TRAUMAKOMPENDIUM Initialt omhändertagande av traumapatienter

Transkript

1 TRAUMAKOMPENDIUM Initialt omhändertagande av traumapatienter Detta kompendium ska fungera som en hjälp och checklista för jourhavande läkare som handlägger traumapatienter vid Akademiska Sjukhuset Riktlinjerna bygger på ATLS-konceptet och följer omhändertagande enl ABCDE Kompendiet revideras fortlöpande och detta exemplar gäller till och med Styrgruppen i Trauma Akademiska Sjukhuset Uppsala Agneta Norén Agneta.Noren@akademiska.se Traumaansvarig, verksamhetsområde kirurgi

2 FÖRE ANKOMST AV SKADAD Larm från ambulans/helikopter med en rapport om den skadade. Sjuksköterska på akutrummet larmar via växeln. Ankomsttid anges Förbered och kontrollera all skydds- och behandlingsutrustning Ta på skyddskläder, operationsrockar i papper (märk med förtryckta lappar som åskådliggör din uppgift exv traumajour) handskar, visir osv. Uppgifter om traumat finns noterat på en skärm i akutrummet Traumateamets placering i akutrummet: se skiss nedan, sitter även en plansch i akutrummet Traumateamets olika uppgifter: se nedan Sök eller informera eventuellt andra specialitéer / bakjour ORGANISATION Kirurgens primärjour är ansvarig för handläggningen av traumapatienter och är chef för traumateamet med stöd av triagedoktorn som också fungerar som traumajour och finns på akuten dagtid. Traumabakjouren tillkallas vb och larmas alltid på stora trauma Vid stort trauma larmas följande personer till akuten: Kirurgens primärjour Traumajour=Triagedoktor dagtid (husjour jourtid) Traumabakjour dagtid Narkosläkare CIVA sök Narkosläkare C-op sök Narkossköterska C-op sök 99279, Röntgenjour Röntgensköterska Neurokirurg Thoraxkirurgjour Ortopedens primärjour Vid litet trauma larmas följande personer till akuten: Kirurgens primärjour Traumajour =Triagedoktor dagtid (husjour jourtid) Röntgenjour Röntgensköterska

3 Definition av stort trauma A: Ofri luftväg, fraktur eller svullnad i ansiktet B: Instabil bröstkorg, AF <10 eller >30 C: Takykardi, BT <90 D: RLS>3 eller Penetrerande skador huvud, hals, thorax, buk Omfattande skall el thoraxskador >1 fraktur långa rörben eller bäcken Inhalationsbrännskada eller omfattande brännskador Amputation proximalt om handled/fotled Definition av litet trauma Patient som mår bra med normala vital parametrar men utsatt för högenergetiskt våld exv Voltad bil Bilolycka >60km/h, MC > 50 km/h Extraktionstid > 20min Avliden medpassagerare Utslängd ur bil Fotgängare/cyklist påkörd av bil Fall > 3m Traumateamets arbetsuppgifter Traumajour hands off, ser till att arbetet löper, är behjälplig Kirurg Huvudansvar för undersökning, utredning och behandling Utför thoraxdrän, peritoneallavage, friläggning Kommunikation med teamet Narkosläkare Luftväg, andning Vätska, blod Monitorering Smärtlindring, stabiliserar halsrygg Neurokirurg Neurologisk bedömning före sövning Thoraxkirurg Akut nödthorakotomi på akutrummet Röntgenjour Bedömer lungrtg samt bäcken på akutrummet Ortopedjour

4 Hjälper till med att bedöma bäcken och extremitetsfrakturer vb. Kontaktar traumaortopedjouren dagtid Sjuksköterska 1 finns på akutrummet Utlöser larm Skyddsutrustning Obehöriga bort ABCDE tills läkare anlänt Koppla syrgas Video, anhöriga, identitet Dokumenterar, kommunicerar Hands off Sjuksköterska 2 Jobbar på patientens vänstra sida Klipper kläder bål + vänster arm Stoppa yttre blödning 2 grova infarter + prover Beställer blod Kopplar vätska + blod Tar bort all metall Fixerar thorax vid blockvändning Steril undersköterska 1 Jobbar vid patientens högra ben Klipper kläder på extremiteter Sätter KAD Temperatur Fixerar bäckenet vid blockvändning Undersköterska 2 Jobbar vid patientens vänstra ben Klipper kläder på extremiteter Tar bort all metall Kopplar pulsoximeter, Bltr-manschett och EKG, Prover till lab Hämtar blod Håller ben vid blockvändning

5

6 ANKOMST Ta initial rapport av transporterande personal tyst minut Be om tystnad så att alla kan höra rapporten (finns tid så ta en fullständig rapport be annars ambulanssköterska/helikopterläkare att stanna kvar tills tid medges) INITIALT OMHÄNDERTAGANDE Genomgång av ABCDE där livshotande tillstånd åtgärdas. Kommunicera med traumateamet. Prata högt exv A klart. Dokumenteras av sjuksköterska 1 A Kontrollera fri luftväg. Om inte fri åtgärda Syrgas reservoarmask l/min Halskrage Om pat måste intuberas tidigt - gör en grov neurologisk bedömning innan. Om neurokirurg finns på akutrummet be om hjälp med att bedöma RLS om medvetslös pat. Stabilisera halsryggen under intubation B Bedöm andning/ventilation Inspektera thorax Lyssna på lungorna Perkutera och palp thorax grovt Räkna andningsfrekvens Saturationsmätare Åtgärda direkt om andningspåverkad patient med dålig saturation-pleuradrän, bilateralt vb. Glöm inte ventilpneumothorax-grov venflon I2. Om hemothorax med >1500ml blod eller >200ml/timme i tre timmar i thoraxdrän; Kontakt med thoraxkirurg för thorakotomi. C Upprätta cirkulation, en traumapatient är i chock tills motsatsen är bevisad! Stoppa yttre blödning Bedöm perifer kyla, ansiktsfärg, medvetande påverkan, andningsfrekvens, Puls, BT Grova nålar i armvecken x 2 Varm Ringer x 2,

7 Traumaprover, blodgruppera, beställ blod och plasma. (6 påsar O neg finns att hämta vb) EKG KAD Palpera buk, bäcken, ben (uteslut femurfraktur med stor blödning). Stabilisera i sådana fall Sätt på Sam Sling om bäckenfraktur inte kan uteslutas hos instabil patient Utvärdera vätsketerapi Stabil cirkulatoriskt räknas BT 90 och puls max 100 Ett normalt Hb på akutrummet utesluter inte blödning! Om instabil patient som inte svarar på vätska ta en lungrtg samt en bäckenrtg akut och därefter direkt till op. Glöm inte interventionssalen om det blir aktuellt med embolisering av en bäckenfraktur i samma seans som laparotomi. Fördröj inte tiden på akutrummet med exv artärnålssättning, kan göras på op! Bedömning av D hinner man med innan pat sövs på op. Log roll när pat flyttas över till opbordet. Kirurgen följer med pat. D Neurologiskt bortfall Vaken (RLS bedömning) Pupiller Rör armar och ben symmetriskt En patient med RLS 3b skall intuberas. Kontakta neurokirurg Multitrauma med en skallskada kräver ett högre BT (syst 110) för att räknas som stabil (=tillräckligt perfusionstryck) Noggrant neurologstatus görs vid sekundär evalueringen när patienten är stabil cirkulatoriskt. E Exponera hela patienten, logroll om det inte är gjort under C Förhindra hypotermi, temp Smärtlindring Stabilisera frakturer. Öppna frakturer spolas, täcks och antibiotika ordineras. Ortopedkontakt En mycket viktig del av handläggningen är att få traumateamet att arbeta synkroniserat. Du som primärjour på kirurgen leder arbetet. Ett bra sätt att få alla på samma spår är att stanna av arbetet med några minuters mellanrum och summera ABCDE högt och tydligt. Berätta vad som diagnosticerats och beskriv vad som kommer att hända de närmaste minuterna. Passa på att rådfråga kollegor om du tvekar i handläggningen. Kom ihåg att reevaluera. Likaså om pat försämras börja om från början med ABCDE.

8 RLS Grad Fullt vaken 1 Slö och oklar, lyder uppmaning 2 Mycket slö, lyder uppmaning 3a Intubera alla nedom denna nivå, vid tveksamhet intubera! Ej kontaktbar, avvärjer smärta 3b Ej kontaktbar, lokaliserar vid smärta 4 Ej kontaktbar, drar undan vid smärta 5 Ej kontaktbar, stereotyp böjning vid smärta 6 Ej kontaktbar, sträcker vid smärta 7 Ej kontaktbar, ingen reaktion vid smärta 8 PATIENTEN LÄMNAR AKUTEN Målet för omhändertagandet på Akuten är att åtgärda omedelbart livshotande skador och att stabilisera patienten inför fortsatt utredning och behandling. En plan måste finnas där det är helt klart vart patienten skall ta vägen och vem som ansvarar för patienten under transport, röntgendiagnostik och vid ankomst till nästa vårdinstans. Denna plan förmedlas till hela traumateamet före avtransport. Kontrollera: Är patienten stabil (puls och blodtryck)? om inte ska patienten till operation Behöver jag informera/konsultera annan specialist för akut eller senare konsultation? (Neuro-, ortoped-, plastik-, käkkirurg eller annan) Vart skall patienten ta vägen? Kontakt med CIVA före avtransport från akuten Lindriga observationsfall kan ligga på AVA annars skall patienten till CIVA Trauma CT görs i princip på alla multitraumapatienter men det är behandlande läkare som avgör indikationen. Stråldosen är inte obetydlig. Om traumat är av mindre art styr patientens symptom indikationen för CT Vem övervakar transporten? (narkosläkare, narkossköterska, akutsköterska beroende på tillstånd)

9 Kirurg med till trauma CT frikostigt! Vem söks vid försämring på CIVA? Traumabakjouren ansvarar för patienten dagtid, husjouren jourtid Multitraumapatienter skrivs in som kirurgpatienter. Detta gäller också patienter med stort trauma som remitteras från andra sjukhus för specifika skador (t.ex. bäckeneller skallskador) men där traumat är mindre än 24 timmar gammalt. Traumapatienter som initialt kan frias från kirurgiska skador men som har andra organspecifika skador (ex. frakturer) handläggs vidare av respektive specialitet. SEKUNDÄR EVALUERING Noggrann topp till tå undersökning som görs när patienten är stabiliserad Reevaluera ABCDE Suturera småsår Komplettera röntgenundersökningar Kontakta konsulter Komplettera anamnes och journal Informera anhöriga Dessutom bör du tänka på: Vem utfärdar eventuell presskommuniké? - Kirurgens traumabakjour kontorstid - Kirurgens husjour jourtid Mallar för presskommuniké finns på akutmottagningen Multitraumapatienter som kommer från annat sjukhus där trauma CT gjorts på hemorten glöm inte att Skriva en skyltningsremiss så att bilderna skyltas på traumaronden. Om annan klinik tar hit exv en skallskada med multipla övriga skador skall traumabakjour eller kirurgens husjour jourtid informeras innan patienten anländer. Kom ihåg att ordinera att patienten ska av traumabrädan! Den gula traumabrädan - max tid 2 timmar. Den vadderade röda traumabrädan max 5 tim inklusive tiden på den gula brädan. Saknar du svar på trauma CT ring röntgenjouren 14721

10 DAMAGE CONTROL Tillämpas på operationsavd på svårt skadad patient med Koagulopati (transfusionsbehov >10 E konc, tydlig diffus blödning, trombocytopeni) Hemodynamisk instabilitet, Metabol acidos ph<7,30, Hypotermi Fas 1 Innebär minimerad op tid (max 90 min) Stoppa blödning-packa Förhindra kontamination-stapla av tarmskador, inga anastomoser Temporär slutning av såret exv VAC Fas 2 CIVA fas återställa fysiologi Korrigera hypotermi Ge koagulationsprodukter Fas 3 Op Reparationer