Förmaksflimmer och fladder

Transkript

1 Sinus rytm Förmaksflimmer och fladder Elena Sciaraffia, Med dr, Avd läkare Arytmisektion, Kardiologkliniken Uppsala Akademiska Sjukhuset Arytmimekanismer Block sjuk sinusknuta (SSS) AV-block Ökad automaticitet ektopisk förmakstakykardi (EAT) förmaksflimmer (FF) kammartakykardi (VT) Arytmimekanismer Återkoppling (re-entry) intra-atrial re-entry overt eller dolt WPW AV-nodal återkopplingstakykardi (AVNRT) förmaksfladder (FFl) kammartakykardi (VT) Triggad aktivitet långt QT syndrom (LQTS) elektrolytrubbningar Förmaksfladder Förmaksfladder Klassiskt fladder: istmusberoende och motursroterat Sågtandutseendet i EKG-avledning II,III och AVf Förmakshastighet spm 1

2 Förmaksflimmer Förmaksflimmer Snabb, oregelbunden och kaotisk förmaksaktivering Oregelbunden baslinje på EKG utan synbara P vågor Extraslag från lungvener är orsak till flimmer i > 90% av fallen Utlösande faktorer Utredning anemi feber/infektion Kirurgiska ingrepp myokardit akut hjärtinfarkt lungemboli svikt/övervätskning dehydrering thyreotoxikos Status och 12 avl EKG Lab svar (elektrolyter, thyroidea) Ekokardiografi Behandling vid parox fladder DC konvertering Ablation Behandling vid perm fladder Anticoagulantia Frekvensreglering Ablation (TEE före) 2

3 Behandling av ff: ESC guidelines Tromboembolisk risk ( oklart debut, >48 timmar) rate controll (frekvensreglering) rhythm controll (farmakologisk/elkonvertering) Recidiv profylax (antiarytmika) Camm AJ et al European Heart J 2010; 31: Tromboembolisk risk Congestive heart failure Hypertension Age 75 Diabetes mellitus Stroke or TIA (2 points) Camm AJ et al European Heart J 2010; 31: Antikoagulantia hos ff pat Nya antikoagulantia Warfarin (INR 2,0-3,0) Hög risk pat oavsett ålder Planerad elkonvertering Kontraindicerat hos pat med ökad risk för blödning Dabigatran ( Pradaxa ) direkt trombin inhibering Rivaroxaban ( Xalerto ) och apixaban ( Eliquis ) factor Xa inhibering 3

4 Frekvensreglering Elkonvertering: när? β-blockare Digoxin Calcium antagonist Akut Förmaksflimmer < 48 timmar Efter TEE (för att utesluta tromb) om oklart debut, därefter beh i 4-6 veckor med adekvat anticoagulantia Poliklinisk (planerad) Efter åtminstone 4 veckor behandling med anticoagulantia Acceptera förmaksflimmer: när? Patient upplever inga besvär alls Patient har en stark kontraindikation till antikoagulantia beh (Waran eller nya preparat) Recidiv profylax Klass Ia och Ic antiarytmika (disopyramide, flekainide, propafenone) Klass III antiarytmika (sotalol, amiodarone,dronedarone) OBS! Alltid adekvat frekvensreglering vid kroniskt flimmer Antiarytmika vid förmaksflimmer Klass I: Na kanal blockare recidivprofilax Klass II: beta receptor blockare frekvensreglering Klass III: multipla blockare recidivprofilax Klass IV: Ca kanal blockare frekvensreglering Digoxin frekvensreglering Invasiv behandling Lungvens isolering (PV ablation) TT maze Maze kirurgi Pacemaker implantation och His ablation (symtomatisk beh vid kroniskt flimmer) 4

5 Nyupptäckt förmaksflimmer Flimmer recidiv Pat 1 59 årig man med hypertoni Inkommer till AKM på kvällen pga hjärtklappning sedan i morse EKG visar ff med frekvens 130spm Pat 2 63 årig man med typ 1 diabetes Söker pga tilltagande trötthet senaste veckan Sedan ca 1 månad palpitation känsla av och till EKG visar ff med frekvens 140spm 65 årig kvinna med hypertoni som har haft paroxismalt ff sedan 3 år tillbaka Initialt kortvariga episoder med spontant omslag men senaste månaderna mer frekventa episoder som elkonverterades akut Nyligen gjort eko visar normal vänsterkammarfunktion Står på Waran, bisoprolol och enalapril 58 årig kvinna, hjärtfrisk, står på Waran, bisoprolol och Tambocor (flekainide) pga förmaksflimmer. Har tidigare provat sotalol men fick uttalad bradykardi. Senaste 6 månader mer frekventa ff episoder upp till flera gånger per vecka dock alltid spontant omslag. Upplever besvärlig hjärtklappning och uttalad trötthet i samband med flimmer. 79 årig man som tar läkemedel för diabetes mellitus typ 2 (metformin och insulin), hypertoni (bisoprolol och ramipril) och hypothyreos (levaxin), har aldrig haft hjärtinfarkt eller kärlkramp. Står på Waran kontinuerligt pga förmaksflimmer som upptäcktes för 4 år sedan när han insjuknade med ett TIA. Har varit elkonverterad några gånger och blivit insatt på Sotalol först och Propafenon sedan som recidiv profylax men fick flimmer under behandling. Man har nu accepterat ff men pat känner av oregelbunden hjärtrytm trots adekvat frekvensreglering. 5