Del 3_5 sidor_15 poäng

Transkript

1 Del 3_5 sidor_15 poäng 69-årig man inkommer till akutmottagningen efter att ha svimmat i hemmet. Hustrun berättar att maken satt och tittade på tv då han plötsligt förlorade medvetandet och ramlade av stolen. Vaknade upp efter någon minut och var då blek i ansiktet. Sonen som var på besök körde in dem till sjukhuset direkt. Patienten anger att han har ett tryck i bröstet och lite tungt att andas. Anamnestiskt framkommer att han har en hypertoni. För ett år sedan vårdades han för en hjärtinfarkt. Han behandlas med acetylsalicylsyra, metoprolol och statin. I status noterar du följande: AT: Inga pittingödem eller halsvenstas, lätt förhöjd andningsfrekvens. Cor Regelbunden snabb rytm toner svårbedömda, inga säkra blåsljud. Pulm: Vesikulärt andningsljud, inga biljud eller dämpning. BT: 85/70. Buk: Mjuk och oöm, inga palpabla resistenser. EKG: Bifogas. 1.1 Vilken diagnos är troligast utifrån din undersökning och EKG:t. Motivera! (2p) 1.2 Vilken undersökning kan du göra för att stärka din diagnos? (1p) Sida 1 av 5

2 Patienten anger att han har ett tryck i bröstet och lite tungt att andas. Anamnestiskt framkommer att han har en hypertoni. För ett år sedan vårdades han för en hjärtinfarkt. Han behandlas med acetylsalicylsyra, metoprolol och statin. I status noterar du följande: AT: Inga pittingödem eller halsvenstas, lätt förhöjd andningsfrekvens. Cor Regelbunden snabb rytm toner svårbedömda, inga säkra blåsljud. Pulm: Vesikulärt andningsljud, inga biljud eller dämpning. BT: 85/70. Buk: Mjuk och oöm, inga palpabla resistenser. EKG: Bifogas. EKG visar på bred regelbunden QRS takykardi och då patienten tidigare haft en hjärtinfarkt är det troligen en ventrikeltakykardi. Du lägger ned en elektrod i esofagus för bedömning av förmaksaktiviteten. Du noterar att det är en ventrikulo-atrial dissociation som stödjer din diagnos. 2.1 Vilken behandling ger du till patienten på akutmottagningen? (1p) Sida 2 av 5

3 Patienten är cirkulatoriskt påverkad så du beslutar om akut elkonvertering. Patienten sövs och elkonverteras med omslag till sinusrytm på 100J. Du lägger in patienten med telemetriövervakning. Blodtatus, CRP elektrolyter, kreatinin och troponin är normala. EKG på avdelningen visar på sinusrytm. Q-våg inferio-lateralt som fanns redan på EKG taget efter hjärtinfarkten. 3.1 Ange två undersökningar som du absolut bör beställa under vårdtiden och vilken frågeställning du har för respektive undersökning. Motivera! (4p) Sida 3 av 5

4 Patienten är cirkulatoriskt påverkad så du beslutar om akut elkonvertering. Patienten sövs och elkonverteras med omslag till sinusrytm på 100J. Du lägger in patienten med telemetriövervakning. Blodtatus, CRP elektrolyter, kreatinin och troponin är normala. EKG på avdelningen visar på sinusrytm. Q-våg inferio-lateralt som fanns redan på EKG taget efter hjärtinfarkten. Du beställer ett hjärtultraljud för bedömning av vänsterkammarfunktionen och LV-EF bedöms vara markerat nedsatt (ca 30%) pga hypokinesi över delar av framväggen och lateralt. Klaffar normala. Kranskärlsröntgen för bedömning av eventuella stenoser som kräver revaskularisering. Röntgen visar på kroniskt ockluderad a. circumflexa i övriga kärl ateroskleros men inga signifikanta stenoser. Kärlfynden väsentligen oförändrade jämfört med tidigare. 4.1 Vilka läkemedel bedömer du att patienten bör stå på vid hemgång med anledning av fynden? Beskriv deras verkningsmekanism. (5p) 4.2 Utöver medicinsk behandling har patienten nytta av annan behandling/åtgärd? Motivera! (2p) Sida 4 av 5

5 Patienten är cirkulatoriskt påverkad så du beslutar om akut elkonvertering. Patienten sövs och elkonverteras med omslag till sinusrytm på 100J. Du lägger in patienten med telemetriövervakning. Blodtatus, CRP elektrolyter, kreatinin och troponin är normala. EKG på avdelningen visar på sinusrytm. Q-våg inferio-lateralt som fanns redan på EKG taget efter hjärtinfarkten. Du beställer ett hjärtultraljud för bedömning av vänsterkammarfunktionen och LV-EF bedöms vara markerat nedsatt (ca 30%) pga hypokinesi över delar av framväggen och lateralt. Klaffar normala. Kranskärlsröntgen för bedömning av eventuella stenoser som kräver revaskularisering. Röntgen visar på kroniskt ockluderad a. circumflexa i övriga kärl ateroskleros men inga signifikanta stenoser. Kärlfynden väsentligen oförändrade jämfört med tidigare. Patienten skall fortsätta med acetylsalicylsyra trombocythämmare som minskar risk för återinsjuknande efter hjärtinfarkt, statin- lipidsänkare för att minska progress av aterosklerotisk sjukdom, metoprolol- betablockad som sänker blodtrycket, sänker pulsen och har effekt vid hjärtsvikt. ACE-hämmare och aldosteronhämmare för behandling av nedsatt vänsterkammarfunktion. Patienten har också nytta av att få en defibrillator då det minskar risken för plötslig död vid markerat nedsatt vänsterkammarfunktion efter tidigare hjärtinfarkt. Sida 5 av 5