Traumatologi Pelle Gustafson Trauma / Tumörsektionen Ortopediska kliniken Universitetssjukhuset i Lund

Transkript

1 Pelle Gustafson Trauma / Tumörsektionen Ortopediska kliniken Universitetssjukhuset i Lund

2 En solig tisdagsförmiddag i mars: - en 42-årig kvinna är på väg in till mottagningen - hittad 10 meter från sin kraschade snöskoter - rapport från räddningspersonal: puls 110 / min, BT 90 / 45 mm Hg, RR 26 / min, dålig kapillär återfyllnad, kall och kladdig, mentalt ej helt klar. Beräknad ankomst om 3-4 minuter

3

4 En solig tisdagsförmiddag i mars: - en 42-årig kvinna är på väg in till mottagningen - hittad 10 meter från sin kraschade snöskoter - rapport från räddningspersonal puls 110 / min, BT 90 / 45 mm Hg, RR 26 / min, dålig kapillär återfyllnad, kall och kladdig, mentalt ej helt klar. Beräknad ankomst om 3-4 minuter Vad gör Du nu?...

5 Vid ankomst: - puls 120 / min - BT 80 / 40 mm Hg - RR 30 / min - blek, kall, kladdig - stönar vid smärtstimulering

6 Vid ankomst: - puls 120 / min - BT 80 / 40 mm Hg - RR 30 / min - blek, kall, kladdig - stönar vid smärtstimulering Kan denna patient räddas? Hur gör man detta bäst?

7 Trauma - är vanligt - är den vanligaste dödsorsaken i åldern 0-40 år - orsakar minst 3 permanent skadade per död - dödar vid tre tillfällen (omedelbart, inom några timmar och sent) - arbetet i akutrummet påverkar ej de omedelbara dödsfallen, men väl de två andra topparna

8 Principer - var väl förberedd - arbeta metodiskt - åtgärda det mest akuta hotet mot livet först - exakt diagnos inte det primära - tiden av yttersta vikt (golden hour) - primum non nocere (förvärra inte situationen)

9 Var väl förberedd! - rätt organisation - rätt utbildning - rätt utrustning - rätt inställning - prehospital organisation - exv. ATLS, TNCC, PHTLS - finns behövlig utrustning och fungerar den? - vet alla var den finns och hur den används? - stora vinster att hämta! - lagarbete och prestigelöshet!

10 Arbeta metodiskt! A = airway B = breathing C = circulation D = disability and neurologic status E = exposure and environment - utvärdera kontinuerligt effekten av insatserna! - gör likadant varje gång! - träna på lättare skadade patienter!

11 Arbeta metodiskt! Utvärdera! - utvärdera kontinuerligt effekten av insatserna! - se till att Dina åtgärder ger det önskade resultatet! - om inte omvärdera! - använd den information Du får vid utvärdering!

12 Mest akuta hotet först! - en ofri luftväg dödar före en blödande mjälte - en ventilpneumothorax dödar före en femurfraktur - diagnostisera och behandla alltså det mest akuta hotet mot livet först! A B C D E - lämna mindre skador tills vidare!

13 Exakt diagnos inte det primära! - vi är tränade att ställa exakt diagnos - vi är otränade och ovilliga att sätta igång utan exakt diagnos

14 Exakt diagnos inte det primära! - vi är tränade att ställa exakt diagnos - vi är otränade och ovilliga att sätta igång utan exakt diagnos MEN: - åtgärder får inte fördröjas av onödig diagnostik!

15 Tiden av yttersta vikt! - självklart påstående men måste ibland påpekas - golden hour - den 42-åriga kvinnan är just nu sannolikt mottagningens viktigaste patient. Andra kan (och får ) vänta!

16 Primum non nocere! - skada inte patienten ytterligare! - skydda halsryggen - undvik avkylning

17 Primum non nocere! - skada inte patienten ytterligare! - skydda halsryggen - undvik avkylning; ; vilket i de flesta fall i vintermiljö måste kompletteras med aktiv värmning!

18 Hur gör man då egentligen? - primary survey

19 Hur gör man då egentligen? - primary survey - resuscitation / åtgärder

20 Hur gör man då egentligen? - primary survey - resuscitation / åtgärder - utvärdering

21 Hur gör man då egentligen? - primary survey - resuscitation / åtgärder - utvärdering - secondary survey

22 Hur gör man då egentligen? - primary survey - resuscitation / åtgärder - utvärdering - secondary survey - fortsatta åtgärder

23 Hur gör man då egentligen? - primary survey - resuscitation / åtgärder - utvärdering - secondary survey - fortsatta åtgärder - ny utvärdering

24 Hur gör man då egentligen? - primary survey - resuscitation / åtgärder - utvärdering - secondary survey - fortsatta åtgärder - ny utvärdering - definitiv vård / transport till rätt instans

25 Primary survey - alla (vuxna, barn, gravida) undersöks på samma vis! - A = airway: är luftvägen fri? skydda halsryggen! - B = breathing: föreligger adekvat ventilation? - C = circulation: föreligger adekvat organperfusion? - D = disability: medvetandegrad? rör armar och ben? - E = exposure: av med alla kläder! undvik avkylning! värm!!

26 Ett enkelt sätt att på 10 sekunder utvärdera patienten?

27 Ett enkelt sätt att på 10 sekunder utvärdera patienten? - presentera Dig! - fråga vad patienten heter! - fråga patienten vad som hänt!

28 Ett enkelt sätt att på 10 sekunder utvärdera patienten? - presentera Dig! - fråga vad patienten heter! - fråga patienten vad som hänt! Vad kan Du få reda på?

29 Ett enkelt sätt att på 10 sekunder utvärdera patienten? - presentera Dig! - fråga vad patienten heter! - fråga patienten vad som hänt! Vad kan Du få reda på? - A: fri luftväg - B: andningsfunktionen tillräckligt bra för att prata - C: tillräcklig cirkulation för fungerande hjärnfunktion - D: för stunden ingen uppenbar skallskada

30 Resuscitation / åtgärder - skydda och säkra luftvägen - ventilera och oxygenera - stoppa blödningar - sätt in ordentlig chockbehandling (2 liter varm Ringerlösning) - skydda från hypotermi, värm patienten Hjälpmedel - vitaltecken, pulsoxymeter, urinproduktion, EKG

31 Utvärdering - utvärdera effekten av Dina åtgärder! - har de haft den avsedda effekten? - om inte: börja om från början! A B C D E

32 Secondary survey - tag reda på vad som hänt! - undersök patienten noga från topp till tå! - ett finger och en slang i alla hål - ordentlig neurologisk undersökning - prover, undersökningar, etc. - utvärdera på nytt!

33 Fortsatta åtgärder - fortsatta åtgärder efter vad som är indicerat - lämna inte patienten ensam! - fakta och information är färskvara! - fundera över vad som skall hända härnäst!

34 Ny utvärdering - utvärdera effekten av Dina åtgärder! - har de haft den avsedda effekten? - är alla skador hittade? - om inte: börja om från början! A B C D E

35 Definitiv vård - upprätta en plan för vad som skall hända! - vem ansvarar för patienten? - djävulens advokat - befinner vi oss på rätt ställe? - om inte, hur arrangerar vi transporten till rätt ställe?

36 Överflyttning - överflyttningar är farliga! - kan vara helt avgörande! - tar mycket längre tid än vi tror!

37 Hur gör man då egentligen? (igen..) - primary survey - resuscitation / åtgärder - utvärdering - secondary survey - fortsatta åtgärder - ny utvärdering - definitiv vård - eventuell överflyttning

38 Vår 42-åriga kvinna - puls 135 / min - BT 70 / 40 mm Hg - RR 30 / min - blek, kall, kladdig - stönar vid smärtstimulering

39 Vi hittar: Traumatologi primary survey - skapligt fri luftväg, RR 30 / min - dåliga andningsljud vänster sida, bra höger sida - diskret halsvenstas - sårskada vänster thoraxhalva - buken tyst men mjuk - bäckenet deformerat och smärtsamt vid palpation - rör armar spontant men benen med smärta från höfter - pupiller reagerar trögt men i övrigt normalt - temperatur rektalt 32,5 C - puls och blodtryck som tidigare

40 primary survey Vi misstänker:

41 primary survey Vi misstänker: - övertryckspneumothorax vänster sida - bäckenfraktur - skada i buken - skallskada

42 primary survey Vi handlar! - 15 liter O2 på mask - 2 nålar, 1 liter varm Ringer i vardera - intubation? - thoraxdrän vänster sida (i LA på akutrummet) - T-POD bäckengördel - aktiv värmning - prover?

43 Vi utvärderar! - bra andningsljud bilat, RR ca 20 / min - puls 100 / min, BT 90 / 50 mm Hg, O2-saturation 90 % - pupiller reagerar lika och normalt - ter sig allt mer klar - kissar minimalt

44 Vi fortsätter! - är vi på rätt väg? - har vi missat något? - är denna patient något för oss att färdigvårda? - ringer mottagande sjukhus och gör upp om överflyttning - arrangerar transport hur?

45 Vi fortsätter! - är vi på rätt väg? - har vi missat något? - är denna patient något för oss att färdigvårda? - ringer mottagande sjukhus och gör upp om överflyttning - arrangerar transport hur? - strax innan avfärd: stigande puls, sjunkande blodtryck, svårare att andas

46 Vi fortsätter! - ny genomgång ABCDE - lös slang till thoraxdränaget sätts fast igen - mer vätska, denna gång kolloid - vi kan inte göra mer här! - läkare följer med transporten - beredskap för intubation

47 Ännu en gång - primary survey - resuscitation / åtgärder - utvärdering - secondary survey - fortsatta åtgärder - ny utvärdering - definitiv vård - eventuell överflyttning

48 secondary survey Secondary survey - tag reda på vad som hänt! - fråga ambulanspersonal, patienten, vittnen, et cetera - anamnes, tidigare sjukdomar, medicinering - komplett fysikalisk undersökning - DOKUMENTERA FYND OCH TIDPUNKT!

49 secondary survey Medvetandegrad Påvisar/ identifierar Undersök Fynd Konfirmera med Grad av skallskada GCS score (RLS-85) <8 = allvarlig skada 9-12 = moderat = lindrig CT skalle Upprepade undersökningar Glasgow Coma Scale använder ögonmotorik (4-1), motorrespons (6-1) och svar på tilltal (5-1). Poängen adderas, bäst 15, sämst 3.

50 secondary survey Pupiller Påvisar/ identifierar Undersök Fynd Konfirmera med Typ av skallskada Ögonskada Storlek Form Reaktion Effekt av ökat ICP DAI Direkt skada i ögat CT skalle

51 secondary survey Skalle Påvisar/ identifierar Undersök Fynd Konfirmera med Mjukdelsskada Skallfraktur Titta efter sårskador Känn efter hak Titta i öronen Lacerationer Nedpressad fraktur Skallbasfraktur CT skalle

52 secondary survey Ansikte Påvisar/ identifierar Undersök Fynd Konfirmera med Mjukdelsskada Fraktur Nervskada Tand / munskada Synpåverkan Bettdeformite t Krepitationer Fraktur i ansiktsskelettet Mjukdelsskador Rtg / CT av ansiktsskelett Tänk på att frakturer i ansiktsskelettet är ett akut hot mot luftvägarna!

53 Hals / nacke Traumatologi secondary survey Påvisar/ identifierar Undersök Fynd Konfirmera med Larynxskada Halskotpelar- fraktur Kärlskada Esofagusskada Perifer pares Inspektion Palpation Lyssna över karotider Larynxdeformitet Subkut. emfysem Hematom Blåsljud Ömhet över kotor Rtg / CT av halskotpelaren Endoskopi Angiografi Vid minsta misstanke utgå från att halsryggen är skadad och agera därefter. Skydda halsryggen till dess att instabil fraktur kan uteslutas. Detta är speciellt viktigt vid påverkat medvetande.

54 secondary survey Thorax Påvisar/ identifierar Undersök Fynd Konfirmera med Thoraxväggskada Subkut. emfysem Pneumo/hemo- thorax Bronkskada Lungkontusion Perikardtamponad Aortaskada/ruptur Inspektion Palpation Auskultera Deformitet Onaturlig rörlighet Ömhet, krepitationer Nedsatta andningsljud Dämpade hjärtljud Rejäl ryggsmärta Rtg pulm CT thorax Thoraxdrän Bronkoskopi Angiografi Perikardpunktion TEE

55 secondary survey Buken Påvisar/ identifierar Undersök Fynd Konfirmera med Bukväggsskada Intraperitoneal skada Retroperitoneal skada Inspektion Palpation Auskultera Om penetration, bestäm väg Smärta/ömhet i bukvägg Peritonit visceral skada retroperitoneal skada DPL/ultraljud CT Laparotomi Angiografi

56 secondary survey Bäcken Påvisar/ identifierar Undersök Fynd Konfirmera med Skador i urologiska organ Bäckenfrakturer Palpera symfysen Palpera bäckenet Bäckenet stabilt? Inspektera perineum Rektal/vaginal undersökning Hematuri Bäckenfraktur Rektal, vaginal, perineumskada Rtg CT Urografi Cystografi

57 secondary survey CNS / ryggmärg Påvisar/ identifierar Undersök Fynd Konfirmera med Skallskada Medullaskada Perifer nervskada Motorrespons Smärtrespons Ensidig CNS- blödning Quadroplegi Paraplegi Nervrotsskada Rtg CT MR hjärna

58 secondary survey Kotpelare Påvisar/ identifierar Undersök Fynd Konfirmera med Kotpelarskada Medullaskada Perifer nervskada Smärta? Ömhet Deformitet Fraktur Luxation Rtg CT - Protection priority; detection secondary - Betänk möjligheten av skada på flera nivåer! - Höga kotpelarskador kan ge andningspåverkan!

59 secondary survey Extremiteter Påvisar/ identifierar Undersök Fynd Konfirmera med Mjukdelsskada Frakturer Ledskador Kärl/nervskada Inspektera Palpera Svullnad Deformitet Ömhet, krepitationer Pulsar Kompartmentsyndrom Neurologiska deficit Rtg Kompartment- tryck Angiografi

60 Fallgropar - dålig fantasi / låg grad av misstänksamhet - dåliga kunskaper - dålig utrustning eller dåligt handhavande av denna - dåliga förberedelser - bristande övervakning - ockulta skador eller progressiva symptom - förseningar

61 Hur gick det då för den 42-åriga kvinnan? - ambulans till Kiruna - stabiliseras ytterligare, intuberas - CT skalle / thorax / buk / bäcken - lätt hjärnödem, lungkontusion, bäckenfraktur, buken fri - ytterligare ett thoraxdrän - helikoptertransport till Umeå - IVA-vård, opereras för bäckenfraktur några dagar senare - helt återställd

62 Hur gick det då för den 42-åriga kvinnan?

63 En sista en gång - primary survey - resuscitation / åtgärder - utvärdering - secondary survey - fortsatta åtgärder - ny utvärdering - definitiv vård / eventuell överflyttning