Del 8_6 sidor_21poäng

Transkript

1 Del 8_6 sidor_21poäng Du arbetar som underläkare på akuten när sjuksköterskan Eva kommer och meddelar dig att ett larm är på väg in med ambulans. Eva ursäktar sig över larmrapporten, allt hon vet är att det rör sig om en 54-årig man med pågående bröstsmärta. Ambulanspersonalen har gett nitrospray med viss effekt och därefter 2,5 mg morfin. EKG apparaten fungerar inte i ambulansen. 1.1 Nämn sex differential diagnoser till bröstsmärta. (3p) 1.2 Nämn fem viktiga anamnestiska uppgifter som du frågar patienten.(3p) Sida 1 av 6

2 De differentialdiagnoser du tänker på är hjärtinfarkt, perikardit, pleurit, pneumothorax, aortadissektion eller gastroesofagal refluxsjukdom. Du frågar patienten om hur smärtan uppkommit nu, om den funnits tidigare, dess duration, och vad som kan lindra smärtan? Du frågar också om patienten haft några övriga akuta sjukdomar som exempelvis pågående infektion. Sedan efterhör du om övriga sjukdomar som han behandlas för, om han har Patienten berättar vid ankomst till akutrummet att han sista två månaderna fått ett tryck över bröstet i samband ansträngning. Första tiden kom det då han gick i trapporna på jobbet eller var ute och joggade, men sista veckorna har han även känt av trycket då han bäddar sängen eller tittar på fotboll på TV. Han beskriver ett bandformat tryck över bröstet som strålar ut mot vänster arm och käken. Hans pappa och en av hans fyra bröder drabbades båda av hjärtinfarkt runt 50 års ålder. Patienten har aldrig rökt. Han är i övrigt frisk och tar inga mediciner. I natt vaknade han vid halv fyra tiden med tryck över bröstet. Han har fortsatt ett tryck över bröstet, VAS 6 av 10. Känner sig illamående och kallsvettig. Smärtan påverkas inte av djupandning eller hosta. Samtidigt som du tar en snabb anamnes kopplar sjuksköterskan och undersköterskan upp patienten. Puls 75/min. 2.1 Vad visar EKG? (2p) 2.2 Vad är i första hand orsaken till EKG förändringarna? (1p) 2.3 Vilka tre läkemedel ordinerar du på akutmottagningen? Motivera! (3p) Sida 2 av 6

3 Patienten berättar vid ankomst till akutrummet att han sista två månaderna fått ett tryck över bröstet i samband ansträngning. Första tiden kom det då han gick i trapporna på jobbet eller var ute och joggade, men sista veckorna har han även känt av trycket då han bäddar sängen eller tittar på fotboll på TV. Han beskriver ett bandformat tryck över bröstet som strålar ut mot vänster arm och käken. Hans pappa och en av hans fyra bröder drabbades båda av hjärtinfarkt runt 50 års ålder. Patienten har aldrig rökt. Han är i övrigt frisk och tar inga mediciner. I natt vaknade han vid halv fyra tiden med tryck över bröstet. Han har fortsatt ett tryck över bröstet, VAS 6 av 10. Känner sig illamående och kallsvettig. Smärtan påverkas inte av djupandning eller hosta. EKG visar på en akut anterior ST-höjningsinfarkt (STEMI) som kan bero på en ocklusion i LAD. Du behandlar patienten med ytterligare morfin så han blir smärtfri, ger laddningsdos av acetylsalicylsyra och ADP-receptor hämmare som båda har sin effekt på trombocytaktivitet. Då patienten har en akut STEMI ger du också heparin i bolusdos. Du planerar för akut reperfusionsbehandling och kontaktar därför omedelbart PCI-lab. Precis som du misstänkte visar koronarangiografin att patienten drabbats av en ocklusion i LADs försörjningsområde. PCI:n blir okomplicerad och patienten erhåller ett läkemedelsstent. Två dagar senare besöker du patienten på kardiologen för att se hur han mår. Patienten mår bra och tackar dig för det snabba och fina omhändertagandet på akuten. Patientens förtroende för dig har smittat av sig på hans fru, som berättar om hennes kusin som nyligen genomgått en CABG operation. Hon undrar nu vilka patienter som får PCI resp 3.1 Nämn två indikationer för (2p) 3.2 Vilken undersökning bör patienten ha genomgått innan han skrivs ut? Motivera! (1p) Sida 3 av 6

4 Patienten berättar vid ankomst till akutrummet att han sista två månaderna fått ett tryck över bröstet i samband ansträngning. Första tiden kom det då han gick i trapporna på jobbet eller var ute och joggade, men sista veckorna har han även känt av trycket då han bäddar sängen eller tittar på fotboll på TV. Han beskriver ett bandformat tryck över bröstet som strålar ut mot vänster arm och käken. Hans pappa och en av hans fyra bröder drabbades båda av hjärtinfarkt runt 50 års ålder. Patienten har aldrig rökt. Han är i övrigt frisk och tar inga mediciner. I natt vaknade han vid halv fyra tiden med tryck över bröstet. Han har fortsatt ett tryck över bröstet, VAS 6 av 10. Känner sig illamående och kallsvettig. Smärtan påverkas inte av djupandning eller hosta. EKG visar på en akut anterior ST-höjningsinfarkt (STEMI) som kan bero på en ocklusion i LAD. Du behandlar patienten med ytterligare morfin så han blir smärtfri, ger laddningsdos av acetylsalicylsyra och ADP-receptor hämmare som båda har sin effekt på trombocytaktivitet. Då patienten har en akut STEMI ger du också heparin i bolusdos. Du planerar för akut reperfusionsbehandling och kontaktar därför omedelbart PCI-lab. Precis som du misstänkte visar koronarangiografin att patienten drabbats av en ocklusion i LADs försörjningsområde. PCI:n blir okomplicerad och patienten erhåller ett läkemedelsstent. Två dagar senare besöker du patienten på kardiologen för att se hur han mår. Patienten mår bra och tackar dig för det snabba och fina omhändertagandet på akuten. Patientens förtroende för dig har smittat av sig på hans fru, som berättar om hennes kusin som nyligen genomgått en CABG operation. Hon undrar nu vilka patienter som får PCI resp Du förklarar för hustrun att vid exempelvis 3-kärlssjukdom och huvudstamstenos kan CABG vara att föredra framför PCI. Innan patienten går hem beställer du ekokardiografi för att värdera om hjärtinfarkten har påverkat myokardiet och hjärtfunktionen. Ekokardiografin visar på hypokinesi i ett mindre område septalt-apikalt som inte påverkar den globala systoliska vänsterkammarfunktionen. Hans lipidprofil visar på kolesterol 5,9 och LDL 3, Vilka tre läkemedel förutom acetylsalicylsyra och statin skriver du ut i samband med hemgång? Motivera varför och hur länge behandlingen bör pågå! (3p) 4.2 Hur planerar du uppföljningen av patienten närmaste halvåret? (1p) Sida 4 av 6

5 EKG visar på en akut anterior ST-höjningsinfarkt (STEMI) som kan bero på en ocklusion i LAD. Du behandlar patienten med ytterligare morfin så han blir smärtfri, ger laddningsdos av acetylsalicylsyra och ADP-receptor hämmare som båda har sin effekt på trombocytaktivitet. Då patienten har en akut STEMI ger du också heparin i bolusdos. Du planerar för akut reperfusionsbehandling och kontaktar därför omedelbart PCI-lab. Precis som du misstänkte visar koronarangiografin att patienten drabbats av en ocklusion i LADs försörjningsområde. PCI:n blir okomplicerad och patienten erhåller ett läkemedelsstent. Två dagar senare besöker du patienten på kardiologen för att se hur han mår. Patienten mår bra och tackar dig för det snabba och fina omhändertagandet på akuten. Patientens förtroende för dig har smittat av sig på hans fru, som berättar om hennes kusin som nyligen genomgått en CABG operation. Hon undrar nu vilka patienter som får PCI resp Du förklarar för hustrun att vid exempelvis 3-kärlssjukdom och huvudstamstenos kan CABG vara att föredra framför PCI. Innan patienten går hem beställer du ekokardiografi för att värdera om hjärtinfarkten har påverkat myokardiet och hjärtfunktionen. Ekokardiografin visar på hypokinesi i ett mindre område septalt-apikalt som inte påverkar den globala systoliska vänsterkammarfunktionen. Hans lipidprofil visar på kolesterol 5,9 och LDL 3,2. Patienten skrivs hem med acetylsalicylsyra, betablockad och statin behandling som du rekommenderar som tillsvidarebehandling då de minskar risken att återinsjukna i ny hjärtinfarkt/död. ADP-hämmare i 12 månader som ytterligare minskar risken för att återinsjukna inkluderande dess effekt på stentrombos. Snabbverkande nitroglycerin som patienten skall ta som symptomlindrande behandling om han får nya smärtor. Patienten får ett återbesök efter 2-3 veckor för att följa upp behandlingen, diskutera sjukdomen och behovet av fortsatt medicinering, detta kan ofta ske till sjuksköterska med specialkunskap inom området. Patienten får sedan träffa dig på mottagningen efter cirka 2 månader då du bedömer om patienten har återfått kärlkrampsbesvär eller har andra problem med sjukdomen/läkemedlen. Du justerar vid behov läkemedlen för att optimera sekundärpreventionen. 5.1 Om patienten hade kommit in senare i förloppet och uppföljande ekokardiografiska undersökning hade visat på markerat nedsatt vänsterkammarfunktion hade du gjort en annan bedömning av hans behov av sekundärpreventiva behandling och uppföljning. Nämn två viktiga tillägg i ditt handläggande som då förbättrar patientens överlevnad. Motivera! (2p) Sida 5 av 6

6 Patienten berättar vid ankomst till akutrummet att han sista två månaderna fått ett tryck över bröstet i samband ansträngning. Första tiden kom det då han gick i trapporna på jobbet eller var ute och joggade, men sista veckorna har han även känt av trycket då han bäddar sängen eller tittar på fotboll på TV. Han beskriver ett bandformat tryck över bröstet som strålar ut mot vänster arm och käken. Hans pappa och en av hans fyra bröder drabbades båda av hjärtinfarkt runt 50 års ålder. Patienten har aldrig rökt. Han är i övrigt frisk och tar inga mediciner. I natt vaknade han vid halv fyra tiden med tryck över bröstet. Han har fortsatt ett tryck över bröstet, VAS 6 av 10. Känner sig illamående och kallsvettig. Smärtan påverkas inte av djupandning eller hosta. EKG visar på en akut anterior ST-höjningsinfarkt (STEMI) som kan bero på en ocklusion i LAD. Du behandlar patienten med ytterligare morfin så han blir smärtfri, ger laddningsdos av acetylsalicylsyra och ADP-receptor hämmare som båda har sin effekt på trombocytaktivitet. Då patienten har en akut STEMI ger du också heparin i bolusdos. Du planerar för akut reperfusionsbehandling och kontaktar därför omedelbart PCI-lab. Precis som du misstänkte visar koronarangiografin att patienten drabbats av en ocklusion i LADs försörjningsområde. PCI:n blir okomplicerad och patienten erhåller ett läkemedelsstent. Två dagar senare besöker du patienten på kardiologen för att se hur han mår. Patienten mår bra och tackar dig för det snabba och fina omhändertagandet på akuten. Patientens förtroende för dig har smittat av sig på hans fru, som berättar om hennes kusin som nyligen genomgått en CABG operation. Hon undrar nu vilka patienter som får PCI resp Du förklarar för hustrun att vid exempelvis 3-kärlssjukdom och huvudstamstenos kan CABG vara att föredra framför PCI. Innan patienten går hem beställer du ekokardiografi för att värdera om hjärtinfarkten har påverkat myokardiet och hjärtfunktionen. Ekokardiografin visar på hypokinesi i ett mindre område septalt-apikalt som inte påverkar den globala systoliska vänsterkammarfunktionen. Hans lipidprofil visar på kolesterol 5,9 och LDL 3,2. Patienten skrivs hem med acetylsalicylsyra, betablockad och statin behandling som du rekommenderar som tillsvidarebehandling då de minskar risken att återinsjukna i ny hjärtinfarkt/död. ADP-hämmare i 12 månader som ytterligare minskar risken för att återinsjukna inkluderande dess effekt på stentrombos. Snabbverkande nitroglycerin som patienten skall ta som symptomlindrande behandling om han får nya smärtor. Patienten får ett återbesök efter 2-3 veckor för att följa upp behandlingen, diskutera sjukdomen och behovet av fortsatt medicinering, detta kan ofta ske till sjuksköterska med specialkunskap inom området. Patienten får sedan träffa dig på mottagningen efter cirka 2 månader då du bedömer om patienten har återfått kärlkrampsbesvär eller har andra problem med sjukdomen/läkemedlen. Du justerar vid behov läkemedlen för att optimera sekundärpreventionen. Patienten har då behov av ACE-hämmare för behandling av sin hjärtsvikt. Då hjärtfunktionen är markerat sänkt har patienten nytta av att få en primärpreventiv ICD (intrakardiell defibrillator) som skydda mot arytmibetingad plötslig död. Du gör en ny ekokardiografisk undersökning några veckor efter infarkten och insatt ACE-hämmare. Kvarstår då den markerat nedsatt vänsterkammarfunktionen får patienten en ICD. Sida 6 av 6