1. Vilken diagnos misstänker du i första hand hos denna patient (1p)?

Transkript

1 Omtentamensfråga HKII, HT 2015, maxpoäng 17,5 p Sonja Karlsson är 81 år gammal, och är tidigare frisk. Hon tar bara medicin för struma. När hon är ute och går med sin hund får hon plötsligt väldigt ont i höger ben. Han tror först att det beror på att hon kan ha vridit till något, men hon har faktiskt inte snubblat, och smärtan lättar inte fast hon vilar på en bänk. Hon ringer sin dotter som kommer och hämtar henne, tar hand om hunden och kör henne till akuten. Du är jourhavande läkare. 1. Vilken diagnos misstänker du i första hand hos denna patient (1p)? 2. Du ska undersöka benet närmare. Nämn fyra saker som bör undersökas i detta ben (2p) 1

2 diagnos misstänker du i första hand hos denna patient. Du ska undersöka benet närmare. Nämn fyra saker som bör undersökas i detta ben. Du misstänker artäremboli till benet. Du kontrollerar pulsarna i benet och finner att det finns puls i ljumsken, men inga pulsar distalt därom. Du kontrollerar dopplerljuden och finner att det brusar lite men inga pulsljud hörs. Du mäter ett ankeltryck på 20 mmhg över tibialis posterior. Patienten upplever smärta när du klämmer på stortånageln och över achillessenan, och hon kan lokalisera vilken av tårna du klämmer på, så det finns känsel och hon kan röra benet obehindrat. 3. Det är alltid viktigt att undersöka patienterna noga, men samtidigt är det särskilt stressigt denna kväll. Nämn tre kroppsdelar som är särskilt viktiga att undersöka, förutom det sjuka benet (1,5p) 2

3 diagnos misstänker du i första hand hos denna patient. Du ska undersöka benet närmare. Nämn fyra saker som bör undersökas i detta ben. Du misstänker artäremboli till benet. Du kontrollerar pulsarna i benet och finner att det finns puls i ljumsken, men inga pulsar distalt därom. Du kontrollerar dopplerljuden och finner att det brusar lite men inga pulsljud hörs. Du mäter ett ankeltryck på 20 mmhg över tibialis posterior. Patienten upplever smärta när du klämmer på stortånageln och över achillessenan, och hon kan lokalisera vilken av tårna du klämmer på, så det finns känsel och hon kan röra benet obehindrat. Det är alltid viktigt att undersöka patienterna noga, men samtidigt är det särskilt stressigt denna kväll. Nämn tre kroppsdelar som är särskilt viktiga att undersöka, förutom det sjuka benet. Du undersöker det andra benet och finner att där är cirkulationen helt normal, med fina pulsar och ett ankeltryck på 170. Vidare palperar du buken, den är lite öm runt navlen, patienten upplever ett obehag, men du finner ingen peritonit. Du lyssnar på hjärtat, det hörs inga blåsljud. Pulsen är oregelbunden, men ganska tunn, frekvens 100. Blodtrycket är 160/90 i höger arm. 4. Skulle Du vilja komplettera med någon undersökning som du snabbt kan få på akutmottagningen och som kan hjälpa dig att handlägga denna patient. Vilken? (1p) 5. Patienten har ont i sitt ben, sköterskan undrar om hon får ge morfin, vad svarar du? (1p) 6. Finns det något du skulle kunna göra för att förhindra att blodförsörjningen till benet ytterligare försämras? (1p) 3

4 diagnos misstänker du i första hand hos denna patient. Du ska undersöka benet närmare. Nämn fyra saker som bör undersökas i detta ben. Du misstänker artäremboli till benet. Du kontrollerar pulsarna i benet och finner att det finns puls i ljumsken, men inga pulsar distalt därom. Du kontrollerar dopplerljuden och finner att det brusar lite men inga pulsljud hörs. Du mäter ett ankeltryck på 20 mmhg över tibialis posterior. Patienten upplever smärta när du klämmer på stortånageln och över achillessenan, och hon kan lokalisera vilken av tårna du klämmer på, så det finns känsel och hon kan röra benet obehindrat. Det är alltid viktigt att undersöka patienterna noga, men samtidigt är det särskilt stressigt denna kväll. Nämn tre kroppsdelar som är särskilt viktiga att undersöka, förutom det sjuka benet. Du undersöker det andra benet och finner att där är cirkulationen helt normal, med fina pulsar och ett ankeltryck på 170. Vidare palperar du buken, den är lite öm runt navlen, patienten upplever ett obehag, men du finner ingen peritonit. Du lyssnar på hjärtat, det hörs inga blåsljud. Pulsen är oregelbunden, men ganska tunn, frekvens 100. Blodtrycket är 160/90 i höger arm. Skulle Du vilja komplettera med någon undersökning som du snabbt kan få på akutmottagningen och som kan hjälpa dig att handlägga denna patient. Patienten har ont i sitt ben, sköterskan undrar om hon får ge morfin, vad svarar du? Finns det något du skulle kunna göra för att förhindra att blodförsörjningen till benet ytterligare försämras? Du beställer ett EKG, som visar ett förmaksflimmer men inga tecken till infarkt eller ischemi. Patienten får morfin, 2 mg intravenöst. Du ger också enheter Heparin intravenöst för att förhindra att ischemin försämras. Du tror nämligen att det är en emboli, och har hört att det kan byggas på med en sekundärtrombos ovanför och nedanför embolin pga det låga blodflödet. Innan ni har hunnit ge morfinet klagar patienten över att det gör så ont i magen. Hon måste gå ut på toaletten för att kräkas och har även diarré. Det är nästan mer ont i magen än i benet, säger hon. Du palperar om buken och finner att den fortfarande ömmar diffust, utan tecken till släppömhet (peritonit). 7. Vad misstänker Du att buksmärtorna kan bero på? Motivera? (2p) 8. Hur kan man snabbast och säkrast utesluta eller bekräfta den misstanken? (1p) 4

5 diagnos misstänker du i första hand hos denna patient. Du ska undersöka benet närmare. Nämn fyra saker som bör undersökas i detta ben. Du misstänker artäremboli till benet. Du kontrollerar pulsarna i benet och finner att det finns puls i ljumsken, men inga pulsar distalt därom. Du kontrollerar dopplerljuden och finner att det brusar lite men inga pulsljud hörs. Du mäter ett ankeltryck på 20 mmhg över tibialis posterior. Patienten upplever smärta när du klämmer på stortånageln och över achillessenan, och hon kan lokalisera vilken av tårna du klämmer på, så det finns känsel och hon kan röra benet obehindrat. Det är alltid viktigt att undersöka patienterna noga, men samtidigt är det särskilt stressigt denna kväll. Nämn tre kroppsdelar som är särskilt viktiga att undersöka, förutom det sjuka benet. Du undersöker det andra benet och finner att där är cirkulationen helt normal, med fina pulsar och ett ankeltryck på 170. Vidare palperar du buken, den är lite öm runt navlen, patienten upplever ett obehag, men du finner ingen peritonit. Du lyssnar på hjärtat, det hörs inga blåsljud. Pulsen är oregelbunden, men ganska tunn, frekvens 100. Blodtrycket är 160/90 i höger arm. Skulle Du vilja komplettera med någon undersökning som du snabbt kan få på akutmottagningen och som kan hjälpa dig att handlägga denna patient. Patienten har ont i sitt ben, sköterskan undrar om hon får ge morfin, vad svarar du? Finns det något du skulle kunna göra för att förhindra att blodförsörjningen till benet ytterligare försämras? Du beställer ett EKG, som visar ett förmaksflimmer men inga tecken till infarkt eller ischemi. Patienten får morfin, 2 mg intravenöst. Du ger också enheter Heparin intravenöst för att förhindra att ischemin försämras. Du tror nämligen att det är en emboli, och har hört att det kan byggas på med en sekundärtrombos ovanför och nedanför embolin pga det låga blodflödet. Innan ni har hunnit ge morfinet klagar patienten över att det gör så ont i magen. Hon måste gå ut på toaletten för att kräkas och har även diarré. Det är nästan mer ont i magen än i benet, säger hon. Du palperar om buken och finner att den fortfarande ömmar diffust, utan tecken till släppömhet (peritonit).vad misstänker Du att buksmärtorna kan bero på? Motivera? Hur kan man snabbast och säkrast utesluta eller bekräfta den misstanken? Patienten har de tre klassiska tecknen på en akut tarmischemi sekundär till en emboli till arteria mesenterica superior: Akut isättande buksmärtor, diarré och eller kräkning och en embolikälla (förmaksflimret). Diagnosen bekräftas eller utesluts snabbast med en akut CTangio, dvs en CT med kontrast i artärfas. Denna utförs snabbt och redan efter 30 minuter är undersökningen färdig. Bilderna visar en ocklusion av arteria mesenterica superior, 3-4 cm distalt om avgången, medan aortan och truncus coeliacus är öppna. Patienten har således en embolisering både till art mes superior och till höger ben distalt om ljumsken. 9.Vilka två huvudsakliga behandlingsalternativ finns? (2p). Hur bråttom är det? (1p) 5

6 diagnos misstänker du i första hand hos denna patient. Du ska undersöka benet närmare..du beställer ett EKG, som visar ett förmaksflimmer men inga tecken till infarkt eller ischemi. Patienten får morfin, 2 mg intravenöst. Du ger också enheter Heparin intravenöst för att förhindra att ischemin försämras. Du tror nämligen att det är en emboli, och har hört att det kan byggas på med en sekundärtrombos ovanför och nedanför embolin pga det låga blodflödet. Innan ni har hunnit ge morfinet klagar patienten över att det gör så ont i magen. Hon måste gå ut på toaletten för att kräkas och har även diarré. Det är nästan mer ont i magen än i benet, säger hon. Du palperar om buken och finner att den fortfarande ömmar diffust, utan tecken till släppömhet (peritonit).vad misstänker Du att buksmärtorna kan bero på? Motivera? Hur kan man snabbast och säkrast utesluta eller bekräfta den misstanken? Patienten har de tre klassiska tecknen på en akut tarmischemi sekundär till en emboli till arteria mesenterica superior: Akut isättande buksmärtor, diarré och eller kräkning och en embolikälla (förmaksflimret). Diagnosen bekräftas eller utesluts snabbast med en akut CT-angio, dvs en CT med kontrast i artärfas. Denna utförs snabbt och redan efter 30 minuter är undersökningen färdig. Bilderna visar en ocklusion av arteria mesenterica superior, 3-4 cm distalt om avgången, medan aortan och truncus coeliacus är öppna. Patienten har således en embolisering både till art mes superior och till höger ben distalt om ljumsken. Vilka två huvudsakliga behandlingsalternativ finns och hur bråttom är det? Man kan antingen operera patienten öppet med laparotomi och embolektomi av art mesenterica superior och arteria femoralis, eller operera patienten endovaskulärt med aspiration av embolierna och eventuell trombolys. Det är mycket bråttom, tarmen kan vara förlorad redan efter 2 timmars total ischemi, benet efter 4 timmar. 10. Vilken operationsmetod tycker Du vore bäst i detta fall? Motivera. Det finns för och nackdelar med båda metoderna, syftet med denna fråga är inte att du skulle kunna veta vilken metod som är den bästa, utan mer att kort resonera kring för och nackdelar med de två. (2p) 6

7 diagnos misstänker du i första hand hos denna patient. Du ska undersöka benet närmare..du beställer ett EKG, som visar ett förmaksflimmer men inga tecken till infarkt eller ischemi. Patienten får morfin, 2 mg intravenöst. Du ger också enheter Heparin intravenöst för att förhindra att ischemin försämras. Du tror nämligen att det är en emboli, och har hört att det kan byggas på med en sekundärtrombos ovanför och nedanför embolin pga det låga blodflödet. Innan ni har hunnit ge morfinet klagar patienten över att det gör så ont i magen. Hon måste gå ut på toaletten för att kräkas och har även diarré. Det är nästan mer ont i magen än i benet, säger hon. Du palperar om buken och finner att den fortfarande ömmar diffust, utan tecken till släppömhet (peritonit).vad misstänker Du att buksmärtorna kan bero på? Motivera? Hur kan man snabbast och säkrast utesluta eller bekräfta den misstanken? Patienten har de tre klassiska tecknen på en akut tarmischemi sekundär till en emboli till arteria mesenterica superior: Akut isättande buksmärtor, diarré och eller kräkning och en embolikälla (förmaksflimret). Diagnosen bekräftas eller utesluts snabbast med en akut CT-angio, dvs en CT med kontrast i artärfas. Denna utförs snabbt och redan efter 30 minuter är undersökningen färdig. Bilderna visar en ocklusion av arteria mesenterica superior, 3-4 cm distalt om avgången, medan aortan och truncus coeliacus är öppna. Patienten har således en embolisering både till art mes superior och till höger ben distalt om ljumsken. Vilka två huvudsakliga behandlingsalternativ finns och hur bråttom är det? Man kan antingen operera patienten öppet med laparotomi och embolektomi av art mesenterica superior och arteria femoralis, eller operera patienten endovaskulärt med aspiration av embolierna och eventuell trombolys. Det är mycket bråttom, tarmen kan vara förlorad redan efter 2 timmars total ischemi, benet efter 4 timmar. Vilken operationsmetod tycker Du vore bäst i detta fall? Motivera. Det finns för och nackdelar med båda metoderna, syftet med denna fråga är inte att du skulle kunna veta vilken metod som är den bästa, utan mer att kort resonera kring för och nackdelar med de två. Fördelar med den endovaskulära metoden är att den är mindre traumatisk för en äldre vulnerabel patient. Dessutom har patienten fått heparin på akutmottagningen, vilket gör att öppen laparotomi skulle bli en ganska blodig operation. Fördelen med öppen kirurgi är att tarmarna går att inspektera, och att benet kan få blodförsörjningen återställd snabbare. Vi väljer endovaskulär behandling av denna patient. Via punktion i vänster ljumske tar vi oss först in a arteria mesenterica superior, och lyckas att aspirera embolin med en styv introducer (kateter). Angiografiskt gott resultat, med öppen arteria mesenterica superior. Sedan tar vi oss via samma access ner i höger arteria femoralis och aspirerar embolin som sitter i distala arteria femoralis. Vi byter sedan till en trombolyskateter med flera sidohål som får ligga kvar i 12 timmar. 11. Slutresultatet blir gott, utan behov av laparotomi, men patienten kvarstannar i tre dygn för observation för att försäkra oss om att ingen del av tarmen gick i nekros. Patienten ska nu gå hem. Är det viktigt med någon efterbehandling, motivera? (2p) 7

8 Patienten bör behandlas med antikoagulation. För närvarande används oftast Waran, men även NOAK, trombinhämmare eller faktor Xa hämmare kan övervägas. Vi skriver remiss till kardiologerna för ställningstagande till en eventuell behandling av förmaksflimret. Lycka till med nästa fråga! 8