Tentamen VT09 Fråga B Kodnr:.

Transkript

1 Tentamen VT09 Fråga B Kodnr:. Du arbetar som AT-läkare på kirurgakutmottagningen.till akutmottagningen kommer en tidigare väsentligen frisk 24-årig man, han berättar att han har trillat av en häst och landat på vänster sida av bröstkorgen. Han klagar på smärtor till vänster i bröstet och till vänster i buken. Under det att du undersöker patienten blir han allt mer motoriskt orolig och andningsfrekvensen ökar från 17 till 35 andetag/minut. BT är 160/100 mm Hg och pulsen 130/min. 1:1 Vilket akut tillstånd föreligger? Motivera.(2p) 1:2 Nämn fyra fynd i status (utöver de som nämnts ovan) som kan stärka din misstanke!(2p) 1/9

2 Tentamen VT09 Fråga B Kodnr: 24-årig man som trillat av en häst och slagit i vänster sida av bröstkorgen. Tilltagande andningsbesvär med ökad andningsfrekvens på 35 andetag/minut, BT 160/100, puls 130/min och motorisk oro. Efter trubbigt våld av måttlig grad mot bröstkorgen finns risk för revbensfrakturer och skada av lunga och lungsäck i första hand. Risk finns då att utveckla pneumothorax och/eller haemothorax. Dessa tillstånd ger oftast inte så alarmerande symptom men med en grundlig klinisk undersökning kan man ofta avgöra om detta bör misstänkas. Ett livshotande tillstånd är ventil eller övertryckspneumothorax som man måste misstänka i första hand hos denna patient. (Tänk ABCDE enligt ATLS-konceptet). Andra statusfynd kan vara nedsatta andningsljud, hypersonor perkutionston, subcutant emfysem och vid kombinerad pneumo/haemothorax dämpning över lungfältet på den skadade sidan. Avlägsna hjärtljud och halsvenstas är andra möjliga statusfynd. Patienten blir allt mer andningspåverkad och blodtrycket sjunker från 160/100 till 70/60 mmhg och pulsen över a. radialis är svår att känna/räkna. 2:1 Vad blir din omedelbara åtgärd?(1p) 2:2 Förklara pato-fysiologin bakom det sjunkande blodtrycket vid övertryckspneumothorax?(2p) 2:3 Vad står A respektive B,C,D och E för enligt ATLS-konceptet? (2p) 2/9

3 Tentamen VT09 Fråga B Kodnr:. Den 24-årige mannen har tecken på en vänstersidig övertrycks-pneumothorax med hotande cirkulationskollaps, med icke palpabel radialispuls och kraftigt sjunkande blodtryck från 160/100 till 70/60 mmhg. Om man ställs inför denna allmänpåverkade patient måste man dekomprimera övertrycket i vänster thoraxhalva så fort som möjligt. Enligt ATLS-konceptet skall man förvissa sig om att A är OK (han pratade så luftvägen måste var OK!), B(=andningen) är påverkad med tackypne varför man ska stannat till vid detta och åtgärda innan man går vidare till C(cirkulation), D(disability, medvetande och pupiller)) och E(exponering av patienten och hindra avkylning). Den hotande cirkulationskollapsen beror på att tycket inne i thorax ökar och tillslut överskrider det venösa trycket så att återflödet av blod till hjärtat minskar och till slut upphör vilket leder till cirkulationskollaps. Den effektivaste dekomprimeringen får man vid inläggande av thoraxdrän (Bulowdrän). Är man ovan att lägga eller inte har tillgång till ett thoraxdrän kan man använda sig av en eller fler venflonkanyler, så grova som man hittar, för att tillfälligt dekomprimera övertrycket. Har man använt sig av venfolkanyler MÅSTE man alltid lägga in ett thoraxdrän så snart som möjligt för att säkert undvika att övertrycket kommer tillbaka. Du använde dig initialt av två venflonkanyler och patienten bättrades momentant efter detta.därefter planerar du för thoraxdrän. Det finns två ställen på vardera thoraxhalva där det är lämpligt att lägga in ett thoraxdrän 3:1. Nämn dessa två ställen. Ange mellan vilka revben dränaget skall placeras och med tydliga anatomiska landmärken var i dessa intercostalrum dränaget skall placeras. (2p) Ställe 1: Ställe 2: 3:2 På vilken sida av revbenet (ovan eller undersidan) ser du till att hålla dig mot vid införandet av thoraxdränaget? Motivera varför. (2p) 3/9

4 Tentamen VT09 Fråga B Kodnr:. Efter det att du lagt ett vänstersidigt thoraxdrän blir patienten lugn och andningsfrekvensen sjunker till 16/min, blodtrycket mäts till 130/80 och pulsen kan du nu känna och räkna fint till 100/min. Thoraxdränaget kan läggas antingen i medioclavicularlinjen mellan 2: dra och 3:e revbenet men det är mer praktiskt och lättare att dränera även blod och vätska ur thorax om det placeras i främre axillarlinjen mellan 4:e och 5:e revbenet. I underkant av revbenen går intrecostalnerver och kärl varför man ska hålla sig mot revbenets överkant då man punkterar lungsäcken. Patienten mår nu mycket bättre, det bubblar lite luft i vattenlåset till thoraxdränaget och det tömmer sig inte något blod. Blödning i lungsäcken(haemothorax) som orsakas av revbensfrakturer efter trubbigt våld kommer oftast från lungvävnaden eller frakturområdet. De behöver sällan opereras utan går nästan alltid att behandla med thoraxdrän och blödningen brukar upphöra efter en till några timmar. 4:1 Nämn två orsaker till att både arteriella och venösa blödningar från lungvävnaden har en stor förmåga att spontant upphöra!(2p) 4/9

5 Tentamen VT09 Fråga B Kodnr:.. 24-årig man med ventilpneumothorax som fått ett thoraxdränage med gott resultat. Ingen blödning ur dränaget. Både den venösa såväl som den arteriella cirkulationen i lungvävnaden är lågtrycksystem varför blödningen stannar lättare spontant. Dessutom innehåller lungvävnaden en mycket hög koncentration av koagulationsbefrämjande substanser. När du fortsätter att undersöka patienten ömmar han kraftigt vid palpation över 7:e - 10:e revbenet i medioaxillarlinjen på vänster sida som vid revbensfraktur. Vid bukpalpation uppger han också ömhet nedom vänster revbensbåge, men buken är mjuk utan tecken på peritonitretning och du känner inga resistenser. 5:1 Vilken intra-abdominell skada bör du misstänka vid dessa fynd i status? Motivera ditt svar (2p) 5:2 Vilken bilddiagnostisk undersökning beställer du för att kunna bekräfta/avfärda din misstanke? Motivera!(2p) 5/9

6 Tentamen VT09 Fråga B Kodnr:.. 24-årig man som framgångsrikt fått behandling för övertryckspneumothorax men som också har kliniska tecken till multipla vänstersidag revbensfrakturer och ont till vänster i buken. Ett trubbigt våld mot vänster thoraxhalva och med dessa statusfynd innebär en hög sannolikhet för frakturer av de nedre revbenen och även för mjältskada. Fritt blod i bukhålan ger inte peritonitretning utan endast lättare ömhet. För att säkert kunna avgöra om mjälten är skadad eller ej skall datortomografi Umed Uintravenös kontrast utföras. Ultraljudsundersökning eller datortomografi utan intravenös kontrast har hög sannolikhet att missa en mjältskada och skador på andra parenkymatösa organ. Det har nu gått cirka 90 minuter sedan patienten trillade av hästen. Datortomografi av thorax och buk visar inte på någon kvarvarande pneumothorax, lungan är helt expanderad, thoraxdränet ligger som det ska och inga tecken på haemothorax. Däremot finns det rikligt med fritt blod i buken och patienten har som enda skada i buken en mjältruptur som engagerar mjälthilus och man ser också att den intravenösa kontrasten läcker ut från blodbanan. Ni planerar att lägga patienten på intensivvårdsavdelningen för observation. Han har sedan ankomsten på sjukhuset fått 1000 ml Ringer-Acetat intravenöst. Patienten är fortfarande kvar på röntgenavdelningen och blir där plötsligt kallsvettig, blodtrycket sjunker till 90/60 mm Hg och pulsen stiger till110/min. Patienten får ytteliggare 1000 ml Ringer-Acetat och 500ml Macrodex (dextran) intravenöst på 10 minuter men efter detta är både blodtrycket och pulsen oförändrade. 6:1 Vad blir din bedömning av patientens cirkulationsstatus? (1p) 6:2 Beskriv och motivera vidare handlingsplan för patienten!. Inkludera både vätsketerapi och andra åtgärder. (2p) 6/9

7 Tentamen VT09 Fråga B Kodnr: 24-årig man med thoraxdrän efter ventilpneumothorax och en mjältruptur med fritt blod i buken. Han har trots 2500ml klara vätskor intravenöst ett blodtryck på 90/60 mmhg och en puls på 110/min. Patienten är i chock med ett blodtryck systoliskt blodtryck < 100 mmhg och puls >100/min. Trots 2,5 liter vätska är han fortfarande i shock och patienten behöver akut opereras. Angiografi och coiling av mjältartären är inte ett alternativ för en patient i shock. Man bör starta blodtransfusion så snart det går och inte ge mer kristalloida och kolloida vätskor om blod finns att tillgå. Ni tar patienten skyndsamt till operationsavdelningen för att där genomföra en explorativ laparotomi. 7:1 Vilken typ av blodgrupp skall det vara på det blod som kan ges till alla patienter i väntan på att man fått fram blod med rätt blodgrupp? Motivera. (2p) 7:2 Patienten skall nu sövas, vilket induktionsmedel är att föredra vid sövning av en patient i blödningchock? Motivera ditt svar (2p) 7:3 Vilket muskelrelaxantia skall man använda vid en så kallad crush induction (induktionen som används vid sövning av akuta icke fastanade patienter)? (1p) 7/9

8 Tentamen VT09 Fråga B Kodnr:. 24-årig man med mjältruptur som laparotomeras då han är i blödningsshock. Via en medellinjesincision gjordes splenectomi då mjälten var alltför trasig för att repareras. Blodet i bukhålan sögs ut och inga andra skador kunde ses vid exploration av bukhålan. Patienter som behöver blod utan att man har färdigt typ-specifikt blod kan ges Rh 0- negativt blod. Då detta är kompatibelt med alla AB0 och Rh blodgrupper. Vid narkosinduktionen bör man använda ketamin (Ketalar) som höjer blodtrycket och inte har en cardiodepressiv effekt vilket propofol (Diprivan) och thiopenthal-natrium (Pentothal) har som leder till ytterliggare hypotension hos dessa redan hypotensiva patienter Suxameton/succinylklorid (Celocurin) är det muskelrelaxantia som verkar snabbast varför det skall användas vid s.k. crush induction. Även om succinylkolin kan ge en viss hypotension ger det kortast tid från det att patienten själv slutar andas till att patienten är muskelrelaxerad och kan intuberas. Under operationen fick patienten totalt 5 enheter blod och 4 enheter plasma under ingreppet och över stod ingreppet väl. 8:1 Från vilket/vilka kärl får mjälten sin arteriella blodförsörjning (1p) 8:2 Efter splenectomi löper patienten på sikt en ökad risk att drabbas av en typ av komplikation. Vilken komplikation är det och på vilket sätt kan man betydligt minska risken att drabbas av denna? (2p) 8/9

9 Tentamen VT09 Fråga B Mjälten får sin arteriella försörjning från ffa a.lienalis men även från gastrica brevis kärlen. Efter en mjältexstirpation löper man ökad risk att drabbas av infektioner av kapselförsedda bakterier t.ex. pneumococcer och haemofilus. Man skall vaccinera alla patienter som blivit av med mjälten med vaccin mot pneumococcer, barn och ungdom får även vaccin mot haemofilus. Patientens thoraxdrän kunde avvecklas efter tre dygn och han skrevs ut 5 dagar efter operationen. Vid återbesöket 4 veckor postoperativt mådde han helt bra och kunde börja med normal fysisk ansträngning igen. 9/9