KODNUMMER.. MEQ B 25 poäng 1(8)

Transkript

1 KODNUMMER.. MEQ B 25 poäng 1(8)

2 KODNUMMER. Du är AT-läkare på vårdcentral. Idag kommer Evert Karlsson 72 år på sitt första besök till vårdcentralen. Han har flyttat från en annan del av landet och du har inte tillgång till någon tidigare journal. Evert söker nu pga. besvär från höger ben, vilka successivt ökat under 2 års tid. Besvären ger sig bara till känna vid ansträngning. Han beskriver en smärta med samtidig trötthetskänsla efter ungefär 300 meters promenad där han tvingas stanna efter 600 meter. Efter någon minuts vila försvinner besvären och han kan åter gå ungefär samma sträcka. Besvären är lokaliserade till höger vad och accentueras om han ökar tempot. 1:1 Vilken är den mest troliga diagnosen som förklarar Everts besvär i benet? (1p) 1:2 Vilka relevanta anamnestiska uppgifter kompletterar Du med? Motivera varför för varje anamnesuppgift. (2p) 1:3 Vilka statusfynd är relevanta i detta fall? Motivera varför. (2p) 2(8)

3 KODNUMMER.. Evert Karlsson 72 år söker pga. besvär från höger ben, vilka successivt ökat under 2 års tid. Besvären är lokaliserade till höger vad och accentueras om han ökar tempot. Smärta vid gång i vadmuskler hos äldre beror vanligen på claudicatio intermittens. Anamnesen bör omfatta annan kardiovaskulär sjukdom, rökvanor, diabetes, hyperlipidemi, vilovärk och förekomsten av svårläkta sår på fötterna. Status omfattar specifikt blodtryck, pulspalpation (femoralis, poplitea, tibialis posterior, dorsalis pedis), ankeltryckmätning, lokalstatus fötter. Claudicatio intermittens (fönstertittarsjuka) är troligen förklaringen till Everts besvär. Du förvissar dig om att han inte har några besvär i vila. Evert uppger sig ha rökt ca 10 cigaretter dagligen sedan 20-årsåldern. Han har vid sin förra vårdcentral behandlats för högt blodtryck med tablett Salures-K 1x1. För 8 år sedan genomgick han coronarangiografi med ballongdilatation, efter denna har han varit i stort sett anginafri. P.g.a. claudikatiobesvären har han minskat sin fysiska aktivitet sista året. Everts far avled i brustet pulsåderbråck och hans bror har haft en hjärtinfarkt i 50-årsåldern. I status finner du en måttligt överviktig man med ff. a. bukfetma. Blodtrycket är 200/100 mm Hg. Hjärta: regelbunden rytm 80/min. Lungor: normala andningsljud. Buk: adipös, mjuk. Aortapuls anas på djupet, misstanke om breddökning. Pulsar: palperas normala i båda ljumskar, saknas i höger poplitea och på höger fot. Normala på vänster ben. Ankeltryck höger 130 mm Hg, vänster 190 mmhg. Inga sår på fötterna. Du misstänker vad den underliggande sjukdomen som orsakar Everts claudikatio och angina pectoris är. 2:1. Hur bedömer Du därför Everts risk, med avseende på; a. benet och b. övriga kardiovaskulära komplikationer?(2p) 2:2. Vilken utredning föreslår Du med hänsyn till Everts besvär och allmänna riskfaktorer? Motivera de undersökningar/lab-prover Du föreslår. (2p) 3(8)

4 KODNUMMER Evert har rökt sedan 20-årsåldern. Han behandlas för högt blodtryck. Han har genomgått ballongdilatation av en kranskärlsförträngning pga. angina pectoris. I status finner du en måttligt överviktig. Blodtrycket är 200/100 mmhg. Hjärta: regelbunden rytm 80/min. Buk: aortapuls anas på djupet, misstanke om breddökning. Pulsar: normala i båda ljumskar, saknas i höger poplitea och på höger fot. Normala på vänster ben. Ankeltryck höger 130 mmhg, vänster 190mmHg. Inga sår på fötterna. Underliggande sjukdom till både claudikatio och angina är ateroskleros. Risken för progress av benartärsjukdomen till kritisk ischemi eller amputation är låg medan risken för kardiovaskulära händelser som stroke och hjärtinfarkt är väsentlig. Du kontrollerade blodfetter, s-kreatinin och beställde ett ultraljud bukaorta för att utesluta aortaaneurysm. Evert är orolig för sin hälsa och undrar om hans behandling är tillräcklig och om han själv kan göra något för att påverka gångförmågan. Lab visade normalt kreatinin men förhöjt S- kolesterol. 3:1. Beskriv och motivera hur du lägger upp behandlingen av Everts besvär och riskfaktorer. Inkludera såväl medikamentell terapi som icke-medikamentell behandling/rådgivning. (2p) 4(8)

5 Evert Karlsson 72 år behandlas för claudikatio, hypertoni och coronarsjukdom. KODNUMMER. Patienter med ateroskleros måste motiveras till rökstopp. Gångträning självständigt eller med sjukgymnast för att minska vadsmärtor. Blodtrycket skall vara välkontrollerat för att minska risken för stroke, och annan kardiovaskulär sjukdom. Patienter med claudicatio och kardiologisk sjukdom skall ha ASA i lågdos och statiner som sekundär profylax. Du motiverade Evert till rökstopp och skrev remiss till sjukgymnast för gångträning. Vidare kompletterade du blodtrycksbehandlingen med t ex en betablockerare för att nå målblodtrycket 140/90 mmhg. Som sekundärprofylax sattes acetylsalicylsyra i lågdos in samt en statin.ultraljud utfördes för att undersöka den breddökade aortan. Vid återbesök 2 månader senare på vårdcentralen är blodtrycket 140/90. Evert har slutat röka och claudikatiobesvären tycker han förbättrats litet under gångträningen. Ultraljudssvar: Nedom njurartärerna finns ett aortaaneurysm med största diameter 59mm. 4:1 Vilka 2 principiellt olika metoder finns för att behandla bukaortaaneurym och när skall bukaortaaneurysm behandlas?(2 p) 4:2. Vad är känt om riskfaktorer för att utveckla bukaortaaneurysm? (2p) 4:3. Beskriv hur en normal artärs kärlvägg är uppbyggd. (2p) 5(8)

6 KODNUMMER.. Vid återbesök 2 månader senare på vårdcentralen är blodtrycket 140/90. Ultraljudssvar: Nedom njurartärerna finns ett aortaaneurysm med största diameter 59mm. Bukaorta aneurysm kan behandlas med operation (open repair) eller endovaskulär teknik (stentgraft). Man behandlar patienter med ett aneurysm elektivt vars diameter överstiger 5,5 cm. Bukaortaaneurysm med en diameter på 6 cm innebär en årlig 5 %-ig risk för ruptur och död. Prevalensen hos män i 60-årsåldern är 4-6%. Riskfaktorer för att utveckla aneurysm är rökning, hypertension, hereditet, manligt kön. Den normala kärlväggen består av fyra lager. Närmast lumen endotel, sedan intima, media och adventitia. Vid aneurysmsjukdomen sker en försvagning av mediaskiktet. Du informerade Evert om att han har ett pulsåderbråck, eller vidgning av stora kroppspulsådern i buken med risk för att pulsådern kan brista. Vidare försäkrade du honom om att han inte skall begränsa sin fysiska aktivitet eftersom det ej orsakar ruptur. Han fick instruktioner att omedelbart söka på akutmottagningen vid buk eller ryggsmärtor.du remitterade Evert till närmaste kirurgklinik för operativ åtgärd. Fyra månader senare kommer Evert, (som Du känner igen från vårdcentralen), in till akutmottagningen på det sjukhus där du nu påbörjat ett AT-block i kirurgi. Du är primärjour och tillkallas till akutrummet av sköterska som kort redogör för att det rör sig om en 72-årig man med akuta buk och ryggsmärtor. Evert är blek, kallsvettig och smärtpåverkad men vid medvetande. 5:1. Vad frågar du ambulanssjukvårdaren? (1p) 5:2. Vilka initiala åtgärder gör du/ser du till blir utförda på akutrummet, motivera?(2p) 5:3. Vad fokuserar du anamnes och status på? Motivera. (2p) 5:4. Vilka två huvuddiagnoser tänker du i första hand på? (1p) 6(8)

7 KODNUMMER. Fyra månader senare kommer Evert in till akutmottagningen med akuta buksmärtor. Evert är blek, kallsvettig och smärtpåverkad men vid medvetande. Man efterfrågar medvetandepåverkan, smärtanamnes, blodtryck, saturation och övriga sjukdomar. Triaden;buk/ryggsmärta, cirkulatorisk påverkan och pulserande resistens vid rupturerat aneurysm är välkänd. Lokalisation av smärtor, bröstsmärtor, medvetandepåverkan, blodtrycksfall, bukstatus, frånvaro av perifera pulsar leder fram till diagnos. Saturation och andningsfrekvens övervakas. Smärtlindring ges intravenöst. På akutrummet ordinerar Du: syrgas på mask 10 l, vätska intravenöst via grova infarter, blodgrupp, bastest, S-troponin och EKG. Patienten bedöms i samarbete med anestesiolog och medicinjour. Differentialdiagnoser som måste övervägas är hjärtinfarkt eller abdominellt aortaaneurysm (AAA). Patienten optimeras inför eventuell akut operation. Ambulanspersonalen uppger att Evert hela tiden varit vid medvetande. Man fann honom liggande på golvet i lägenheten och han klagade både över buk- och bröstsmärtor. Blodtrycket var initialt 100/60 mmhg och pulsen 95/min. Saturationen steg från 89 % till 94 % efter syrgas på mask. Andningsfrekvens 18/min. Du kännde en stor pulserande resistens i buken. Du tillkallade anestesijouren, bakjour i kirurgi samt medicinjour; EKG visade sinustachykardi utan infarkttecken. Du tillsåg att patienten hade två grova venösa infarter samt att prov för blodgruppering och bastest utfördes.everts blodtryck sjönk till 90/50 och med vetskap om att patienten hade ett känt bukaortaaneurysm fattades beslut om akut operation. Evert opererades för sitt rupturerade aneurysm med att bifurkerat graft till båda iliacaartärerna. Ett drygt dygn efter operationen försämras Evert. Han reopereras pga buksmärtor, rikligt med färskt blod per rectum och stigande buktryck. Evert har fortfarande puls i ljumskarna. Man misstänker att cirkulationen till tarmen har påverkats av operationen. 6:1. Risk för tarmischemi föreligger efter behandling av infrarenala bukaorta Varför? Beskriv den arteriella försörjningen av colon och tunntarmen, distalt om lig. Treitz. (2p) 7(8)

8 Kodnummer. Högercolon och distala tunntarmen försörjs av a colica dx och media, och a. ileocolica som är grenar från a mesenterica superior. Vänstercolon får sin arteriella försörjning från a mesenterica inferior som är en gren från aorta. Varierande grad av ischemi i vänstercolon i samband med AAA inträffar i cirka 25% hos patienter som opereras för akut aortaaneurysm. Behandlingen av grav colonischemi är resektion av ischemiskt tarmavsnitt med primär anastomos eller uppläggning av en temporär sigmoideostomi (Hartmanns operation). Evert drabbades av ischemi i colon och behandlades med en sigmoideumresektion med stomi. Han fick en övergående postoperativ måttlig njurinsufficiens och pneumoni. Vid utskrivningen efter 3 veckor hade Evert en välfungerande stomi, som man planerar att lägga. Hans anhöriga är välinformerade om risken för abdominellt aneurysm, och hans bror har undersökts med ultraljud buk. 8(8)

9 9(8)