Del 5_6 sidor_17 poäng

Transkript

1 Bengt 68 år, icke rökare, kommer på remiss till din mottagning pga försämrad prestationsförmåga och andfåddhet i samband med ansträngning. För 5 år sedan vårdades han för övergående svaghet höger kroppshalva, bedömdes som en stroke. Han har tablettbehandlad hypertoni sedan 10 år. Medicinera nu med Trombyl 75 mg x1, Simvastatin 40 mg x1, Innan du hämtar patienten i väntrummet får du hans EKG. 1. Vad visar EKG? (2p) 2. Vilka anamnestiska frågor ställer du till patienten? Motivera! (3p) Sida 1 av 6

2 EKG visar på oregelbunden smal QRS takykardi; snabbt förmaksflimmer med en frekvens kring 110/minut. På din fråga om när hans besvär började berättar han att det hela uppstod för 4 månader sedan efter att han varit förkyld under en längre tid. Han har inte känt av att hjärtat går fort eller oregelbundet. Besvären är konstanta. Du efterhör om han har sviktsymptom som underbensödem, buksvullnad och svårt att ligga plant men du får nekande svar. Han har heller aldrig haft ont i bröstet i samband med att upplever försämrad ork. Han har aldrig synkoperat. Han negerar övriga nytillkomna Status: AT: inga tecken på inkompensation. Cor: Oregelbunden snabb rytm, inga hörbara blåsljud. Pulm: Fys ua. BT: 130/ Ange 2 blodprover som är viktigt att beställa på patienten vid detta tillstånd. Motivera! (1p) 4. Beskriv den bakomliggande patofysiologiska mekanismen till uppkomst av förmaksflimmer. (1p) Sida 2 av 6

3 EKG visar på oregelbunden smal QRS takykardi; snabbt förmaksflimmer med en frekvens kring 110/minut. På din fråga om när hans besvär började berättar han att det hela uppstod för 4 månader sedan efter att han varit förkyld under en längre tid. Han har inte känt av att hjärtat går fort eller oregelbundet. Besvären är konstanta. Du efterhör om han har Du ordinerar blodstatus, CRP för att utesluta anemi och infektion, TSH för att utesluta hypertyreos samtliga prover är normala. Vid förmaksflimmer uppstår cirklar med elektrisk aktivitet i förmaken ofta i anslutning till lungvenerna elektriskt kaos. Den elektriska aktiviteten leds sedan via AV-noden till kamrarna och AV-nodens refraktärtid gör att alla förmakskontraktioner inte kan överleds och rytmen blir därmed oregelbunden. 5. CHA 2 DS 2 -VASc är ett riskscore som används vid förmaksflimmer, vilken risk bedömer man? Vilket score får patienten utifrån den information du har nu? Förklara! Vilken behandling påbörjar du efter att ha beräknat scoret?(4p) Sida 3 av 6

4 EKG visar på oregelbunden smal QRS takykardi; snabbt förmaksflimmer med en frekvens kring 110/minut. På din fråga om när hans besvär började berättar han att det hela uppstod för 4 månader sedan efter att han varit förkyld under en längre tid. Han har inte känt av att hjärtat går fort eller oregelbundet. Besvären är konstanta. Du efterhör om han har Du ordinerar blodstatus, CRP för att utesluta anemi och infektion, TSH för att utesluta hypertyreos samtliga prover är normala. Vid förmaksflimmer uppstår cirklar med elektrisk aktivitet i förmaken ofta i anslutning till lungvenerna elektriskt kaos. Den elektriska aktiviteten leds sedan via AV-noden till kamrarna och AV-nodens refraktärtid gör att alla förmakskontraktioner inte kan överleds och rytmen blir därmed oregelbunden. CHA 2 DS 2 -VASc är ett score som används för bedömning av risk för stroke vid förmaksflimmer. Patienten får 2p för tidigare stroke, 1p för hypertoni och 1p för ålder. 4p är en hög risk för stroke och patienten rekommenderas oral antikoagulantia (warfarin, trombinhämmare, faktorxa hämmare är de preparat som kan väljas) för att minska strokerisken. Trombyl har ingen skyddande effekt och avslutas. Patienten accepterar att påbörja behandlingen med antikoagulantia. Han undrar om han inte skall få någon ytterligare behandling för sitt flimmer och om han behöver göra någon annan undersökning. 6. Beskriv och motivera hur du planerar behandlingen av patientens förmaksflimmer under de första månaderna. (3p) 7. Vilken ytterligare undersökning skall ingå i utredning av förmaksflimmer? Motivera! (1p) Sida 4 av 6

5 EKG visar på oregelbunden smal QRS takykardi; snabbt förmaksflimmer med en frekvens kring 110/minut. På din fråga om när hans besvär började berättar han att det hela uppstod för 4 månader sedan efter att han varit förkyld under en längre tid. Han har inte känt av att hjärtat går fort eller oregelbundet. Besvären är konstanta. Du efterhör om han har Du ordinerar blodstatus, CRP för att utesluta anemi och infektion, TSH för att utesluta hypertyreos samtliga prover är normala. Vid förmaksflimmer uppstår cirklar med elektrisk aktivitet i förmaken ofta i anslutning till lungvenerna elektriskt kaos. Den elektriska aktiviteten leds sedan via AV-noden till kamrarna och AV-nodens refraktärtid gör att alla förmakskontraktioner inte kan överleds och rytmen blir därmed oregelbunden. CHA 2 DS 2 -VASc är ett score som används för bedömning av risk för stroke vid förmaksflimmer. Patienten får 2p för tidigare stroke, 1p för hypertoni och 1p för ålder. 4p är en hög risk för stroke och patienten rekommenderas oral antikoagulantia (warfarin, trombinhämmare, faktorxa hämmare är de preparat som kan väljas) för att minska strokerisken. Trombyl har ingen skyddande effekt och avslutas. Patienten accepterar att påbörja behandlingen med antikoagulantia. Han undrar om han inte skall få någon ytterligare behandling för sitt flimmer och om han behöver göra någon annan undersökning. Bengt har symptom av sitt flimmer och målet är att minska symptomen och minska risken för stroke. Patienten påbörjar behandling med trombinhämmare, dess effekt kommer snabbt och förhindrar att det bildas tromber i vänster förmaksöra. Efter 3 veckors behandling med trombinhämmaren (om warfarin 3 veckor med terapeutiska PK) planerar du för DC konvertering. Då han är cirkulatoriskt stabil behöver han inte göra någon akut DC. Fram till DC konverteringen frekvensregleras flimret med betablockerare och dosen kan ökas vid behov. Efter DC med omslag till sinusrytm får man diskutera fortsatt betablockad/antiarytmika/annan arytmibehandling. Du beställer ett hjärtultraljud med frågeställning vänsterkammarfunktion och morfologi för att utesluta strukturella förändringar som kan bidra till uppkomsten av förmaksflimmer och som kan kräva annan specifik behandling. Bengt är nöjd med din förklaring och planering. Han har en sista fråga och det är varför förmaksflimret leder till att han får symptom och en sänkt prestationsförmåga om hjärtats kontraktionsförmåga är normal. 8. Förklara den patofysiologiska bakgrunden till den sänkta prestationsförmågan och symptomen! (2p) Sida 5 av 6

6 EKG:t visar på oregelbunden smal QRS tackykardi; snabbt förmaksflimmer med en frekvens kring 110/minut. På din fråga om när hans besvär började berättar han att det hela uppstod för 4 månader sedan efter att han varit förkyld under en längre tid. Han har inte känt av att hjärtat går fort eller oregelbundet. Besvären är konstanta. Du efterhör om han har Du ordinerar blodstatus, CRP för att utesluta anemi och infektion, TSH för att utesluta hypertyreos samtliga prover är normala. Vid förmaksflimmer uppstår cirklar med elektrisk aktivitet i förmaken ofta i anslutning till lungvenerna elektriskt kaos. Den elektriska aktiviteten leds sedan via AV-noden till kamrarna och AV-nodens refraktärtid gör att alla förmakskontraktioner inte kan överleds och rytmen blir därmed oregelbunden. CHA 2 DS 2 -VASc är ett score som används för bedömning av risk för stroke vid förmaksflimmer. Patienten får 2p för tidigare stroke, 1p för hypertoni och 1p för ålder. 4p är en hög risk för stroke och patienten rekommenderas oral antikoagulantia (warfarin, trombinhämmare, faktorxa hämmare är de preparat som kan väljas) för att minska strokerisken. Trombyl har ingen skyddande effekt och avslutas. Patienten accepterar att påbörja behandlingen med antikoagulantia. Han undrar om han inte skall få någon ytterligare behandling för sitt flimmer och om han behöver göra någon annan undersökning. Bengt har symptom av sitt flimmer och målet är att minska symptomen och minska risken för stroke. Patienten påbörjar behandling med trombinhämmare, dess effekt kommer snabbt och förhindrar att det bildas tromber i vänster förmaksöra. Efter 3 veckors behandling med trombinhämmaren (om warfarin 3 veckor med terapeutiska PK) planerar du för DC konvertering. Då han är cirkulatoriskt stabil behöver han inte göra någon akut DC. Fram till DC konverteringen frekvensregleras flimret med betablockerare och dosen kan ökas vid behov. Efter DC med omslag till sinusrytm får man diskutera fortsatt betablockad/antiarytmika/annan arytmibehandling. Du beställer ett hjärtultraljud med frågeställning vänsterkammarfunktion och morfologi för att utesluta strukturella förändringar som kan bidra till uppkomsten av förmaksflimmer och som kan kräva annan specifik behandling Bengt är nöjd med din förklaring och planering. Han har en sista fråga och det är varför förmaksflimret leder till att han får symptom och en sänkt prestationsförmåga när hjärtats kontraktionsförmåga är normal. Kamrarnas fyllnad sker under diastole och består av en initial passiv fyllnad från förmaken följt av en fyllnad som är beroende av förmakskontraktionen. Förmakskontraktionen försvinner vid förmaksflimmer. Den snabba frekvensen minskar tiden för diastole och därmed fyllnadsfasen. Ofta är också vänsterkammares slutdiastoliska tryck förhöjt. Detta leder till en minskning av slagvolymen och en försämrad prestationsförmåga. Sida 6 av 6