt och saturationen sjunker till 82% trots 15 l syrgas/minut. Du resonerade kring bilat. pneumothorax, flailed chest men beslutade att intubera patienten pga akut andingsinsufficiens utan säker sidoskillnad. Du kan ha satt bilat thoraxdrän också. Ventilationen förbättrades efter dina åtgärder fr.a. efter intubationen och du går vidare till C: 4.1 Vilka parametrar ingår i en adekvat diagnostik av cirkulationen? (3p)

26 Fall 5 Man 80 år 6 delar 20 poäng Del 5 3 poäng En 80-årig man inkommer med ambulans efter att ha blivit påkörd på ett övergångsställe. Han är vid sänkt medvetande vid ankomsten, klagar över bröstsmärtor och tungt att andas. Inga uppenbara felställningar i några extremiteter. Vid ankomsten ligger han på en spine board, har en nål i ena armvecket i vilken det går en Ringeracetat. Den diagnostiska proceduren du gör på akuten inleds som följer: A: Ingen svullnad i ansiktet, men rodnad och skrapsår på vänster kind och runt vänster öra. Han talar fåordigt, men till synes adekvat. Klagar över bröstsmärtor. Du satte på en halskrage, gav honom syrgas på mask med 15 l/min och bedömde att de över luftvägarna var fria. Du fortsatte: B: AF 30 /min, sat 85%, blåmärke till vänster på bröstkorgen / vänster axel som ser felställd ut, och skrapsår ner över vä flank. Du auskulterade, perkuterade och komprimerade bröstkorgen och bedömde att ventilationen var inadekvat pga pneumothorax eller flailed chest. Alternativ skulle kunna vara blödning. Vid undersökningen finner du ingen sidoskillnad när du auskulterar eller perkuterar. Andningsarbetet är dock tungt och saturationen sjunker till 82% trots 15 l syrgas/minut. Du resonerade kring bilat. pneumothorax, flailed chest men beslutade att intubera patienten pga akut andingsinsufficiens utan säker sidoskillnad. Du kan ha satt bilat thoraxdrän också. Ventilationen förbättrades efter dina åtgärder fr.a. efter intubationen och du går vidare till C: Du bedömde puls, perifer temperatur/cirkulation, AF och blodtryck, och fann en oregelbunden puls på 100 /min, blek och kall i periferin. Han var nu intuberad och i och med det nedsövd, varför medvetandegrad inte gick att bedöma. Blodtryck 110/90 mmhg. 5.1 Vad blir din bedömning av cirkulationen? (1,5p) 5.2 Gör du någon ytterligare diagnostik på C? (1,5p) 5.3 Vilka åtgärder gör du på C? (1,5p)

27 Fall 5 Man 80 år 6 delar 20 poäng Del 6 7 poäng En 80-årig man inkommer med ambulans efter att ha blivit påkörd på ett övergångsställe. Han är vid sänkt medvetande vid ankomsten, klagar över bröstsmärtor och tungt att andas. Inga uppenbara felställningar i några extremiteter. Vid ankomsten ligger han på en spine board, har en nål i ena armvecket i vilken det går en Ringeracetat. Den diagnostiska proceduren du gör på akuten inleds som följer: A: Ingen svullnad i ansiktet, men rodnad och skrapsår på vänster kind och runt vänster öra. Han talar fåordigt, men till synes adekvat. Klagar över bröstsmärtor. Du satte på en halskrage, gav honom syrgas på mask med 15 l/min och bedömde att de över luftvägarna var fria. Du fortsatte: B: AF 30 /min, sat 85%, blåmärke till vänster på bröstkorgen / vänster axel som ser felställd ut, och skrapsår ner över vä flank. Du auskulterade, perkuterade och komprimerade bröstkorgen och bedömde att ventilationen var inadekvat pga pneumothorax eller flailed chest. Alternativ skulle kunna vara blödning. Vid undersökningen finner du ingen sidoskillnad när du auskulterar eller perkuterar. Andningsarbetet är dock tungt och saturationen sjunker till 82% trots 15 l syrgas/minut. Du resonerade kring bilat. pneumothorax, flailed chest men beslutade att intubera patienten pga akut andingsinsufficiens utan säker sidoskillnad. Du kan ha satt bilat thoraxdrän också. Ventilationen förbättrades efter dina åtgärder fr.a. efter intubationen och du går vidare till C: Du bedömde puls, perifer temperatur/cirkulation,, AF och blodtryck, och fann en oregelbunden puls på 100 /min, blek och kall i periferin. Han var nu intuberad och i och med det nedsövd, varför medvetandegrad inte gick att bedöma. Blodtryck 110/90 mmhg. Du bedömde att cirkulationen var inadekvat pga sänkt pulstryck, perifer kyla och takykardi. Du tog ett EKG som visar förmaksflimmer och palperade buk och bäcken som kändes OK. Du satte också en Ringeracetat som skulle gå in snabbt. 6.1 Bör man även ge blod? (1p) Du fortsatte evalueringen på D och E - fann ingen fokal neurologi och att han fr.a. är påtagligt öm i bröstkorgen, även på ryggsidan vid blockvändning. Temperatur 35 o C. 6.2 Vad gör du på D? (1,5) 6.3 Vad gör du på E? (1,5p) 6.4 Vad bör du göra innan du skickar iväg patienten? (1p) 6.5 Vilka parametrar väljer du att monitorera på denna patient och varför (2p)

28