Fråga årig man. 12 poäng

Transkript

1 Fråga 1 72-årig man 12 poäng 3 delar 11 delfrågor T5

2 Fall 1 72-årig man 12 poäng Del 1 5 poäng Göran, 72, pensionerad byggmästare som bor ensam, söker dig på vårdcentralen då han är orolig över demensutveckling. Han är tidigare frisk frånsett behandling för högt blodtryck. Göran beskriver att hans närminne blivit så kort: Ingenting fungerar som förr men det är väl så det ska vara i min ålder? Han presterar 24 poäng av 30 på Mini Mental Test (MMT). 1.1 Göran är påtagligt nervös vid läkarbesöket. Varför är det så viktigt att få honom avslappnad och hur gör du? (1 p) 1.2 Vilka frågor i MMT är svårast, dvs vad missar sannolikt Göran på? (1 p) 1.3 Vilken behandlingsbar sjukdom är den vanligaste diff-diagnosen mot demenssjukdom i tidigt skede? (1 p) 1.4 Vilka tre blodprov, förutom blodstatus, glukos och kreatinin, tar du för att screena för somatisk sjukdom som bidragande orsak till glömska hos äldre? (1 p) 1.5 Vilken viktig riskfaktor för Alzheimers sjukdom (förutom hög ålder) frågar du efter? (1 p)

3 Fall 1 72-årig man 12 poäng Del 2-2 poäng Göran, 72, pensionerad byggmästare som bor ensam, söker dig på vårdcentralen då han är orolig över demensutveckling. Han är tidigare frisk frånsett behandling för högt blodtryck. Göran beskriver att hans närminne blivit så kort: Ingenting fungerar som förr men det är väl så det ska vara i min ålder? Han presterar 24 poäng av 30 på Mini Mental Test (MMT). Göran missar på orientering till tid, baklängesräkning och återgivning av de tre orden. Det finns inga tecken till depression, och B12, kalcium och TSH ligger normalt. Görans mor blev demenssjuk i 70-års åldern. Göran berättar också att han fått svårt att hitta ord och att räkna, och att han behöver dotterns hjälp för att klara att betala räkningarna på Internetbanken. I förra veckan gick han vilse på väg till Arkitekturmuséet i Stockholm. Han går obehindrat i korridoren. Neurologstatus u.a. 2.1 Vilken anamnestisk information behöver du ytterligare för att avgöra om Göran drabbats av en demenssjukdom, och hur går du tillväga för att inhämta denna? (1 p) 2.2 Vilka frågeställningar skriver du på remissen för CT hjärna? (1 p)

4 Fall 1 72-årig man 12 poäng Del 3-5 poäng Göran, 72, pensionerad byggmästare som bor ensam, söker dig på vårdcentralen då han är orolig över demensutveckling. Han är tidigare frisk frånsett behandling för högt blodtryck. Göran beskriver att hans närminne blivit så kort: Ingenting fungerar som förr men det är väl så det ska vara i min ålder? Han presterar 24 poäng av 30 på Mini Mental Test (MMT). Göran missar på orientering till tid, baklängesräkning och återgivning av de tre orden. Det finns inga tecken till depression, och B12, kalcium och TSH ligger normalt. Görans mor blev demenssjuk i 70-års åldern. Göran berättar också att han fått svårt att hitta ord och att räkna, och att han behöver dotterns hjälp för att klara att betala räkningarna på Internetbanken. I förra veckan gick han vilse på väg till Arkitekturmuséet i Stockholm. Han går obehindrat i korridoren. Neurologstatus u.a. CT visade måttlig atrofi av mediala temporalloberna bilateralt, inga vaskulära förändringar. Göran kommer nu på återbesök tillsammans med dottern för diagnos. Du upprepar MMT och han har svårigheter att kopiera figuren, och även att rita rätt visarställning vid klocktest. Du fastställer diagnosen Alzheimers sjukdom och lämnar information om detta. 3.1 Med tanke på testresultat och de rapporterade svårigheterna att hitta, vilken ADL-funktion är det viktigt att du penetrerar ytterligare? (1 p) 3.2 Vilken typ av komplex ADL behöver Göran sannolikt få hjälp med från hemtjänst? (1 p) 3.3 Vilken annan typ av kommunala stödinsatser kan vara lämpligt för ensamboende personer med Alzheimers sjukdom? (1 p) 3.4 Görans dotter har dåligt samvete för att hon inte hjälpt sin far till utredning tidigare - skulle bromsmedicinerna mot Alzheimer kunnat förhindra att Göran blivit så här glömsk? Vad svarar du? Ange också verkningsmekanismen. (2 p)

5 Fråga 2 63-årig man 11,5 poäng 5 delar 10 delfrågor T5

6 Fall 2 63-årig man 11,5 poäng Del 1 3,5 poäng Glenn-Erik 63 år, hade just vaknat som vanligt kl och klivit upp, duschat och stod i färd med att brygga kaffe då han plötsligt kände att det blev svårt att andas. Han fick en kraftig obehagskänsla i bröstet och kände sig yr i huvudet, som om han skulle svimma. Efter att ha suttit ner på en stol en bra stund kommer hans fru in i köket. Glenn-Erik tycker att det känns lite bättre, men hustrun ringer SOS alarm omedelbart och Glenn-Erik blir skickad med ambulans till akutmottagningen på ett länssjukhus i närheten. På akutmottagningen har du just påbörjat din andra nattvecka som medicinjour. Efter en relativt lugn natt börjar du förbereda för att rapportera över och gå hem när sköterskan meddelar att en ambulans är på väg in med en kraftigt andningspåverkad patient. Du möter upp i ambulanshallen och träffar där en något blek man, tachypnoisk och med diskret läppcyanos. Hans vitalparametrar rapporteras snabbt av ambulanspersonalen: AF: 26/min, Sat: 85% utan syrgas, HR: 128 slag /min, BT: 131/89 mmhg. Du ställer en kort anamnes som bekräftar andfåddheten samt en tryckkänsla över bröstet. Han är sedan tidigare frisk med undantag för tablettbehandlad hypertoni samt att hans husläkare vid senaste hälsokontrollen nämnde något om förstorad prostata. 1.1 Vilka differentialdiagnoser överväger du initialt? Nämn 3 stycken. (1,5 p) 1.2 Du undersöker patienten inne på akutrummet och sjuksköterskan frågar dig vilka prover du vill ta. Vad svarar du? (1 p) 1.3 Vill du be sköterskan om några ytterligare undersökningar inne på akutrummet? (1 p)

7 Fall 2 63-årig man 11,5 poäng Del 2 1 poäng Glenn-Erik 63 år, hade just vaknat som vanligt kl och klivit upp, duschat och stod i färd med att brygga kaffe då han plötsligt kände att det blev svårt att andas. Han fick en kraftig obehagskänsla i bröstet och kände sig yr i huvudet, som om han skulle svimma. Efter att ha suttit ner på en stol en bra stund kommer hans fru in i köket. Glenn-Erik tycker att det känns lite bättre, men hustrun ringer SOS alarm omedelbart och Glenn-Erik blir skickad med ambulans till akutmottagningen på ett länssjukhus i närheten. På akutmottagningen har du just påbörjat din andra nattvecka som medicinjour. Efter en relativt lugn natt börjar du förbereda för att rapportera över och gå hem när sköterskan meddelar att en ambulans är på väg in med en kraftigt andningspåverkad patient. Du möter upp i ambulanshallen och träffar där en något blek man, tachypnoisk och med diskret läppcyanos. Hans vitalparametrar rapporteras snabbt av ambulanspersonalen: AF: 26/min, Sat: 85% utan syrgas, HR: 128 slag /min, BT: 131/89 mmhg. Du ställer en kort anamnes som bekräftar andfåddheten samt en tryckkänsla över bröstet. Han är sedan tidigare frisk med undantag för tablettbehandlad hypertoni samt att hans husläkare vid senaste hälsokontrollen nämnde något om förstorad prostata. Du överväger lungemboli, hjärtinfarkt och aortadissektion (men t.ex. pneumoni, pneumothorax, akut hjärtsvikt eller rupturerat aortaaneurysm är också möjligt). Vid din undersökning av mannen konstaterar du att han fortfarande är tachypnoisk och saturerar sig 93 % på 10 L O 2, AF 23/min, BT 130/85 mmhg i hö, 130/75 mmhg i vä arm, HR 120 slag/min. Temp 37,8 o C. Vid auskultation noterar du inga biljud på lungorna, hjärtat slår snabbt men regelbundet, med en tydlig 2:a ton. Buken är mjuk och oöm vid palpation. Du noterar även en diskret halsvenstas och att hö underben är svullet jämfört med vänster ben. Provsvaren har inte kommit ännu, men det EKG som du bad om visar sinustakykardi utan några ST-förändringar. 2.1 Vilken diagnos är mest trolig? Motivera svaret. (1 p)

8 Fall 2 63-årig man 11,5 poäng Del 3 1 poäng Glenn-Erik 63 år, hade just vaknat som vanligt kl och klivit upp, duschat och stod i färd med att brygga kaffe då han plötsligt kände att det blev svårt att andas. Han fick en kraftig obehagskänsla i bröstet och kände sig yr i huvudet, som om han skulle svimma. Efter att ha suttit ner på en stol en bra stund kommer hans fru in i köket. Glenn-Erik tycker att det känns lite bättre, men hustrun ringer SOS alarm omedelbart och Glenn-Erik blir skickad med ambulans till akutmottagningen på ett länssjukhus i närheten. På akutmottagningen har du just påbörjat din andra nattvecka som medicinjour. Efter en relativt lugn natt börjar du förbereda för att rapportera över och gå hem när sköterskan meddelar att en ambulans är på väg in med en kraftigt andningspåverkad patient. Du möter upp i ambulanshallen och träffar där en något blek man, tachypnoisk och med diskret läppcyanos. Hans vitalparametrar rapporteras snabbt av ambulanspersonalen: AF: 26/min, Sat: 85% utan syrgas, HR: 128 slag /min, BT: 131/89 mmhg. Du ställer en kort anamnes som bekräftar andfåddheten samt en tryckkänsla över bröstet. Han är sedan tidigare frisk med undantag för tablettbehandlad hypertoni samt att hans husläkare vid senaste hälsokontrollen nämnde något om förstorad prostata. Du överväger lungemboli, hjärtinfarkt och aortadissektion (men t.ex. pneumothorax, akut hjärtsvikt eller rupturerat aortaaneurysm är också möjligt). Vid din undersökning av mannen konstaterar du att han fortfarande är tachypnoisk och saturerar sig 93 % på 10 L O 2, AF 23/min, BT 130/85 mmhg i hö, 130/75 mmhg i vä arm, HR 120 slag/min. Temp 37,8 o C. Vid auskultation noterar du inga biljud på lungorna, hjärtat slår snabbt men regelbundet, med en tydlig 2:a ton. Buken är mjuk och oöm vid palpation. Du noterar även en diskret halsvenstas och att hö underben är svullet jämfört med vänster ben. Provsvaren har inte kommit ännu, men det EKG som du bad om visar sinustakykardi utan några ST-förändringar. Eftersom EKG inte visar några ST-förändringar och Glenn-Erik har ett svullet ben tycker du att det pekar mot lungemboli som troligaste diagnos. Hans halsvenstas tolkar du som ett tecken på akut högerkammarsvikt vilken skulle kunna bero på lungemboli. 3.1 Hur går du vidare nu, vilken diagnostisk undersökning är mest lämplig för att bekräfta din arbetsdiagnos och hur snabbt vill du genomföra denna? (1 p)

9 Fall 2 63-årig man 11,5 poäng Del 4 2,5 poäng Glenn-Erik 63 år, hade just vaknat som vanligt kl och klivit upp, duschat och stod i färd med att brygga kaffe då han plötsligt kände att det blev svårt att andas. Han fick en kraftig obehagskänsla i bröstet och kände sig yr i huvudet, som om han skulle svimma. Efter att ha suttit ner på en stol en bra stund kommer hans fru in i köket. Glenn-Erik tycker att det känns lite bättre, men hustrun ringer SOS alarm omedelbart och Glenn-Erik blir skickad med ambulans till akutmottagningen på ett länssjukhus i närheten. På akutmottagningen har du just påbörjat din andra nattvecka som medicinjour. Efter en relativt lugn natt börjar du förbereda för att rapportera över och gå hem när sköterskan meddelar att en ambulans är på väg in med en kraftigt andningspåverkad patient. Du möter upp i ambulanshallen och träffar där en något blek man, tachypnoisk och med diskret läppcyanos. Hans vitalparametrar rapporteras snabbt av ambulanspersonalen: AF: 26/min, Sat: 85% utan syrgas, HR: 128 slag /min, BT: 131/89 mmhg. Du ställer en kort anamnes som bekräftar andfåddheten samt en tryckkänsla över bröstet. Han är sedan tidigare frisk med undantag för tablettbehandlad hypertoni samt att hans husläkare vid senaste hälsokontrollen nämnde något om förstorad prostata. Du överväger lungemboli, hjärtinfarkt och aortadissektion (men t.ex. pneumothorax, akut hjärtsvikt eller rupturerat aortaaneurysm är också möjligt). Vid din undersökning av mannen konstaterar du att han fortfarande är tachypnoisk och saturerar sig 93 % på 10 L O 2, AF 23/min, BT 130/85 mmhg i hö, 130/75 mmhg i vä arm, HR 120 slag/min. Temp 37,8 o C. Vid auskultation noterar du inga biljud på lungorna, hjärtat slår snabbt men regelbundet, med en tydlig 2:a ton. Buken är mjuk och oöm vid palpation. Du noterar även en diskret halsvenstas och att hö underben är svullet jämfört med vänster ben. Provsvaren har inte kommit ännu, men det EKG som du bad om visar sinustakykardi utan några ST-förändringar. Eftersom EKG inte visar några ST-förändringar och Glenn-Erik har ett svullet ben tycker du att det pekar mot lungemboli som troligaste diagnos. Hans halsvenstas tolkar du om ett tecken på akut högerkammarsvikt vilken skulle kunna bero på lungemboli. Efter att ha bedömt Glenn-Erik som cirkulatoriskt stabil skickar du iväg honom för en akut CT-thorax som visar bilaterala, utbredda lungembolier. När han kommer tillbaka till akutrummet är han fortfarande blek, kallsvettas och andas mycket häftigt. Du tar nya parametrar: AF 27/min sat sig 90 % trots 10 L O 2, BT 98/70 mmhg, HR 128 slag/min. 4.1 Hur bedömer du patientens cirkulation? (0,5 p) 4.2 Vilken behandling väljer du och genom vilken mekanism verkar denna behandling? (2 p)

10 Fall 2 63-årig man 11,5 poäng Del 5 3,5 poäng Glenn-Erik 63 år, hade just vaknat som vanligt kl och klivit upp, duschat och stod i färd med att brygga kaffe då han plötsligt kände att det blev svårt att andas. Han fick en kraftig obehagskänsla i bröstet och kände sig yr i huvudet, som om han skulle svimma. Efter att ha suttit ner på en stol en bra stund kommer hans fru in i köket. Glenn-Erik tycker att det känns lite bättre, men hustrun ringer SOS alarm omedelbart och Glenn-Erik blir skickad med ambulans till akutmottagningen på ett länssjukhus i närheten. På akutmottagningen har du just påbörjat din andra nattvecka som medicinjour. Efter en relativt lugn natt börjar du förbereda för att rapportera över och gå hem när sköterskan meddelar att en ambulans är på väg in med en kraftigt andningspåverkad patient. Du möter upp i ambulanshallen och träffar där en något blek man, tachypnoisk och med diskret läppcyanos. Hans vitalparametrar rapporteras snabbt av ambulanspersonalen: AF: 26/min, Sat: 85% utan syrgas, HR: 128 slag /min, BT: 131/89 mmhg. Du ställer en kort anamnes som bekräftar andfåddheten samt en tryckkänsla över bröstet. Han är sedan tidigare frisk med undantag för tablettbehandlad hypertoni samt att hans husläkare vid senaste hälsokontrollen nämnde något om förstorad prostata. Du överväger lungemboli, hjärtinfarkt och aortadissektion (men t.ex. pneumothorax, akut hjärtsvikt eller rupturerat aortaaneurysm är också möjligt). Vid din undersökning av mannen konstaterar du att han fortfarande är tachypnoisk och saturerar sig 93 % på 10 L O 2, AF 23/min, BT 130/85 mmhg i hö, 130/75 mmhg i vä arm, HR 120 slag/min. Temp 37,8 o C. Vid auskultation noterar du inga biljud på lungorna, hjärtat slår snabbt men regelbundet, med en tydlig 2:a ton. Buken är mjuk och oöm vid palpation. Du noterar även en diskret halsvenstas och att hö underben är svullet jämfört med vänster ben. Provsvaren har inte kommit ännu, men det EKG som du bad om visar sinustakykardi utan några ST-förändringar. Eftersom EKG inte visar några ST-förändringar och Glenn-Erik har ett svullet ben tycker du att det pekar mot lungemboli som troligaste diagnos. Hans halsvenstas tolkar du om ett tecken på akut högerkammarsvikt vilken skulle kunna bero på lungemboli. Efter att ha bedömt Glenn-Erik som cirkulatoriskt stabil skickar du iväg honom för en akut CT-thorax som visar bilaterala, utbredda lungembolier. När han kommer tillbaka till akutrummet är han fortfarande blek, kallsvettas och andas mycket häftigt. Du tar nya parametrar: AF 27/min sat sig 90 % trots 10 L O 2, BT 98/70 mmhg, HR 128 slag/min. Efter gemomförd trombolysbehandling förbättras Glenn-Erik. Ekokardiografi dagen efter visar endast lätt nedsatt högerkammarfunktion och han kan flyttas till en medicinavdelning för fortsatt vård. Lungemboli är en svår diagnos att ställa och endast i en minoritet av misstänkta fall påvisas faktiska embolier. För att underlätta kan det därför vara bra att använda sig av de diagnosstöd som finns och alltid bedöma riskfaktorer. 5.1 Ge exempel på ett (poängbaserat) verktyg för att bedöma risk för lungemboli? (0,5 p) 5.2 Nämn minst 4 riskfaktorer för lungemboli. (2 p) 5.3 Eftersom det är en svår diagnos att ställa på akuten, vilka EKG-fynd kan stärka misstanken? (1 p)

11 Fråga 3 26-årig man 10 poäng 6 delar 10 delfrågor T5

12 Fall 3 26 årig man 10 poäng Del 1 2 poäng Du är primärjour en fredagsnatt, när sköterskan ropar på dig att det har kommit en bil i rusande fart, bromsat hårt, och kastat ut en 26-årig man (med blodindränkt T-shirt) ur bilen, och därefter lämnat platsen hastigt. 1.1 Hur inleder du din handläggning på akutrummet, gällande A? (2p)

13 Fall 3 26 årig man 10 poäng Del 2 4 poäng Du är primärjour en fredagsnatt, när sköterskan ropar på dig att det har kommit en bil i rusande fart, bromsat hårt, och kastat ut en 26-årig man (med blodindränkt T-shirt) ur bilen, och därefter lämnat platsen hastigt. Du kontrollerar att patienten lever, bedömer andningsvägen och medvetandegraden, och kopplar på syrgas. Diskuterar eventuellt behov av nackkrage. Du ser att patienten har ett rejält hematom över vä öga samt knogavtryck på hö sida av underkäken. Patienten skriker: Hjälp mig, de försökte döda mig. Du går vidare till B och tittar på ventilationsarbetet. Sat 98 % och AF 25 /min. Du hör rena andningsljud bilateralt, men det är något smärtsamt för pat att ta djupa andetag. När du försöker perkutera skriker patienten, och han svär år dig då du palperar. Sköterskan har snabbt klippt upp T-shirten, och du ser att pat har blåmärken över vä thorax. 2.1 Vad är den mest troliga orsaken till patientens symtom? (0.5p) Du går vidare för att kontrollera Cirkulationen. Du finner att pat har en svag puls på 125 slag/min och BT 80/45 mmhg. Han är blek och kallsvettig. EKG visar takykardi, i övrigt ua. Sköterskan tittar funderande på dig, och undrar vad hon ska göra härnäst. 2.2 Vad svarar Du? (I detta fall klarar ssk att få många ordinationer på en och samma gång) 2,5p 2.3 Medan sköterskan är fullt upptagen, så måste Du också vara sysselsatt. Vad gör Du? (1p)

14 Fall 3 26 årig man 10 poäng Del 3 1 poäng Du är primärjour en fredagsnatt, när sköterskan ropar på dig att det har kommit en bil i rusande fart, bromsat hårt, och kastat ut en 26-årig man (med blodindränkt T-shirt) ur bilen, och därefter lämnat platsen hastigt. Du kontrollerar att patienten lever, bedömer andningsvägen och medvetandegraden, och kopplar på syrgas. Diskuterar eventuellt behov av nackkrage. Du ser att patienten har ett rejält hematom över vä öga samt knogavtryck på hö sida av underkäken. Patienten skriker: Hjälp mig, de försökte döda mig. Du går vidare till B och tittar på ventilationsarbetet. Sat 98 % och AF 25 /min. Du hör rena andningsljud bilateralt, men det är något smärtsamt för pat att ta djupa andetag. När du försöker perkutera skriker patienten, och han svär år dig då du palperar. Sköterskan har snabbt klippt upp T-shirten, och du ser att pat har blåmärken över vä thorax. Du går vidare för att kontrollera Cirkulationen. Du finner att pat har en svag puls på 125 slag/min och BT 80/45 mmhg. Han är blek och kallsvettig. EKG visar takykardi, i övrigt ua. Sköterskan tittar funderande på dig, och undrar vad hon ska göra härnäst. Du ber ssk sätta 2 grova infarter, tar prover, och hänger på 2 liter Ringer Acetat som får gå in på 15 min. Du kollar igenom de 4 B n (bröst, buk, bäcken, ben) och märker då att pat blöder från buken. Du ser att han har en kniv instucken på vä sida nedom revbenskanten. Buken är hård och patienten skriker när du försöker palpera den. 3.1 Hur kan du hjälpa patienten snabbt? (0.5p) 3.2 Undersköterskan håller på att klä av patienten, och undrar nu om du vill att hon ska ta bort kniven, som säkert är smutsig, och istället komprimera med rena kompresser. Vad svarar du? (0.5p)

15 Fall 3 26 årig man 10 poäng Del 4 1 poäng Du är primärjour en fredagsnatt, när sköterskan ropar på dig att det har kommit en bil i rusande fart, bromsat hårt, och kastat ut en 26-årig man (med blodindränkt T-shirt) ur bilen, och därefter lämnat platsen hastigt. Du kontrollerar att patienten lever, bedömer andningsvägen och medvetandegraden, och kopplar på syrgas. Diskuterar eventuellt behov av nackkrage. Du ser att patienten har ett rejält hematom över vä öga samt knogavtryck på hö sida av underkäken. Patienten skriker: Hjälp mig, de försökte döda mig. Du går vidare till B och tittar på ventilationsarbetet. Sat 98 % och AF 25 /min. Du hör rena andningsljud bilateralt, men det är något smärtsamt för pat att ta djupa andetag. När du försöker perkutera skriker patienten, och han svär år dig då du palperar. Sköterskan har snabbt klippt upp T-shirten, och du ser att pat har blåmärken över vä thorax. Du går vidare för att kontrollera Cirkulationen. Du finner att pat har en trådsmal puls på 125 /min och BT 80/45 mmhg. Han är blek och kallsvettig. EKG visar takykardi, i övrigt ua. Sköterskan tittar funderande på dig, och undrar vad hon ska göra härnäst. Du ber ssk sätta 2 grova infarter, tar prover, och hänger på 2 liter Ringer Acetat som får gå in på 15 min. Du kollar igenom de 4 B n och märker då att pat blöder från buken. Du ser att han har en kniv instucken på vä sida nedom revbenskanten. Buken är hård och patienten skriker när du försöker palpera den. Du smärtlindrar pat med i.v. morfin, och berättar att kniven måste vara kvar. 4.1 I detta fall vågar du inte gå vidare till D i och med att patienten är instabil, och väljer därför att avvakta en liten stund på effekt av vätskan. Du märker att patienten inte svarar på Ringer-behandlingen. Vad bör du ersätta förlusterna med istället? (1p)

16 Fall 3 26 årig man 10 poäng Del 5 1 poäng Du är primärjour en fredagsnatt, när sköterskan ropar på dig att det har kommit en bil i rusande fart, bromsat hårt, och kastat ut en 26-årig man (med blodindränkt T-shirt) ur bilen, och därefter lämnat platsen hastigt. Du kontrollerar att patienten lever, bedömer andningsvägen och medvetandegraden, och kopplar på syrgas. Diskuterar eventuellt behov av nackkrage. Du ser att patienten har ett rejält hematom över vä öga samt knogavtryck på hö sida av underkäken. Patienten skriker: Hjälp mig, de försökte döda mig. Du går vidare till B och tittar på ventilationsarbetet. Sat 98 % och AF 25 /min. Du hör rena andningsljud bilateralt, men det är något smärtsamt för pat att ta djupa andetag. När du försöker perkutera skriker patienten, och han svär år dig då du palperar. Sköterskan har snabbt klippt upp T-shirten, och du ser att pat har blåmärken över vä thorax. Du går vidare för att kontrollera Cirkulationen. Du finner att pat har en trådsmal puls på 125 /min och BT 80/45 mmhg. Han är blek och kallsvettig. EKG visar takykardi, i övrigt ua. Sköterskan tittar funderande på dig, och undrar vad hon ska göra härnäst. Du ber ssk sätta 2 grova infarter, tar prover, och hänger på 2 liter Ringer Acetat som får gå in på 15 min. Du kollar igenom de 4 B n och märker då att pat blöder från buken. Du ser att han har en kniv instucken på vä sida nedom revbenskanten. Buken är hård och patienten skriker när du försöker palpera den. Du smärtlindrar pat med i.v. morfin, och berättar att kniven måste vara kvar. 5.1 Då Ringer inte hjälper, beslutar du för att ge blod. Vilken typ av blod ska du ge? (0.5p) 5.2 Du är osäker på vilka organ kniven kan ha skadat, och funderar på att kanske skicka på röntgen. Vad tror du att din bakjour skulle rekommendera dig att göra? (0.5p)

17 Fall 3 26 årig man 10 poäng Del 6 1 poäng Du är primärjour en fredagsnatt, när sköterskan ropar på dig att det har kommit en bil i rusande fart, bromsat hårt, och kastat ut en 26-årig man (med blodindränkt T-shirt) ur bilen, och därefter lämnat platsen hastigt. Du kontrollerar att patienten lever, bedömer andningsvägen och medvetandegraden, och kopplar på syrgas. Diskuterar eventuellt behov av nackkrage. Du ser att patienten har ett rejält hematom över vä öga samt knogavtryck på hö sida av underkäken. Patienten skriker: Hjälp mig, de försökte döda mig. Du går vidare till B och tittar på ventilationsarbetet. Sat 98 % och AF 25 /min. Du hör rena andningsljud bilateralt, men det är något smärtsamt för pat att ta djupa andetag. När du försöker perkutera skriker patienten, och han svär år dig då du palperar. Sköterskan har snabbt klippt upp T-shirten, och du ser att pat har blåmärken över vä thorax. Du går vidare för att kontrollera Cirkulationen. Du finner att pat har en trådsmal puls på 125 /min och BT 80/45 mmhg. Han är blek och kallsvettig. EKG visar takykardi, i övrigt ua. Sköterskan tittar funderande på dig, och undrar vad hon ska göra härnäst. Du ber ssk sätta 2 grova infarter, tar prover, och hänger på 2 liter Ringer Acetat som får gå in på 15 min. Du kollar igenom de 4 B n och märker då att pat blöder från buken. Du ser att han har en kniv instucken på vä sida nedom revbenskanten. Buken är hård och patienten skriker när du försöker palpera den. Du smärtlindrar pat med i.v. morfin, och berättar att kniven måste vara kvar. Du kommer snabbt på att du inte bör skicka en instabil pat på rtg, utan detta måste åtgärdas på operation. Du ringer snabbt till din bakjour, och förklarar ärendet. 6.1 Hur gör du detta, och vad vill den personen veta? (1p) 6.1 SBAR (0.5p för bara bokstavskombinationen, 1p om de skriver vad varje bokstav står för)

18 Fråga 4 Maj-Lis 59 år 12 poäng 5 delar 10 delfrågor T5

19 Fall 4 59-årig kvinna 12 poäng Del 1 2 poäng Du arbetar som underläkare på en internmedicinsk avdelning i regionen och kommer till jobbet måndag morgon i god tid för att läsa på patienterna inför ronden. Medicinjouren har under helgen lagt in Maj-Lis, 59 år, för misstänkt TIA. I anamnesen går bl.a. att läsa att hon har metforminbehandlad diabetes och ett ännu obehandlat lite högt blodtryck, har hereditet för både åldersdiabetes och kärlsjukdomar (hon kan inte specificera närmare) men överlag mår rätt fint. Hon insjuknade med akut isättande högersidig svaghet som gick över snabbt på några minuter. En akut CT hjärna gjordes vid inkomsten men denna var normal. Även ett EKG togs och visade sinusrytm. Då det varit helg har inga övriga undersökningar gjorts. Maj-Lis mår nu helt bra och är ivrig att få bli utskriven. 1.1 Vilka ytterligare åtgärder bör vidtas innan Maj-Lis kan åka hem? 2p

20 Fall 4 59-årig kvinna 12 poäng Del 2 2 poäng Du arbetar som underläkare på en internmedicinsk avdelning i regionen och kommer till jobbet måndag morgon i god tid för att läsa på patienterna inför ronden. Medicinjouren har under helgen lagt in Maj-Lis, 59 år, för misstänkt TIA. I anamnesen går bl.a. att läsa att hon har metforminbehandlad diabetes och ett ännu obehandlat lite högt blodtryck, har hereditet för både åldersdiabetes och kärlsjukdomar (hon kan inte specificera närmare) men överlag mår rätt fint. Hon insjuknade med akut isättande högersidig svaghet som gick över snabbt på några minuter. En akut CT hjärna gjordes vid inkomsten men denna var normal. Även ett EKG togs och visade sinusrytm. Då det varit helg har inga övriga undersökningar gjorts. Maj-Lis mår nu helt bra och är ivrig att få bli utskriven. Maj-Lis får genomgå ultraljud karotis som visar en total ocklusion av vänster karotis och en 30 % stenos på höger karotis. Man bedömer att hon råkat ut får en TIA. Hon sätts även in på ACE-hämmare, simvastatin och Trombyl som sekundärprevention mot ytterligare TIA eller stroke. 2.1 Föranleder ultraljudsfynden av karotiskärlen någon ytterligare åtgärd? (1p) Maj-Lis återkommer några månader senare efter att i ungefär en vecka haft episoder då hon upplever att hjärtat rusar i bröstet. Hon känner sig då trött och andfådd, men det går ju alltid över igen så hon har inte sökt. Nu är rusningarna ihållande och hon kommer in akut p.g.a. andfåddheten. Ett EKG tas som visar förmaksflimmer frekvens ca 150 slag/min. 2.2 Vilken behandling inriktar du dig nu på akuten, och vad mer i status behöver du undersöka innan du kan ge den (en sak)? (1p)

21 Fall 4 59-årig kvinna 12 poäng Del 3 3,5 poäng Du arbetar som underläkare på en internmedicinsk avdelning i regionen och kommer till jobbet måndag morgon i god tid för att läsa på patienterna inför ronden. Medicinjouren har under helgen lagt in Maj-Lis, 59 år, för misstänkt TIA. I anamnesen går bl.a. att läsa att hon har metforminbehandlad diabetes och ett ännu obehandlat lite högt blodtryck, har hereditet för både åldersdiabetes och kärlsjukdomar (hon kan inte specificera närmare) men överlag mår rätt fint. Hon insjuknade med akut isättande högersidig svaghet som gick över snabbt på några minuter. En akut CT hjärna gjordes vid inkomsten men denna var normal. Även ett EKG togs och visade sinusrytm. Då det varit helg har inga övriga undersökningar gjorts. Maj-Lis mår nu helt bra och är ivrig att få bli utskriven. Maj-Lis får genomgå ultraljud karotis som visar en total ocklusion av vänster karotis och en 30 % stenos på höger karotis. Man bedömer att hon råkat ut får en TIA. Hon sätts även in på ACE-hämmare, simvastatin och Trombyl som sekundärprevention mot ytterligare TIA eller stroke. Du överväger också att på lite längre sikt sätta in Waran. 3.1 Vilket riskvärderingsinstrument använder du nu och hur fungerar det? Är Waranbehandling indicerat; hur många poäng får Maj-Lis? (2p) Innan du kan sätta in Waran måste du dock ta bort ett läkemedel som Maj-Lis redan står på. 3.2 Vilket, och varför? (1p) 3.3 Vilka koagulationsfaktorer är K-vitaminberoende och således hämmas av Waran? (0, 5p)

22 Fall 4 59-årig kvinna 12 poäng Del 4 3 poäng Du arbetar som underläkare på en internmedicinsk avdelning i regionen och kommer till jobbet måndag morgon i god tid för att läsa på patienterna inför ronden. Medicinjouren har under helgen lagt in Maj-Lis, 59 år, för misstänkt TIA. I anamnesen går bl.a. att läsa att hon har metforminbehandlad diabetes och ett ännu obehandlat lite högt blodtryck, har hereditet för både åldersdiabetes och kärlsjukdomar (hon kan inte specificera närmare) men överlag mår rätt fint. Hon insjuknade med akut isättande högersidig svaghet som gick över snabbt på några minuter. En akut CT hjärna gjordes vid inkomsten men denna var normal. Även ett EKG togs och visade sinusrytm. Då det varit helg har inga övriga undersökningar gjorts. Maj-Lis mår nu helt bra och är ivrig att få bli utskriven. Maj-Lis får genomgå ultraljud karotis som visar en total ocklusion av vänster karotis och en 30 % stenos på höger karotis. Man bedömer att hon råkat ut får en TIA. Hon sätts även in på ACE-hämmare, simvastatin och Trombyl som sekundärprevention mot ytterligare TIA eller stroke. Du överväger också att på lite längre sikt sätta in Waran. Du hinner precis bara få ett blodtryck, konstatera att det ej är lågt och sedan ordinera intravenös betablockad för frekvensreglering av förmaksflimret när det plötsligt larmar från Maj-Lis rum. Det är hennes medföljande make som säger att Maj-Lis plötsligt fick svaghet i höger sida, som när hon hade sin TIA, men nu dessutom ej kan prata ordentligt. Hmm, akut stroke tänker du och ger dig i kast med att börja undersöka patienten enligt NIHSS, medan det börjar förberedas för en CT hjärna. 4.1 Nämn 8 (ej fler) av sakerna som undersöks i NIHSS! (3p)

23 Fall 4 59-årig kvinna 12 poäng Del 5 1,5 poäng Du arbetar som underläkare på en internmedicinsk avdelning i regionen och kommer till jobbet måndag morgon i god tid för att läsa på patienterna inför ronden. Medicinjouren har under helgen lagt in Maj-Lis, 59 år, för misstänkt TIA. I anamnesen går bl.a. att läsa att hon har metforminbehandlad diabetes och ett ännu obehandlat lite högt blodtryck, har hereditet för både åldersdiabetes och kärlsjukdomar (hon kan inte specificera närmare) men överlag mår rätt fint. Hon insjuknade med akut isättande högersidig svaghet som gick över snabbt på några minuter. En akut CT hjärna gjordes vid inkomsten men denna var normal. Även ett EKG togs och visade sinusrytm. Då det varit helg har inga övriga undersökningar gjorts. Maj-Lis mår nu helt bra och är ivrig att få bli utskriven. Maj-Lis får genomgå ultraljud karotis som visar en total ocklusion av vänster karotis och en 30 % stenos på höger karotis. Man bedömer att hon råkat ut får en TIA. Hon sätts även in på ACE-hämmare, simvastatin och Trombyl som sekundärprevention mot ytterligare TIA eller stroke. Du överväger också att på lite längre sikt sätta in Waran. Du hinner precis bara få ett blodtryck, konstatera att det ej är lågt och sedan ordinera intravenös betablockad för frekvensreglering av förmaksflimret när det plötsligt larmar från Maj-Lis rum. Det är hennes medföljande make som säger att Maj-Lis plötsligt fick svaghet i höger sida, som när hon hade sin TIA, men nu dessutom ej kan prata ordentligt. Hmm, akut stroke tänker du och ger dig i kast med att börja undersöka patienten enligt NIHSS, medan det börjar förberedas för en CT hjärna. Maj-Lis symtom går inte över och CT hjärna visar ingen blödning men heller inga tydliga tecken på infarkt. Hon får 10 poäng på NIHSS. Inget övrigt är i nuläget avvikande men Maj-Lis är oerhört orolig och undrar vad som ska hända. 5.1 Vilken behandling är i nuläget indicerad? (0,5p) Du får en lugn sekund över och sätter dig och tänker tillbaka på föreläsningarna under läkarutbildningen som handlade om stroke. 5.2 Vad kallas den del av hjärnan som är ischemisk och inte fungerar, men som sannolikt fortfarande har potential att räddas? (0,5p) Maj-Lis blir inte bättre utan sjunker istället successivt i medvetande under de följande dagarna. På dag tre blir RLS 4, hon uppvisar tecken på förhöjt intrakraniellt tryck vilket också styrks av en CT-bild där man ser svullnad över hela vänster hemisfär. 5.3 Vilken behandling är i nuläget livräddande? (0,5p)

24 Fall 5 Bertil 53 år 12 poäng 3 delar 8 delfrågor T5

25 Fall 5 53-årig man 12 poäng Del 1 5 poäng 53-årige Bertil kommer på besök till dig på vårdcentralen på grund av trötthet. Han behandlas sedan många år för hypertoni och man har nyligen konstaterat lätt förhöjt blodsocker. Symtomen har funnits i många år men tilltagit sista året då han gått upp i vikt och han har nu svårt att hålla sig vaken på jobbet och även vid bilresor. Han är överviktig med längd 175 cm, vikt 147 kg (BMI 48). 1.1 Hur vill du komplettera anamnes? (2 p) 1.2 Vilka differentialdiagnoser funderar du över? (1 p) 1.3 Hur vill du gå vidare i diagnostiken? (2 p)

26 Fall 5 53-årig man 12 poäng Del 2 2 poäng 53-årige Bertil kommer på besök till dig på vårdcentralen på grund av trötthet. Han behandlas sedan många år för hypertoni och man har nyligen konstaterat lätt förhöjt blodsocker. Symtomen har funnits i många år men tilltagit sista året då han gått upp i vikt och han har nu svårt att hålla sig vaken på jobbet och även vid bilresor. Han är överviktig med längd 175 cm, vikt 147 kg (BMI 48). Anamnestiskt framkommer att Bertil aldrig har rökt regelbundet och dricker sällan alkohol. EKG är normalt liksom CRP, thyroideaprover, blodstatus och elektrolyter. Blodsocker 7.0 mmol/l (icke-fastande). Eftersom du framför allt misstänker att patienten har obstruktivt sömnapnésyndrom så skriver du en remiss till lungkliniken för vidare utredning med sömnregistrering med pulsoximeter och andningsregistrering. En nattlig registrering blir gjord efter några veckor och visar att patienten endast har enstaka apnéer men däremot ligger saturationen på 80% i början på natten och sjunker ytterligare under natten. 2.1 Vilken diagnos misstänker du i första hand? Motivera! (2 p)

27 Fall 5 53-årig man 12 poäng Del 3 5 poäng 53-årige Bertil kommer på besök till dig på vårdcentralen på grund av trötthet. Han behandlas sedan många år för hypertoni och man har nyligen konstaterat lätt förhöjt blodsocker. Symtomen har funnits i många år men tilltagit sista året då han gått upp i vikt och han har nu svårt att hålla sig vaken på jobbet och även vid bilresor. Han är överviktig med längd 175 cm, vikt 147 kg (BMI 48). Anamnestiskt framkommer att Bertil aldrig har rökt regelbundet och dricker sällan alkohol. EKG är normalt liksom CRP, thyroideaprover, blodstatus och elektrolyter. Blodsocker 7.0 mmol/l (ickefastande). Eftersom du framför allt misstänker att patienten har obstruktivt sömnapnésyndrom så skriver du en remiss till lungkliniken för vidare utredning med sömnregistrering med pulsoximeter och andningsregistrering. En nattlig registrering blir gjord efter några veckor och visar att patienten endast har enstaka apnéer men däremot ligger saturationen på 80% i början på natten och sjunker ytterligare under natten. Svaret från den nattliga registreringen tyder på att patienten har misstänkt fetma-relaterad hypoventilation (= Pickwicksyndrom ). Två veckor senare, innan Bertil hunnit komma till lungkliniken på besök vikarierar du som jour på närliggande medicinklinik när Bertil kommer in i ambulans. Han har sista veckan varit kraftigt förkyld med feber och hosta. När ambulansen kom var saturationen 80% och han har fått 10 liter syrgas/min under den 3 mil långa ambulansfärden. Han är somnolent men svarar på frågor. Har svullna underben, puls 95 slag/min, Bt 160/95 mm Hg, på lungorna hör du krepitationer basalt höger lunga. Du misstänker pneumoni och tar förutom infektionsprover en artärgas som visar: po2 5,6 kpa [10-13 kpa], pco2 13,2 kpa [4,5-6,0 kpa] ], ph 7,32 [7,35-7,45], BE +8 [± 3]och saturation 70%. 3.1 Vid ett så högt pco2-värde är de flesta personer medvetslösa. Hur kommer det sig att Bertil ännu är vaken? (1p) 3.2 Vilken är den vanligaste bakomliggande diagnosen vid respiratorisk insufficiens med koldioxidretention? (1p) 3.3 Hur kommer det sig att Bertil har så låg saturation trots att han har fått hög dos syrgas? (1p) 3.4 Hur behandlar du patienten akut? Motivera! (2p)

28 Del 4 (innehåller ingen fråga) 53-årige Bertil kommer på besök till dig på vårdcentralen på grund av trötthet. Han behandlas sedan många år för hypertoni och man har nyligen konstaterat lätt förhöjt blodsocker. Symtomen har funnits i många år men tilltagit sista året då han gått upp i vikt och han har nu svårt att hålla sig vaken på jobbet och även vid bilresor. Han är överviktig med längd 175 cm, vikt 147 kg (BMI 48). Anamnestiskt framkommer att Bertil aldrig har rökt regelbundet och dricker sällan alkohol. EKG är normalt liksom CRP, thyroideaprover, blodstatus och elektrolyter. Blodsocker 7.0 mmol/l (ickefastande). Eftersom du framför allt misstänker att patienten har obstruktivt sömnapnésyndrom så skriver du en remiss till lungkliniken för vidare utredning med sömnregistrering med pulsoximeter och andningsregistrering. En nattlig registrering blir gjord efter några veckor och visar att patienten endast har enstaka apnéer men däremot ligger saturationen på 80% i början på natten och sjunker ytterligare under natten. Svaret från den nattliga registreringen tyder på att patienten har misstänkt fetma-relaterad hypoventilation (= Pickwicksyndrom ). Två veckor senare, innan Bertil hunnit komma till lungkliniken på besök vikarierar du som jour på närliggande medicinklinik när Bertil kommer in i ambulans. Han har sista veckan varit kraftigt förkyld med feber och hosta. När ambulansen kom var saturationen 80% och han har fått 10 liter syrgas/min under den 3 mil långa ambulansfärden. Han är somnolent men svarar på frågor. Har svullna underben, puls 95 slag/min, Bt 160/95 mm Hg, på lungorna hör du krepitationer basalt höger lunga. Du misstänker pneumoni och tar förutom infektionsprover en artärgas som visar: po2 5,6 kpa [10-13 kpa], pco2 13,2 kpa [4,5-6,0 kpa] ], ph 7,32 [7,35-7,45], BE +8 [± 3]och saturation 70%. Eftersom Bertil troligtvis har haft en koldioxidretention en längre tid har hans andningscentrum adapterat till de förhöjda nivåerna och slutat reagerar på dem. När man då använder höga flöden syrgas så slår man ut den syrgasdrive som han istället andas på och han har därför svårt att syresätta sig. Bertil får hjälp med ventilationen med BiPAP, han får diuretika, syrgas och antibiotika mot infektionen.

29 Fråga 6 Sonny 32 år 12 poäng 7 delar 9 delfrågor T5

30 Fall 6 32-årig man 12 poäng Del 1 1,5 poäng Det är april och våren är i annalkande. Du har ett par månader kvar innan din läkarexamen och du extraknäcker på helgerna som medicinjour på Gävle sjukhus. Det är en fredag och bakjouren har just gått hem. Han hälsar glatt ring om det är något, och rapportera nattens inläggningar vid OK? Du nickar och går till läkarrummet för att signera lite epikriser, då det ännu är lugnt på akuten. En kvart senare ropar syster Gunlög i korridoren: Ambulans på ingående, man hittad okontaktbar precis utanför krogen Brända Bocken på stora torget. Han kommer till rum 3 - cirka 4 minuter! Med stadiga, nervösa, steg trippar du mot akutrummet. Ambulanssjukvårdarna kommer inrusande och lämnar rapport. De säger att mannen hittats av ett äldre par efter att de sett honom oförklarligt lägga sig ner på marken. Det var som om han skulle gå och lägga sig, sa damen som hittade honom. Han svamlade om vänner som var inne på krogen och ville gå tillbaka sa damen igen. Paret försökte hjälpa honom upp, men han var så inadekvat, ostadig och sluddrade att de ringde 112. Han har varit stabil i ambulansen, blodtryck 110/70 mmhg. Han vägrade få nål och saturationsmätaren slängde han av sig sa ambulanssjukvårdaren Göran. - Resten hann vi inte med, tyvärr, han var bara i ambulansen ett par minuter! På ambulansbåren i akutrummet ligger en man som är trött och svamlar om troll och vättar. Han har vit skjorta, röd slips och kostym. 1.1 Vad gör du först och vad blir dina allra första undersökningar och åtgärder på akutrummet? (1,5p)

31 Fall 6 32-årig man 12 poäng Del 2 1,5 poäng Det är april och våren är i annalkande. Du har ett par månader kvar innan din läkarexamen och du extraknäcker på helgerna som medicinjour på Gävle sjukhus. Det är en fredag och bakjouren har just gått hem. Han hälsar glatt ring om det är något, och rapportera nattens inläggningar vid OK? Du nickar och går till läkarrummet för att signera lite epikriser, då det ännu är lugnt på akuten. En kvart senare ropar syster Gunlög i korridoren: Ambulans på ingående, man hittad okontaktbar precis utanför krogen Brända Bocken på stora torget. Han kommer till rum 3 - cirka 4 minuter! Med stadiga, nervösa, steg trippar du mot akutrummet. Ambulanssjukvårdarna kommer inrusande och lämnar rapport. De säger att mannen hittats av ett äldre par efter att de sett honom oförklarligt lägga sig ner på marken. Det var som om han skulle gå och lägga sig, sa damen som hittade honom. Han svamlade om vänner som var inne på krogen och ville gå tillbaka sa damen igen. Paret försökte hjälpa honom upp, men han var så inadekvat, ostadig och sluddrade att de ringde 112. Han har varit stabil i ambulansen, blodtryck 110/70 mmhg. Han vägrade få nål och saturationsmätaren slängde han av sig sa ambulanssjukvårdaren Göran. - Resten hann vi inte med, tyvärr, han var bara i ambulansen ett par minuter! På ambulansbåren i akutrummet ligger en man som är trött och svamlar om troll och vättar. Han har vit skjorta, röd slips och kostym. Du hälsar på patienten och presenterar dig. Patienten tittar tomt på dig, han ger ingen respons. Han ter sig trött och fumlar något. Du kan titta i munnen och undersöka luftvägarna. Han frustar och svär till då och då och du bedömer luftvägarna som fria. Du ber om syrgas på mask, 10 liter. Du sätter inte på nackkrage då trauma kan uteslutas. 2.1 Du känner dig färdig på A, och går vidare med handläggningen. Vad bedömer du härnäst? (1,5 p)

32 Fall 6 32-årig man 12 poäng Del 3-1 poäng Det är april och våren är i annalkande. Du har ett par månader kvar innan din läkarexamen och du extraknäcker på helgerna som medicinjour på Gävle sjukhus. Det är en fredag och bakjouren har just gått hem. Han hälsar glatt ring om det är något, och rapportera nattens inläggningar vid OK? Du nickar och går till läkarrummet för att signera lite epikriser, då det ännu är lugnt på akuten. En kvart senare ropar syster Gunlög i korridoren: Ambulans på ingående, man hittad okontaktbar precis utanför krogen Brända Bocken på stora torget. Han kommer till rum 3 - cirka 4 minuter! Med stadiga, nervösa, steg trippar du mot akutrummet. Ambulanssjukvårdarna kommer inrusande och lämnar rapport. De säger att mannen hittats av ett äldre par efter att de sett honom oförklarligt lägga sig ner på marken. Det var som om han skulle gå och lägga sig, sa damen som hittade honom. Han svamlade om vänner som var inne på krogen och ville gå tillbaka sa damen igen. Paret försökte hjälpa honom upp, men han var så inadekvat, ostadig och sluddrade att de ringde 112. Han har varit stabil i ambulansen, blodtryck 110/70 mmhg. Han vägrade få nål och saturationsmätaren slängde han av sig sa ambulanssjukvårdaren Göran. - Resten hann vi inte med, tyvärr, han var bara i ambulansen ett par minuter! På ambulansbåren i akutrummet ligger en man som är trött och svamlar om troll och vättar. Han har vit skjorta, röd slips och kostym. Du hälsar på patienten och presenterar dig. Patienten tittar tomt på dig, han ger ingen respons. Han ter sig trött och fumlar något. Du kan titta i munnen och undersöka luftvägarna. Han frustar och svär till då och då och du bedömer luftvägarna som fria. Du ber om syrgas på mask, 10 liter. Du sätter inte på nackkrage då trauma kan uteslutas. Du gick vidare och bedömde B. Andningsfrekvensen var mellan 6 och 8 /min. Bröstkorgen hävde sig symmetrisk med liksidig perkussionston. Andningsljuden var rena bilateralt. Saturationsmätaren visade 83%. Sonny har utvecklat en lägre andningsfrekvens än vid inkomsten och även fått en snarkande andning. Du kallar på narkosjouren och ber Gunlög hålla haklyft. Han känns lite kall generellt och du litar inte riktigt på saturationsmätaren. Du bestämmer dig för att ta en artärgas. 3.1 Tolka artärgasen, vilken typ av rubbning beskriver artärgasen? (0,5 p) ph 7.28 pco 2 8,3 po shco 3-22 BE Vad kan förklara de avvikande fynden på artärgasen? (0,5 p)

33 Fall 6 32-årig man 12 poäng Del 4-4,5 poäng Det är april och våren är i annalkande. Du har ett par månader kvar innan din läkarexamen och du extraknäcker på helgerna som medicinjour på Gävle sjukhus. Det är en fredag och bakjouren har just gått hem. Han hälsar glatt ring om det är något, och rapportera nattens inläggningar vid OK? Du nickar och går till läkarrummet för att signera lite epikriser, då det ännu är lugnt på akuten. En kvart senare ropar syster Gunlög i korridoren: Ambulans på ingående, man hittad okontaktbar precis utanför krogen Brända Bocken på stora torget. Han kommer till rum 3 - cirka 4 minuter! Med stadiga, nervösa, steg trippar du mot akutrummet. Ambulanssjukvårdarna kommer inrusande och lämnar rapport. De säger att mannen hittats av ett äldre par efter att de sett honom oförklarligt lägga sig ner på marken. Det var som om han skulle gå och lägga sig, sa damen som hittade honom. Han svamlade om vänner som var inne på krogen och ville gå tillbaka sa damen igen. Paret försökte hjälpa honom upp, men han var så inadekvat, ostadig och sluddrade att de ringde 112. Han har varit stabil i ambulansen, blodtryck 110/70 mmhg. Han vägrade få nål och saturationsmätaren slängde han av sig sa ambulanssjukvårdaren Göran. - Resten hann vi inte med, tyvärr, han var bara i ambulansen ett par minuter! På ambulansbåren i akutrummet ligger en man som är trött och svamlar om troll och vättar. Han har vit skjorta, röd slips och kostym. Du hälsar på patienten och presenterar dig. Patienten tittar tomt på dig, han ger ingen respons. Han ter sig trött och fumlar något. Du kan titta i munnen och undersöka luftvägarna. Han frustar och svär till då och då och du bedömer luftvägarna som fria. Du ber om syrgas på mask, 10 liter. Du sätter inte på nackkrage då trauma kan uteslutas. Du gick vidare och bedömde B. Andningsfrekvensen var mellan 6 och 8 /min. Bröstkorgen hävde sig symmetrisk med liksidig perkussionston. Andningsljuden var rena bilateralt. Saturationsmätaren visade 83%. Sonny har utvecklat en lägre andningsfrekvens än vid inkomsten och även fått en snarkande andning. Du kallar på narkosjouren och ber Gunlög hålla haklyft. Han känns lite kall generellt och du litar inte riktigt på saturationsmätaren. Du bestämmer dig för att ta en artärgas. Artärgasen visade respiratorisk acidos på basen av hypoventilation. Sonny kan inte andas ut all koldioxid. Provet visade också hög po2 vilket beror på syrgasen han får på akutrummet. Saturationen visade här 98 % och du blev genast lite lugnare. Undersköterska Anna ringde på narkosjouren under tiden som du ordinerade haklyft. Nu springer narkosläkaren in på akutrummet. Behövs jag?! - ropar Dr. Johansson Ja, säger du. Kan du ta över luftvägen? Ordnar det, jag ventilerar ut koldioxiden med Rubensblåsa och håller fri luftväg, säger Dr. Johansson. 4.1 Puh nu kan du till fullo koncentrera dig på C. Vad gör du? Dela upp i bedömningar och eventuella åtgärder som skulle kunna behövas. Använd vid behov baksidan på papperet. (4,5p)

34 Fall 6 32-årig man 12 poäng Del 5-2 poäng Det är april och våren är i annalkande. Du har ett par månader kvar innan din läkarexamen och du extraknäcker på helgerna som medicinjour på Gävle sjukhus. Det är en fredag och bakjouren har just gått hem. Han hälsar glatt ring om det är något, och rapportera nattens inläggningar vid OK? Du nickar och går till läkarrummet för att signera lite epikriser, då det ännu är lugnt på akuten. En kvart senare ropar syster Gunlög i korridoren: Ambulans på ingående, man hittad okontaktbar precis utanför krogen Brända Bocken på stora torget. Han kommer till rum 3 - cirka 4 minuter! Med stadiga, nervösa, steg trippar du mot akutrummet. Ambulanssjukvårdarna kommer inrusande och lämnar rapport. De säger att mannen hittats av ett äldre par efter att de sett honom oförklarligt lägga sig ner på marken. Det var som om han skulle gå och lägga sig, sa damen som hittade honom. Han svamlade om vänner som var inne på krogen och ville gå tillbaka sa damen igen. Paret försökte hjälpa honom upp, men han var så inadekvat, ostadig och sluddrade att de ringde 112. Han har varit stabil i ambulansen, blodtryck 110/70 mmhg. Han vägrade få nål och saturationsmätaren slängde han av sig sa ambulanssjukvårdaren Göran. - Resten hann vi inte med, tyvärr, han var bara i ambulansen ett par minuter! På ambulansbåren i akutrummet ligger en man som är trött och svamlar om troll och vättar. Han har vit skjorta, röd slips och kostym. Du hälsar på patienten och presenterar dig. Patienten tittar tomt på dig, han ger ingen respons. Han ter sig trött och fumlar något. Du kan titta i munnen och undersöka luftvägarna. Han frustar och svär till då och då och du bedömer luftvägarna som fria. Du ber om syrgas på mask, 10 liter. Du sätter inte på nackkrage då trauma kan uteslutas. Du gick vidare och bedömde B. Andningsfrekvensen var mellan 6 och 8 /min. Bröstkorgen hävde sig symmetrisk med liksidig perkussionston. Andningsljuden var rena bilateralt. Saturationsmätaren visade 83%. Sonny har utvecklat en lägre andningsfrekvens än vid inkomsten och även fått en snarkande andning. Du kallar på narkosjouren och ber Gunlög hålla haklyft. Han känns lite kall generellt och du litar inte riktigt på saturationsmätaren. Du bestämmer dig för att ta en artärgas. Artärgasen visade respiratorisk acidos på basen av hypoventilation. Sonny kan inte andas ut all koldioxid. Provet visade också hög po2 vilket beror på syrgasen han får på akutrummet. Saturationen visade här 98 % och du blev genast lite lugnare. Undersköterska Anna ringde på narkosjouren under tiden som du ordinerade haklyft. Nu springer narkosläkaren in på akutrummet. Behövs jag?! - ropar Dr. Johansson Ja, säger du. Kan du ta över luftvägen? Ordnar det, jag ventilerar ut koldioxiden med Rubensblåsa och håller fri luftväg, säger Dr. Johansson. Under C: Hjärta: Normofrekvent, inga hörbara bi-eller blåsljud Puls: palperbar i a. Radialis och A. Femoralis. Liksidig och välfylld. 60 slag/minut Hudfärg/perifer temperatur: Rosig, blivit varmare sedan du först såg patienten Kapillär återfyllnad: under 3 sekunder BT:110/60 mmhg EKG:Sinusrytm, inga tecken till ischemi, frekvens 60 slag/min Fyra B: Bröstkorg, buk, bäcken, ben (femur) för att utesluta stor blödningskälla och reservoar för blödning Du tog blodprover (CRP, blodstatus, el-status, krea och intox-prover) kapillärprover (CRP, Hb och glukos), PVK och en KAD sattes, en Ringeracetat gavs. Du kontrollerar också att patientens medvetandegrad inte faller under handläggningen. Patienten är efter första undersökningen stabil cirkulatoriskt. Sonny får Ringeracetat som går in långsamt och KAD sättes av Gunlög. Du förbereder dig att gå vidare till D. 5.1 Hur undersöker du patienten vidare? (2p) Fall 6 32-årig man 12 poäng