Arytmier. Frieder Braunschweig Docent, överläkare Hjärtkliniken Karolinska Universitetssjukhuset

Transkript

1 Arytmier Docent, överläkare Hjärtkliniken Karolinska Universitetssjukhuset

2 Arytmier: supraventrikulär / ventrikulär Sjuk sinusknuta SVES AVNRT AVRT (WPW) Flimmer Fladder EAT AV-block I, II, III VES VT VF [Lång QT syndrom, Brugada, AVRC, CPVT etc]?????? 12 december

3 Taky: smala eller breda QRS? Smal QRS < 120 ms Bred QRS 120 ms QRS-morfologi i SR? Typisk grenblock? Atypisk QRS morfologi? Pacemaker? Kammartakykardi: 80%! Bredkomplextakykardi = VT tills motsatsen är bevisat 12 december

4 Bradykardi Sinusbradykardi Sinusarrest 12 december

5 Bradykardi AV-block I AV-block II Wenckebach (Mobitz typ I) AV-block II Mobitz typ II AV-block III 12 december

6 Fall Gösta, 76 år Hypertoni, op prostata-ca Flitig motionär Enalapril 20 mg 1x1, amlodipin 10 mg 1x1 Yrsel, hjärtklappning Svimningskänsla i vila och efter ansträngning Ibland andfådd vid gång i uppförslut Inga bröstsmärtor Prover: ua (NT-proBNP 108) Vilo-EKG: SR, 62/min, normalt förutom tecken på hypertrofi 12 december

7 Takybradysyndrom: taky följd av sinusarrest, följd av sinusbradykardi och nodal rytm

8 Bradykardi Symtom? Prognostisk betydelse? Reversibel orsak? Bradykardiserande läkemedel? Pacemaker? 12 december

9 Extraslag: SVES o VES VES 12 december

10 - Förekommer hos alla SVES o VES hos friska - Uteslut bakomliggande hjärtsjd. (anamnes, eko, arbetsprov) - God prognos! - Vid (måttligt-uttalad) symtom: betablockad (antiarytmika) - Vid invalidiserande symtom: ablation 12 december

11 SVES o VES vid underliggande hjärtsjd - Riskbedömning - Risk pga arytmi (VT/VF)? - Risk pga underliggande hjärtsjd? - Behandling av grundsjukdom - Behandling av symtomatisk arytmi (betablockad, ablation) - Profylax? (ICD) 12 december

12 Förmaksarytmier Sinustakykardi (p-vågs morfologi!) Förmaksflimmer (oregelbunden!) Förmaksfladder (typisk / atypisk) AVNRT AVRT EAT AV-nodal re-entry takykardi Atrio-ventrikulär re-entry takykardi (accessorisk bana) Ektopisk atrial tachykardia 12 december

13 Sinustakykardi Förmaksflimmer Preexiterat FF Fladder AVNRT AVRT (ortoddrom) AVRT (antidrom) Ektopisk förmakstaky 12 december

14 162/min 80/min 12 december

15 Anamnes AVNRT Debutålder? Hur startar den? Symtom Hur bryts den Hur bryts den? Oftast tonåren Plötsligt Yrsel, svaghet (synkope) Pulsationer i halsen Kissnödighet Plötsligt Vagal manöver (Carotis massage, krysta, hosta, dricka kall vatten) 12 december

16 Behandling AVNRT Bryt takykardi (carotismassage, adenosin, betablockad) Akut elkonvertering vid cirkulatorisk påverkan Överväg ablationsbehandling (alt långtidsbehandling med betablockad, verapamil/diltiazem vid stora besvär) 12 december

17 Adenosin Bryter AV-nodsberoende arytmier Bra vid smal, regelbunden QRS takykardi. Kan ges till gravida. Stor nål i armvecket, adensosin bolus, flush med NaCl. Kan ge lätt andningspåverkan, bröstsmärta, yrsel. Snabbt övergående. EJ VID ASTMA 12 december

18 210/min 12 december

19 210/min 12 december

20 Deltavåg, preexitation Graden av preexcitation kan variera även hos den enskilda patienten. Autonomt tonus påverkar fr a AV-noden och vid långsammare AV-nodal konduktion får man mer preexcitation. 12 december

21 Accessorisk bana: definitioner Accessorisk bana: Extraledning mellan förmak och kammare Pre-exitation: Deltavåg på EKG WPW-syndrom: Pre-exitation och takykardi Asymtomatisk preexitation: Pre-exitation utan takykardi AVRT: Dold accessorisk bana: Atrio-ventrikulär återkopplingstakykardi - ortodrom (smala komplex) - antidrom (bred komplex) AVRT utan preexitation på EKG i SR den accessoriska banan leder endast retrograd 12 december

22 Pre-exiterat flimmer FAST Broad Irregular 12 december

23 Fokal förmakstakykardi 12 december

24 Vad är förmaksflimmer (FF)? Sinusrytm Normal elektrisk aktivering Förmaksflimmer Kaotisk elektrisk aktivitet Sinus knuta AV-nod 12 december

25 FF: definition Okoordinerad förmaksaktivering EKG visar snabb förmaksaktivitet som varierar i amplitud, utseende och intervall Associerat med oregelbunden (ofta snabb) kammaraktivitet 12 december

26 Typiskt förmaksfladder: definition Regelbunden förmaksaktivering EKG visar regelbunden förmaksaktivitet med samma amplitud, utseende och intervall ( sågtand, neg i avledning II!) Typisk frekvens i förmak: /min Oftast regelbunden kammaraktivitet (2:1, 3:1, 4:1 överledning), ibland med oregelbunden överledning. Cave 1:1överledning! 12 december

27 Hjärtfrekvens: 72/min Fladder-EKG 1) Sinustakykardi 2) Förmaksflimmer 3) Förmaksfladder ( typiskt ) 4) Annan förmakstakykardi ( EAT ) 12 december

28 1) Sinustakykardi 2) Förmaksflimmer 3) Förmaksfladder ( typiskt ) 4) Annan förmakstakykardi ( EAT ) SR 12 december

29 1) Sinustakykardi 2) Förmaksflimmer 3) Förmaksfladder ( typiskt ) 4) Annan förmakstakykardi ( EAT ) Ingen konsekvens för (antikoagulations!)behandling 12 december

30 Hur vanligt är förmaksflimmer? Vanligaste hjärtarytmi >3% av befolkningen Ca: i Sverige Underdiagnostiserad 12 december

31 Varför får man förmaksflimmer? A) Substrat - Förmaksstorlek - Fibros B) Trigger (extraslag) 12 december

32 Vilka patienter drabbas? Äldre patienter Hjärt-kärlsjukdom Högt blodtryck! Hjärtsvikt Klaffsjukdom Kranskärlsjukdom Annan sjukdom Lungsjukdom (KOL) Övervikt Hypertyreos Post-op Infektion F.ö. friska patienter Uthållighetsidrott Genetisk disposition 12 december

33 Typer av förmaksflimmer Paroxysmalt Persisterande >1v eller konverteras Permanent Paroxysmalt Persisterande Permanent 12 december

34 Vad ger förmaksflimmer för symtom? Blodpropp / stroke (risk 1-15% per år) Hjärtsvikt Bröstsmärta Orkeslöshet Andfåddhet Hjärtklappning Inga besvär 12 december

35 Förmaksflimmer - behandling Flimmer Rytmreglering - Elkonvertering - Läkemedel - Ablation - Maze-op Frekvensreglering - Läkemedel - Pacemaker/ His-ablation Adekvat behandling med blodförtunnande!! Behandling av bakomliggande sjukdom 12 december

36 Förmaksflimmer, förmaksfladder Ta ställning till antikoagulantiabehandling! Valet mellan frekvensreglering och rytmreglering styrs av patientens symtom och valet påverkar inte prognosen. Behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer som hypertoni.

37 Utredning: strokerisk CHA 2 DS 2 -VASc risk factor score Congestive heart failure/lv dysfunction 1 Hypertension 1 Age 75 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/ TIA/ thrombo-embolism 2 Vascular disease* 1 Age Sex category (i.e. female sex) 1 *: Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque 12 december

38 Blodförtunnande behandling Ischemic stroke and intracranial hemorrhage Blodförtunnande: Warfarin eller Nya antikoagulantia (NOAK) Socialstyrelsen 2015: prio 2 (CHA 2 DS 2 VASc 2) prio 5 (CHA 2 DS 2 VASc=1) CHA 2 DS 2 VASc-score Friberg, Rosenqvist, Lip, Circulation 2012;125: december

39 Kloka lista december

40 Diagnos av FF 1) FF vanligt, speciellt bland de äldre 2) Risk för allvarliga komplikationer Opportunistisk screening! Ta puls och EKG!!? Systematisk screening av riskgrupper (tex med tum-ekg STROKESTOP)? 12 december

41 Utredning Anamnes (ålder, komorbiditet, alkohol) Symtom? EKG, blodtryck Blodprover (thyreoidea, krea, e lyter, etc; NT-proBNP: högt vid flimmer) Ekokardiografi (VOC, LA+RA storlek, LV storlek och funktion, etc) Arbetsprov (Arytmi? Max hjärtfrekvens?) Holter (Arytmi? Hjärtfrekvens? Symtomkorrelation?) TEE (tromb i vä förmak?) 12 december

42 KL 2015: FF - frekvensreglering

43 Frekvensreglering Målfrekvens: i vila 70-90/min (?) Adekvat hjärtfrekvens under arbete Cave: risk för takykardiinducerad kardiomyopati. Ingen behandling Betablockad Digoxin Verapamil/ diltiazem Pat mår bra + (+) - - Symtom vid ansträngning Hypertoni Ischemiker Hjärtsvikt Hög hjärtfrekvens december

44 Frekvensreglering Symtom pga FF med otillräcklig frekvensreglering trots max läkemedel: PM Pacemaker + His ablation X 12 december

45 KL 2015: FF- rytmreglering Rytmreglering Vid symtomatiskt förmaksflimmer/-fladder bör elkonvertering, antiarytmikabehandling eller invasiv åtgärd övervägas. Dessa behandlingar styrs via specialistvården. Antiarytmiska läkemedel kan ge allvarliga biverkningar. Beakta eventuell tillkomst av kontraindikationer under pågående behandling (t.ex. hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, njursvikt, QT-förlängning). Vid övergång från paroxysmalt till permanent/kroniskt flimmer/fladder bör antiarytmika sättas ut.

46 KL 2015: FF - rytmreglering

47 Rytmkontroll: elkonvertering Paroxysmalt FF 48 timmar Konvertering till SR ska eftersträvas inom 2 dygn! Paroxysmalt FF spontankonverterar ofta inom 24 timmar! Paroxysmalt/persisterande FF 48 timmar OAK-behandling Warfarin: minst 3 v med PK-INR 2-3 (kontroll minst 1 gång/v) NOAK: minst 4 v, säkerställ god compliance Frekvensreglering I vissa fall kan TEE göras för att utesluta kardiell embolikälla Efter elkonvertering fortsatt OAK behandling i minst 4v 12 december

48 Rytmkontroll Långvarigt persisterande FF FF >1 år: mycket svårt att etablera SR AK-behandling + frekvensreglering Andra faktorer som minskar möjligheten att etablera SR: Hög ålder Kraftigt förstorade förmak Strukturell hjärtsjukdom Adipositas 12 december

49 Antiarytmika Dronedaron, flekainid, amiodaron, sotalol (Digitalis, betablockad, verapamil har ingen konverterande effekt) Styrs via specialistvården. Kan ge allvarliga biverkningar (pro-arytmi). Beakta ev tillkomst av kontraindikationer (hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, njursvikt, QT-förlängning). Amiodaron kräver noggrann dosanpassning av warfarin och NOAKs. Sätts ut vid övergång från paroxysmalt till permanent FF. Tambocor Ges alltid tillsammans med betablockad Ev som pill in the pocket 12 december

50 Ablation: lungvensisolering 12 december

51 Ablation: lungvensisolering Högsymtomatiskt förmaksflimmer Läkemedel utan effekt Pat önskar rytmkontroll Helst paroxysmalt FF Stort ingrepp Ca 80% symtom- och/eller flimmerfri Ofta behövs ett redo ingrepp (20-50%) Komplikationsrisk (blödning, stroke, tamponad): 2-6% 12 december

52 Behandling förmaksfladder: Ofta svårt att frekvensreglera Lätt att abladera 12 december