2. Dagens praxis i Sverige

Transkript

1 2. Dagens praxis i Sverige Under 1998 genomfördes av Socialstyrelsen i samarbete med SBU en enkätundersökning samt en registerstudie rörande diagnostik och behandling av lindrigt skalltrauma vid samtliga akutsjukhus i Sverige [3,6]. Vidare gjordes tre stickprovsundersökningar för att få en grov uppskattning av hur övervakning av inlagda patienter genomförs. För att belysa riskerna med dagens strategi utfördes också en sökning efter anmälningsärenden och rapporterade fall med olyckliga förlopp. 2.1 Enkätundersökning Metod En enkät skickades ut till akutmottagningar vid samtliga akutsjukhus i Sverige. I slutanalysen har enbart kliniker som handlägger patienter med hjärnskakning inkluderats. En testenkät rörande handläggning av lindrigt skalltrauma skickades ut till fyra akutmottagningar. Efter att synpunkter från dessa inhämtats gjordes minimala förändringar i enkäten. Därefter skickades den slutgiltiga versionen ut till resterande 88 akutmottagningar. Enkäten adresserades till Överläkare vid akutmottagningen. En påminnelse skickades ut till de som ej svarat inom utsatt tid. Resterande enkätsvar inkom efter ytterligare påminnelse per brev och slutligen efter kontakt per telefon eller fax. Reslutat med kommentarer Sammanlagt 92 akutmottagningar fick enkäten. Svarsfrekvensen var 100 procent. Resultaten visar att 75 av 92 enheter handlägger patienter med lindrigt skalltrauma. Alla är akutmottagningar med minst en kirurgklinik och fyra är barnakutmottagningar. De övriga 17 tar ej emot patientkategorin utan remitterar patienterna till kirurgklinik. Den följande sammanställningen är baserad på enkätsvar från de 75 kliniker som omhändertar patienter med hjärnskakning. 23

2 Karakteristik av sjukhus som handlägger lindrigt skalltrauma Vid nästan alla kliniker (87 procent) sköts den primära utredningen av allmänkirurger. I några fall finns en gemensam primärjourlinje kirurgi/ ortopedi och i ett fall utreds patienten av ortoped. Vid tre akutkliniker, samtliga på universitetssjukhus, är neurologer delaktiga i handläggningen. I två fall utreds patienten primärt av allmänkirurg och om inläggning för observation är aktuell sker den i samråd med neurolog, vilken därmed blir huvudansvarig för patienten. I det tredje fallet uppges att patienten direkt omhändertas av neurolog. En stor majoritet (87 procent) av akutmottagningarna tar emot och behandlar även barn med hjärnskakning. Vid 24 akutkliniker (32 procent) uppges att det finns skriftliga riktlinjer för omhändertagande av patient med lindrigt skalltrauma. Vidare har nio kliniker (12 procent) speciella riktlinjer gällande omhändertagandet av barn. Tre kliniker (4 procent) ger skriftliga instruktioner till de patienter med så lätta skalltrauma att de skrivs hem direkt från akutmottagningen utan föregående observationsperiod. Samtliga 75 kliniker som handlägger lindrigt skalltrauma uppger full tillgänglighet till datortomograf (DT) dygnet runt. Endast två kliniker har uppgett restriktioner i tillgänglighet, den ena att röntgenjouren fanns i hemmet nattetid och den andra uppgav problem med tillgång på kompetens för bedömning natt/helgtid. Utredning på akutmottagningen Samtliga kliniker uppger att man lägger in patienterna för observation när det finns uppgift om medvetande- eller minnesförlust i sjukhistorien. En dryg tredjedel av klinikerna har specificerat längden på medvetslöshet eller minnesförlust som indikation för inläggning, oftast mindre än en minut respektive mer än tio minuter. Andra symtom eller tecken som uppges vara indikation för inläggning är onormala neurologiska fynd, sänkt medvetandegrad, illamående/kräkningar och huvudvärk/yrsel. 24 HJÄRNSKAKNING

3 Röntgendiagnostik Ingen klinik utför rutinmässigt skallröntgen på patient med lättare skalltrauma. I flera svar har man dessutom angett att man aldrig utför skallröntgen. Ett fåtal kliniker uppger att skallröntgen kan övervägas, framför allt vid misstanke om impressionsfraktur, men att det då snarast blir aktuellt med DT. De vanligaste indikationerna för akut DT på patient med hjärnskakning var sänkt medvetandegrad (71 procent), onormala neurologiska tecken (69 procent), misstanke om skallfraktur (19 procent) samt huvudvärk (17 procent). I medeltal uppges att en dryg femtedel av patienterna med hjärnskakning som läggs in för övervakning också genomgår DT. Variationen mellan klinikerna och genomsnittsvärde för dessa framgår av Figur 2.1. Ingen klinik har uppgivit att DT-undersökning konsekvent används för att avgöra frågan om inläggning. 90 Procentuell andel som genomgår DT n = 67 max = 80% min = 1,5% medel = 22% 0 67 akutkliniker Figur 2.1 Svar från 67 akutkliniker angående DT-frekvens på deras hjärnskakningspatienter (svar saknas från 8 kliniker). Observationsperioden Patienter som läggs in observeras oftast på kirurgavdelning (44 procent), intagningsavdelning (39 procent) eller intensivvårdavdelning (13 procent). 25

4 Tjugoåtta kliniker (37 procent) har en fastställd minimilängd för observationsperioden, oftast 12 eller 24 timmar. De vanligaste variablerna som kontrolleras under observationen är medvetandegrad (96 procent), blodtryck (92 procent), puls (89 procent), pupillstorlek och reaktion på ljus (60 procent). Vidare uppger 57 procent att de initiala kontrollerna av patienterna sker var 15:e minut. Sextiosex kliniker (88 procent) uppger att man använder sig av en skala för att mäta medvetandegraden under övervakningsperioden. Den dominerande skalan är Reaction Level Scale, RLS-85 (73 procent av samtliga kliniker), medan den internationellt mer använda Glasgow Coma Scale är i bruk hos 7 procent (av samtliga kliniker). För beskrivning av skalorna se Tabell och Ytterligare en svensk praxisundersökning genomfördes strax efter den ovan presenterade. Den var enkätbaserad och rörde samma akutkliniker. De bägge undersökningarna uppvisar påfallande likartade resultat, ett faktum som talar för observationernas giltighet [2]. Slutsatser Enligt enkätsvar 1998 lades patienter med hjärnskakning rutinmässigt in för observation på sjukhus. Datortomografi utfördes i varierande omfattning, från några få procent till 80 procent, i genomsnitt 22 procent. Enhetliga indikationer för undersökningen saknades. Ingen klinik använde sig rutinmässigt av DT-undersökning för att avgöra om inläggning för övervakning var nödvändig. 2.2 Registerdata Metod Vi har analyserat uppgifter gällande patienter med huvuddiagnos hjärnskakning under tidsperioden (commotio cerebri, ICD-9 kod 850) från det rikstäckande slutenvårdsregistret vid Epidemiologiskt Centrum på Socialstyrelsen. Som analysår valdes 1996 då uppgifter för detta år fanns tillgängliga i alla detaljer vid analystillfället. 26 HJÄRNSKAKNING

5 Resultat med kommentarer Under 1996 registrerades vårdtillfällen inom sluten vård med commotio cerebri (ICD-9 kod 850) som utskrivningsdiagnos, vilket ger en incidens på 191 vårdtillfällen per innevånare per år. Figur visar köns- och åldersfördelning för dessa patienter Antal slutenvårdstillfällen Kvinnor Män Ålderskategorier Figur Antal slutenvårdstillfällen för patienter med hjärnskakning år 1996, uppdelad på ålderskategorier och kön. De patienterna vårdades sammanlagt dygn, vilket ger en medelvårdtid på 1,6 dygn. Om de vårdtillfällen med vårdtider mer än tre dygn (där man pga extremt långa vårdtider kan misstänka felaktigt satt diagnos) selekteras bort blir medelvårdtiden 1,4 dygn. De bortselekterade vårdtillfällena utgör 6 procent av det totala antalet. Det årliga antalet patienter med hjärnskakning har legat relativt stabilt det senaste decenniet ( ), varierande mellan som högst (1995) och som lägst (1991). Stabiliteten i incidens talar för en oförändrad praxis under perioden. Det finns en stor variation i inläggningsfrekvens mellan klinikerna, vilket framgår av Figur Ingen korrelation kan påvisas mellan inläggningsfrekvens och uppskattad DT-frekvens. 27

6 Antal inläggningar/ invånare n = 73 max = 401 min = kliniker Figur Antal inläggningar på sjukhus pga hjärnskakning per år per invånare vid 73 undersökta kliniker. (n=73 beror på att två par kliniker samredovisar data i slutenvårdsregistret). De allra lägsta inläggningsfrekvenserna i Figur kan enligt Epidemiologiskt Centrum troligen tillskrivas bortfall i rapporteringen. Orsakerna till skillnader i inläggningsfrekvensen är för övrigt inte klarlagda. Flera faktorer kan tänkas påverka frekvensen, t ex köns- och ålderssammansättning i klinikens upptagningsområde samt avstånden till sjukhuset. Hela skillnaden kan dock knappast förklaras så, utan måste bero på olikheter i praxis. Att vidare analysera dessa skillnader vore intressant men faller utanför ramen för denna rapport. Slutsatser Ett stort antal patienter, omkring , vårdas varje år inom sluten vård pga hjärnskakning. Antalet har legat stabilt mellan , ett faktum som talar för oförändrad praxis under perioden. Vårdtiderna för patienter med hjärnskakning är relativt korta, i medeltal 1,4 dygn. 2.3 Övervakning på sjukhus Metod I Kapitel 2.1 redovisades de svar landets akutkliniker lämnat gällande vilka rutiner man använde under övervakningsperioden. För att 28 HJÄRNSKAKNING

7 bekräfta vad som i verkligheten genomförts gjordes dessutom tre stickprovsundersökningar. Journaler studerades från 50 konsekutiva vuxna patienter på Danderyds sjukhus AB (DS), 50 på Akademiska sjukhuset Uppsala (UAS), samt från 20 barn på Drottning Silvias Barnsjukhus i Göteborg. Alla patienter vårdades under år Reslutat med kommentarer Resultaten från DS samt UAS presenteras i Tabell 2.3. Tabell 2.3 Uppgifter om övervakningen på sjukhus av 50 patienter på Danderyds sjukhus och 50 på Akademiska sjukhuset i Uppsala. DS (n=50) UAS (n=50) Medelålder Kvinnor Män Kortvarig medvetslöshet Oklart om kortvarig 9 17 medvetslöshet förekommit Amnesi Oklart om amnesi förekommit 13 6 Neurologstatus RLS vid ankomsten 1,4 1,2 (genomsnitt) RLS vid utskrivningen 1 1 (genomsnitt) Antal dokumenterade kontroller med RLS (genomsnitt) 0 6 timmar, efter olyckan 3 (n=43) 5 (n=43) 7 12 timmar, efter olyckan 2 (n=30) 4 (n=37) timmar, efter olyckan 2 (n=18) 3 (n=28) Mer än 18 timmar 3 (n=8) efter olyckan Medelvårdtid (timmar) 37 (n=47) 23 (n=46) Medelövervakningstid 42 (n=35) 28 (n=39) efter olyckan (timmar) Medeltid från olycka till 8 (n=24) 16 (n=4) datortomografi (timmar) Antal DT-undersökta patienter Antal med onormala fynd 3 1 Neurokirurgisk åtgärd

8 Patientmaterialen har relativt lika medelålder och könsfördelning, samt neurologiskt status vid ankomsten. Patienterna kontrollerades många gånger men på lite olika sätt på de båda sjukhusen. På UAS görs tätare neurologiska undersökningar och på DS görs DT oftare. Medelvårdtiden är kortare på UAS med i genomsnitt 23 timmar. En patient kvarstannade en vecka. Ingen patient krävde någon neurokirurgisk åtgärd. Å andra sidan hade patienter som utvecklat komplikationer i form av blödningar sannolikt fått en annan diagnos än hjärnskakning. Patienterna på Drottning Silvias Barnsjukhus var i åldrarna 1 15 år, och hade diagnosen commotio obs. Medelålder var 7,3 år. Ingen patient hade neurologiska bortfallssymtom. I genomsnitt kontrollerades pupiller och neurologstatus 0,9 gång per timme under en medelvårdtid på 13 timmar. Fynden i journalstudien är i god överensstämmelse med resultaten i praxisundersökningarna i Kapitel 2.1 och 2.2, ett faktum som stärker våra observationers giltighet. Resultaten i stickprovsundersökningarna bör tolkas med försiktighet. Materialet är hämtat från projektgruppens egna kliniker vilka samtliga finns vid universitetssjukhus. I litteraturen finns uppgifter om stor variation i noggrannhet och regelbundenhet av övervakningen mellan olika kliniker [4,5]. Slutsatser Enligt stickprovsundersökningarna genomfördes övervakningen på sjukhus noggrant och med god dokumentation på de tre aktuella universitetsklinikerna. 2.4 Risker med dagens övervakningsstrategi i Sverige Metod Övervakningsstrategin har tillämpats länge i Sverige. Den är därför väl etablerad och upplevs som säker av såväl patienter som personal. För att med fakta belysa hur säker strategin egentligen är genomsöktes Socialstyrelsens Riskdatabas och Patientförsäkringens skadedatabas. 30 HJÄRNSKAKNING

9 Riskdatabasen finns vid Socialstyrelsens enhet i Örebro och innehåller Lex Maria-ärenden från 1992 och HSAN-ärenden från 1996 (Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd). Den används främst av Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter. Vi sökte i Riskdatabasen i februari Indexeringen av databasen var inte diagnosbaserad utan endast sökbar med termer från en sökordslista. Efter samråd med ansvarig person genomsöktes databasen med sökorden skalltrauma, multitrauma och huvudvärk. Vi har haft tillgång till avidentifierade uppgifter men inte kunnat komplettera med journaluppgifter eller liknande. Ur vår aspekt är därför vissa beskrivningar delvis inkompletta. Patienter inom landstingens hälso- och sjukvård omfattas av en patientförsäkring tecknad hos Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag. Försäkringen ger patienten rätt till ersättning vid skada som orsakats i samband med hälso- och sjukvård. Personskadereglering AB bedömer och reglerar skadeärenden med medicinsk anknytning på uppdrag av Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag. Vid Personskaderegleringen finns en skadedatabas där samtliga behandlade ärenden finns samlade. Vi sökte i skadedatabasen för tidsperioden för hjärnskakning och för samtliga andra diagnoser av skallskador enligt ICD-10 inom sluten vård. Vi samlade också på fallbeskrivningar från olika publikationer under den tid rapporten utarbetades. Resultat med kommentarer Riskdatabasen I Riskdatabasen fann vi sammanlagt 107 ärenden med korta ärenderubriker. Mer utförliga händelsetexter beställdes gällande 63 ärenden som var misstänkt relevanta eller där det ej gick att bedöma relevans utifrån enbart ärenderubrik. En genomgång av händelsetexterna gav sammanlagt 12 möjliga fall där händelseförloppet blev ogynnsamt (Tabell 2.4). Patientåldern framgick endast i fyra av fallen och var då 31, 72, 73 respektive 85 år. 31

10 Tabell 2.4 Beskrivningar rörande 19 patienter med hjärnskakning och försenad diagnostik av blödning i skallen. I tabellen anges om hjärnskakningen var klarlagd, om patienten övervakades och DT genomfördes. Patientfall nr Hjärnskakning Övervakning DT i (medvetslöshet/ på sjukhus akutskedet minneslucka) 1 7 Ja Ja Nej 8 9? Ja Nej 10? Nej Nej 11?? Nej 12?? Nej 13 Ja Nej Nej 14 Ja Nej Nej 15? Nej Nej 16 Nej Nej Nej 17 Ja Ja Nej 18 Ja Ja Nej 19 Nej Nej Nej Totalt 19 patientfall 32 HJÄRNSKAKNING

11 Sammanfattning av patientfallen Sju patienter övervakade på sjukhus efter hjärnskakning. Tre opererades efter försämring, två med gott utfall och en avled. Övriga fyra försämrades under övervakningsperioden och avled utan att vidare åtgärd hunnit sättas in. Två patienter inlagda på sjukhus där symtom misstolkades som alkoholbaserade i stället för orsakade av blödning. Trafikolycka med skallskada. Patienten blev ej inlagd på sjukhus och avled efter ett dygn av blödning inne i skallen. Dement patient som avled av blödning ett dygn efter slag mot tinningen vid fall. Fördröjd diagnos av skallfraktur och blödning i skallen. Patient med hjärnskakning som ej blev inlagd för övervakning. Opererades för subduralhematom med gott resultat. Pojke med hjärnskakning som ej blev inlagd för övervakning. Senare diagnostiserad blödning och skallfraktur krävde ej vidare behandling. Patient som efter fallolycka fått kvarstående besvär. Subduralhematom opereras med gott resultat. Patient med lindrig skallskada utan medvetandeförlust. Subduralhematom opereras senare med gott efterförlopp. Hjärnskakningspatient som under övervakningsperioden försämrades hastigt och avled. Patient med hjärnskakning var inlagd för övervakning. Senare visade det sig att man missat en skallbasfraktur med blödning. Ung patient med lindrig skallskada efter att ha åkt snowboard. Ingen medvetslöshet men neurologiska symtom vid undersökning. Senare påvisades blödning. 19 patientfall med försenad upptäckt av blödning eller fraktur där ingen fått DT i akutskedet. Åtminstone sex av patienterna blev ej heller övervakade på sjukhus. 33

12 Sju patienter (Fall 1 7) med hjärnskakning som övervakades på sjukhus visade sig sent i förloppet ha blödningar inne i skallen. Tre av patienterna opererades, två med gott resultat och en avled. Resterande fyra patienter avled under övervakningsperioden på sjukhuset. I inget av fallen hade en tidig DT utförts. Hos två skallskadade och berusade patienter (Fall 8 9) med oro, förvirring och agitation hade symtomen misstolkats som alkoholbaserade. Senare DT-undersökning visade omfattande blödningar i skallen hos bägge. Det fanns ytterligare tre misstänkt relevanta fall utan händelsetext. All befintlig text i dessa presenteras nedan: Fall 10, ärenderubrik skalltrauma: Patient inkom akut efter ett trafikolycksfall. Efter undersökning fick patienten lämna akutmottag ning. Patienten avled följande dag. Fall 11, ärenderubrik skalltrauma: Dement vårdtagare som ådrog sig en svår skada vid fall som orsakade slag mot tinningen. Vårdtagaren avled pga intrakraniell blödning inom ett dygn. Fall 12, ärenderubrik multitrauma: Fördröjning av diagnos epiduralhematom och skallfraktur. Patientförsäkringen I patientförsäkringens register fanns sammanlagt 16 anmälda fall med angivna diagnoser under åren Fyra av dem (Fall 13 16) bedömdes vara av viss relevans för våra frågeställningar och presenteras nedan. En 67-årig man (Fall 13) sökte efter fallolycka vid två tillfällen akutsjukvård. I sjukhistorien fanns uppgift om medvetslöshet under drygt tio minuter. Patienten blev ej inlagd för övervakning. Efter personlighetsförändring, tilltagande gångsvårigheter och försämrat tal utfördes en DT som visade ett subduralhematom. Patienten opererades med gott resultat. Försäkringsbedömningen blev att försening av operation tre veckor samt förlängd rehabilitering två veckor medförde ett förlängt sjukdomsförlopp om sammanlagt fem veckor. Således ett fall utan vare sig övervakning eller DT trots hjärnskakning. 34 HJÄRNSKAKNING

13 En 6-årig pojke (Fall 14) inkom akut med lindrig skallskada efter ridolycka. Patienten hade varit kortvarigt medvetslös och kräkts. Han var vid undersökningen sömnig men blev inte inlagd för övervakning. En senare DT visade en impressionsfraktur med en mindre epiduralblödning. Skadorna föranledde ingen ytterligare behandling. Bedömningen blev att en DT borde ha utförts i det akuta skedet. Man konstaterade att handläggningen visserligen medförde en fördröjning av korrekt diagnos men att detta ej påverkat behandling eller prognos. Inte heller här hade man således handlat i enlighet med praxis att lägga in patienten för övervakning på sjukhus och detta hade inte heller ersatts med akut DT. En 50-årig kvinna (Fall 15) sökte vid vårdcentral två dygn efter fallolycka pga huvudvärk och koncentrationssvårigheter. Ingen vidare utredning utfördes. På grund av fortsatta besvär genomfördes omkring två månader senare en DT som visade ett subduralhematom. Patienten opererades med gott resultat. Försäkringsbedömningen blev att det förelåg en fördröjning av diagnos och behandling om cirka sju veckor. Således ytterligare en patient som varken övervakades eller röntgenundersöktes initialt. En 75-årig kvinna (Fall 16) sökte akut efter att ha halkat i hemmet och slagit i huvudet. Patienten var ej avsvimmad i samband med olyckstillfället. Efter olyckan fick patienten långdragna besvär med huvudvärk och yrsel. Hon sökte sjukvård vid ett flertal tillfällen pga besvären. Först efter fyra månader utfördes DT som visade ett subduralhematom. Patienten opererades med gott efterförlopp. Försäkrings-bedömningen blev att man vid det första besökstillfället missat att patienten medicinerade med Trombyl och att detta borde ha varit skäl att utföra en DT. Övriga fallbeskrivningar I olika publikationer fann vi ytterligare tre fallbeskrivningar (Fall 17 19), Tabell 2.4. I Läkartidningen 98/50 beskrevs händelseförloppet med en 76-årig man (Fall 17) som varit inlagd för övervakning efter hjärnskakning. Efter 15 timmar försämrades patienten hastigt och avled. Artikel-författarna ansåg att DT borde ha gjorts eftersom patienten medicinerade med antikoagulantia [1]. Ett ansvarsärende (Fall 18) beskrevs i Läkartidningen 00/20 där man missat att diagnostisera en skallbasfraktur hos en patient inlagd för övervakning. DT utfördes ej 35

14 under vårdepisoden. Patienten fick kvarstående besvär med bortfall av luktsinnet och anmälde därför behandlande läkare till HSAN för att ej ha utfört DT. Anmälan lämnades utan åtgärd. Ett tredje händelseförlopp (Fall 19) har beskrivits i Socialstyrelsens RiskRonden nr 2, 1997 (andra utgivning nr ), även publicerat i Läkartidningen 97/12. Det rörde sig om en ung patient med lindrig skallskada och neurologiska symtom där akut röntgen av hals- och bröstrygg var normal. Patienten blev ej inlagd för övervakning. På grund av kvarstående neurologiska besvär sökte patienten på nytt två dagar senare. DT visade då en blödning i skallen. Således finns elva beskrivningar om sjukdomsförlopp vid hjärnskakning där man med dagens övervakningsbaserade strategi och utan DT fått en allvarlig försening av diagnostiken av en intrakraniell blödning. En andra grupp med sex fall består av patienter som varken blev intagna eller fick DT. I en tredje grupp finns ett par oklara fall med missad blödningsdiagnos efter skallskada. Tidig DT borde i samtliga dessa fall ha kunnat leda till snabbare diagnos och adekvata åtgärder. Slutsatser Försenad diagnostik av blödningar i skallen vid hjärnskakning finns rapporterade i Socialstyrelsens Riskdatabas, hos Patientförsäkringen samt i Läkartidningen och RiskRonden. Det finns även ogynnsamma förlopp där patienten i strid med gängse praxis vare sig blivit inlagd eller undersökt med DT. Vi har sammanlagt funnit 19 rapporterade fall under en treårsperiod. Detta är en minimiuppgift och det sanna antalet är okänt. 36 HJÄRNSKAKNING

15 2.5 Referenser 1. Acosta S, Nordström CH. Räkna med riskfaktorer vid handläggning av hjärnskakning. Antikoagulantiabehandling skäl för datortomografi även på opåverkad patient. Läkartidningen 1998;95(50): Bellner J, Ingebrigtsen T, Romner B. Survey of the management of patients with minor head injuries in hospitals in Sweden. Acta Neurol Scand 1999;100(6): af Geijerstam J-L, Britton M, Mebius C. Minor Head Injuries in Emergency Departments in Sweden. Time for a New Strategy? Eur J Surg 2000;166: Klauber MR, Marshall LF, Luerssen TG, Frankowski R, Tabaddor K, Eisenberg HM. Determinants of head injury mortality: importance of the low risk patient [see comments]. Neurosurgery 1989; 24(1): Shackford SR, Wald SL, Ross SE, Cogbill TH, Hoyt DB, Morris JA, et al. The clinical utility of computed tomographic scanning and neurologic examination in the management of patients with minor head injuries [see comments]. Journal of Trauma 1992;33(3): Socialstyrelsen. Diagnostik och behandling av lättare skalltrauma en praxisundersökning. Stockholm: Socialstyrelsens MARS-enhet;