1. ANESTESI. Svar: 0 0,5 1. Kod:. 1

Transkript

1 . ANESTESI En 70-årig kvinna söker akut med 2 dagars anamnes på illamående, uppspänd buk. Hon har inte haft avföring under de senaste fem dygnen. Senaste dygnet har patienten kräkts vid minst tillfälle och hennes urinproduktionen har varit mycket sparsam. Kirurgen misstänker ileus, en diagnos som får stöd i en buköversikt. Som jourhavande narkosläkare blir du kontaktad av ansvarig kirurg för bedömning av patienten inför operation. Du träffar patienten på vårdavdelningen. Hon är kallsvettig, förvirrad och lätt tackypnoisk. Enligt hennes man är hon sedan tidigare väsentligen frisk bortsett från en hypertoni (vanligen ca 60/90) mot vilken hon dagligen tar en tablett Ramipril. : Vilka tre cirkulationsfysiologiska variabler anser du vara viktigast att mäta och dokumentera i samband med ditt initiala omhändertagande av patienten. Kod:.

2 En 70-årig kvinna söker akut med 2 dagars anamnes på illamående, uppspänd buk. Hon har inte haft avföring under de senaste fem dygnen. Senaste dygnet har patienten kräkts vid minst tillfälle och hennes urinproduktionen har varit mycket sparsam. Kirurgen misstänker ileus, en diagnos som får stöd i en buköversikt. Som jourhavande narkosläkare blir du kontaktad av ansvarig kirurg för bedömning av patienten inför operation. Du träffar patienten på vårdavdelningen. Hon är kallsvettig, förvirrad och lätt tackypnoisk. Enligt hennes man är hon sedan tidigare väsentligen frisk bortsett från en hypertoni (vanligen ca 60/90) mot vilken hon dagligen tar en tablett Ramipril. Du mäter ett blodtryck på 00/60 mmhg, en hjärtfrekvens på 30/min och en saturation på 90%. På akutmottagningen har man satt ett långsamt gående dropp i form av en 2,5% buffrad glukoslösning. Ca 600 ml återstår av detta dropp vid din undersökning. :2 Vilka 2 (inte fler) ordinationer anser du vara mest motiverade i detta läge. Kod:. 2

3 En 70-årig kvinna söker akut med 2 dagars anamnes på illamående, uppspänd buk. Hon har inte haft avföring under de senaste fem dygnen. Senaste dygnet har patienten kräkts vid minst tillfälle och hennes urinproduktionen har varit mycket sparsam. Kirurgen misstänker ileus, en diagnos som får stöd i en buköversikt. Som jourhavande narkosläkare blir du kontaktad av ansvarig kirurg för bedömning av patienten inför operation. Du träffar patienten på vårdavdelningen. Hon är kallsvettig, förvirrad och lätt tackypnoisk. Enligt hennes man är hon sedan tidigare väsentligen frisk bortsett från en hypertoni (vanligen ca 60/90) mot vilken hon dagligen tar en tablett Ramipril. Du mäter ett blodtryck på 00/60 mmhg, en hjärtfrekvens på 30/min och en saturation på 90%. På akutmottagningen har man satt ett långsamt gående dropp i form av en 2,5% buffrad glukoslösning. Ca 600 ml återstår av detta dropp vid din undersökning. Du bedömer patienten som hypovolem på basen av takykardin, det låga blodtrycket och den dåliga urinproduktionen och ordinerar därför 2 liter koksaltlösning samt syrgas 5 l/min på mask. :3 Genom vilken viktig fysiologisk reflexmekanism kan patientens takykardi förklaras? Ange receprorlokalisation samt redogör kortfattat för den afferenta och efferenta länken i denna reflex. Kod:. 3

4 En 70-årig kvinna söker akut med 2 dagars anamnes på illamående, uppspänd buk. Hon har inte haft avföring under de senaste fem dygnen. Senaste dygnet har patienten kräkts vid minst tillfälle och hennes urinproduktionen har varit mycket sparsam. Kirurgen misstänker ileus, en diagnos som får stöd i en buköversikt. Som jourhavande narkosläkare blir du kontaktad av ansvarig kirurg för bedömning av patienten inför operation. Du träffar patienten på vårdavdelningen. Hon är kallsvettig, förvirrad och lätt tackypnoisk. Enligt hennes man är hon sedan tidigare väsentligen frisk bortsett från en hypertoni (vanligen ca 60/90) mot vilken hon dagligen tar en tablett Ramipril. Du mäter ett blodtryck på 00/60 mmhg, en hjärtfrekvens på 30/min och en saturation på 90%. På akutmottagningen har man satt ett långsamt gående dropp i form av en 2,5% buffrad glukoslösning. Ca 600 ml återstår av detta dropp vid din undersökning. Du bedömer patienten som hypovolem på basen av takykardin, det låga blodtrycket och den dåliga urinproduktionen och ordinerar därför 2 liter koksaltlösning samt syrgas 5 l/min på mask. Kirurgen vill att patienten kommer snarast till operationsavdelningen, men du vill först få patienten lite mer stabil och för därför över henne till intensivvårdsavdelningen. Hon får en ventrikelsond och en urinkateter varvid magen tömmes på 600 ml vätska och urinblåsan på ca 50 ml mörkfärgad urin. Du sätter en artärnål i arteria radialis samt en central venkateter CVK. :4 Nämn a) 3 alternativa (inte fler) vener för inläggning av en CVK och b) tre (inte fler) viktiga komplikationer till inläggning och användning av en CVK. Kod:. 4

5 En 70-årig kvinna söker akut med 2 dagars anamnes på illamående, uppspänd buk. Hon har inte haft avföring under de senaste fem dygnen. Senaste dygnet har patienten kräkts vid minst tillfälle och hennes urinproduktionen har varit mycket sparsam. Kirurgen misstänker ileus, en diagnos som får stöd i en buköversikt. Som jourhavande narkosläkare blir du kontaktad av ansvarig kirurg för bedömning av patienten inför operation. Du träffar patienten på vårdavdelningen. Hon är kallsvettig, förvirrad och lätt tackypnoisk. Enligt hennes man är hon sedan tidigare väsentligen frisk bortsett från en hypertoni (vanligen ca 60/90) mot vilken hon dagligen tar en tablett Ramipril. Du mäter ett blodtryck på 00/60 mmhg, en hjärtfrekvens på 30/min och en saturation på 90%. På akutmottagningen har man satt ett långsamt gående dropp i form av en 2,5% buffrad glukoslösning. Ca 600 ml återstår av detta dropp vid din undersökning. Du bedömer patienten som hypovolem på basen av takykardin, det låga blodtrycket och den dåliga urinproduktionen och ordinerar därför 2 liter koksaltlösning samt syrgas 5 l/min på mask. Kirurgen vill att patienten kommer snarast till operationsavdelningen, men du vill först få patienten lite mer stabil och för därför över henne till intensivvårdsavdelningen. Hon får en ventrikelsond och en urinkateter varvid magen tömmes på 600 ml vätska och urinblåsan på ca 50 ml mörkfärgad urin. Du sätter en artärnål i arteria radialis samt en central venkateter CVK. De ordinerade 2 l av koksaltlösningen har gått in på timme och då uppmäter du ett blodtryck på 05/65, en hjärtfrekvens på 8/min samt ett CVP på 2 cmh 2 0. Dessa värden indikerar en fortsatt grav hypovolemi. Du anser att risken med sövning av denna patient är för stor och ordinerar därför ytterligare vätskor i form av 000 ml ringer-acetat samt 500 ml Macrodex. :5 Ange 2 (inte fler) skäl till varför en kolloidal lösning kan ha fördelar framför att fortsätta med enbart kristalloida lösningar. Kod:. 5

6 En 70-årig kvinna söker akut med 2 dagars anamnes på illamående, uppspänd buk. Hon har inte haft avföring under de senaste fem dygnen. Senaste dygnet har patienten kräkts vid minst tillfälle och hennes urinproduktionen har varit mycket sparsam. Kirurgen misstänker ileus, en diagnos som får stöd i en buköversikt. Som jourhavande narkosläkare blir du kontaktad av ansvarig kirurg för bedömning av patienten inför operation. Du träffar patienten på vårdavdelningen. Hon är kallsvettig, förvirrad och lätt tackypnoisk. Enligt hennes man är hon sedan tidigare väsentligen frisk bortsett från en hypertoni (vanligen ca 60/90) mot vilken hon dagligen tar en tablett Ramipril. Du mäter ett blodtryck på 00/60 mmhg, en hjärtfrekvens på 30/min och en saturation på 90%. På akutmottagningen har man satt ett långsamt gående dropp i form av en 2,5% buffrad glukoslösning. Ca 600 ml återstår av detta dropp vid din undersökning. Du bedömer patienten som hypovolem på basen av takykardin, det låga blodtrycket och den dåliga urinproduktionen och ordinerar därför 2 liter koksaltlösning samt syrgas 5 l/min på mask. Kirurgen vill att patienten kommer snarast till operationsavdelningen, men du vill först få patienten lite mer stabil och för därför över henne till intensivvårdsavdelningen. Hon får en ventrikelsond och en urinkateter varvid magen tömmes på 600 ml vätska och urinblåsan på ca 50 ml mörkfärgad urin. Du sätter en artärnål i arteria radialis samt en central venkateter CVK. De ordinerade 2 l av koksaltlösningen har gått in på timme och då uppmäter du ett blodtryck på 05/65, en hjärtfrekvens på 8/min samt ett CVP på 2 cmh 2 0. Dessa värden indikerar en fortsatt grav hypovolemi. Du anser att risken med sövning av denna patient är för stor och ordinerar därför ytterligare vätskor i form av 000 ml ringer-acetat samt 500 ml Macrodex. I den fortsatta handläggningen ordinerar du blodprover och smärtlindring. Blodgruppering och bastest är redan taget. :6 Nämn fem blodprovsanalyser som mot bakgrund av patientens tillstånd kan förväntas avvika från normalområdet. Ange för varje analys i vilken riktning den kan förväntas avvika och motivera dina svar. Kod:. 6

7 En 70-årig kvinna söker akut med 2 dagars anamnes på illamående, uppspänd buk. Hon har inte haft avföring under de senaste fem dygnen. Senaste dygnet har patienten kräkts vid minst tillfälle och hennes urinproduktionen har varit mycket sparsam. Kirurgen misstänker ileus, en diagnos som får stöd i en buköversikt. Som jourhavande narkosläkare blir du kontaktad av ansvarig kirurg för bedömning av patienten inför operation. Du träffar patienten på vårdavdelningen. Hon är kallsvettig, förvirrad och lätt tackypnoisk. Enligt hennes man är hon sedan tidigare väsentligen frisk bortsett från en hypertoni (vanligen ca 60/90) mot vilken hon dagligen tar en tablett Ramipril. Du mäter ett blodtryck på 00/60 mmhg, en hjärtfrekvens på 30/min och en saturation på 90%. På akutmottagningen har man satt ett långsamt gående dropp i form av en 2,5% buffrad glukoslösning. Ca 600 ml återstår av detta dropp vid din undersökning. Du bedömer patienten som hypovolem på basen av takykardin, det låga blodtrycket och den dåliga urinproduktionen och ordinerar därför 2 liter koksaltlösning samt syrgas 5 l/min på mask. Kirurgen vill att patienten kommer snarast till operationsavdelningen, men du vill först få patienten lite mer stabil och för därför över henne till intensivvårdsavdelningen. Hon får en ventrikelsond och en urinkateter varvid magen tömmes på 600 ml vätska och urinblåsan på ca 50 ml mörkfärgad urin. Du sätter en artärnål i arteria radialis samt en central venkateter CVK. De ordinerade 2 l av koksaltlösningen har gått in på timme och då uppmäter du ett blodtryck på 05/65, en hjärtfrekvens på 8/min samt ett CVP på 2 cmh 2 0. Dessa värden indikerar en fortsatt grav hypovolemi. Du anser att risken med sövning av denna patient är för stor och ordinerar därför ytterligare vätskor i form av 000 ml ringer-acetat samt 500 ml Macrodex. I den fortsatta handläggningen ordinerar du blodprover och smärtlindring. Blodgruppering och bastest är redan taget. Du ordinerar blodprovstagning för att kontrollera elektrolyter (S-Na 33,S- K 3,2, S-Cl 93) och koagulationsvärden (APTT 42, PK,3, TPK 266). På blodgasen får du även ett aktuellt Hb värde (54). Omkring två timmar efter ankomsten till sjukhuset, varav en timme på intensivvårdsavdelningen har patienten ett blodtryck på 0/65 och en hjärtfrekvens på 90/min. Du bedömer nu att hon är tillräckligt stabil för att kunna sövas och patienten överförs till operationsavdelningen. :7 Denna typ av patient har ökad risk för komplikationer i samband med nedsövning. Vilka 2 (inte fler) möjliga allvarliga komplikationer skall du i första hand tänka på. Kod:. 7

8 En 70-årig kvinna söker akut med 2 dagars anamnes på illamående, uppspänd buk. Hon har inte haft avföring under de senaste fem dygnen. Senaste dygnet har patienten kräkts vid minst tillfälle och hennes urinproduktionen har varit mycket sparsam. Kirurgen misstänker ileus, en diagnos som får stöd i en buköversikt. Som jourhavande narkosläkare blir du kontaktad av ansvarig kirurg för bedömning av patienten inför operation. Du träffar patienten på vårdavdelningen. Hon är kallsvettig, förvirrad och lätt tackypnoisk. Enligt hennes man är hon sedan tidigare väsentligen frisk bortsett från en hypertoni (vanligen ca 60/90) mot vilken hon dagligen tar en tablett Ramipril. Du mäter ett blodtryck på 00/60 mmhg, en hjärtfrekvens på 30/min och en saturation på 90%. På akutmottagningen har man satt ett långsamt gående dropp i form av en 2,5% buffrad glukoslösning. Ca 600 ml återstår av detta dropp vid din undersökning. Du bedömer patienten som hypovolem på basen av takykardin, det låga blodtrycket och den dåliga urinproduktionen och ordinerar därför 2 liter koksaltlösning samt syrgas 5 l/min på mask. Kirurgen vill att patienten kommer snarast till operationsavdelningen, men du vill först få patienten lite mer stabil och för därför över henne till intensivvårdsavdelningen. Hon får en ventrikelsond och en urinkateter varvid magen tömmes på 600 ml vätska och urinblåsan på ca 50 ml mörkfärgad urin. Du sätter en artärnål i arteria radialis samt en central venkateter CVK. De ordinerade 2 l av koksaltlösningen har gått in på timme och då uppmäter du ett blodtryck på 05/65, en hjärtfrekvens på 8/min samt ett CVP på 2 cmh 2 0. Dessa värden indikerar en fortsatt grav hypovolemi. Du anser att risken med sövning av denna patient är för stor och ordinerar därför ytterligare vätskor i form av 000 ml ringer-acetat samt 500 ml Macrodex. I den fortsatta handläggningen ordinerar du blodprover och smärtlindring. Blodgruppering och bastest är redan taget. Du ordinerar blodprovstagning för att kontrollera elektrolyter (S-Na 33,S- K 3,2, S-Cl 93) och koagulationsvärden (APTT 42, PK,3, TPK 266). På blodgasen får du även ett aktuellt Hb värde (54). Omkring två timmar efter ankomsten till sjukhuset, varav en timme på intensivvårdsavdelningen har patienten ett blodtryck på 0/65 och en hjärtfrekvens på 90/min. Du bedömer nu att hon är tillräckligt stabil för att kunna sövas och patienten överförs till operationsavdelningen. Efter noggrann preoxygenering utför du en ileussövning (rapid sequence induction) för att minska aspirationsrisken och intuberar patienten efter att ha givit 0. mg fentanyl, 350 mg pentotal och 00 mg celokurin. :8 Hur verifierar du att trackealtuben ligger rätt efter en intubation? Ange tre olika metoder som du kan använda på operationssalen. Kod:. 8

9 En 70-årig kvinna söker akut med 2 dagars anamnes på illamående, uppspänd buk. Hon har inte haft avföring under de senaste fem dygnen. Senaste dygnet har patienten kräkts vid minst tillfälle och hennes urinproduktionen har varit mycket sparsam. Kirurgen misstänker ileus, en diagnos som får stöd i en buköversikt. Som jourhavande narkosläkare blir du kontaktad av ansvarig kirurg för bedömning av patienten inför operation. Du träffar patienten på vårdavdelningen. Hon är kallsvettig, förvirrad och lätt tackypnoisk. Enligt hennes man är hon sedan tidigare väsentligen frisk bortsett från en hypertoni (vanligen ca 60/90) mot vilken hon dagligen tar en tablett Ramipril. Du mäter ett blodtryck på 00/60 mmhg, en hjärtfrekvens på 30/min och en saturation på 90%. På akutmottagningen har man satt ett långsamt gående dropp i form av en 2,5% buffrad glukoslösning. Ca 600 ml återstår av detta dropp vid din undersökning. Du bedömer patienten som hypovolem på basen av takykardin, det låga blodtrycket och den dåliga urinproduktionen och ordinerar därför 2 liter koksaltlösning samt syrgas 5 l/min på mask. Kirurgen vill att patienten kommer snarast till operationsavdelningen, men du vill först få patienten lite mer stabil och för därför över henne till intensivvårdsavdelningen. Hon får en ventrikelsond och en urinkateter varvid magen tömmes på 600 ml vätska och urinblåsan på ca 50 ml mörkfärgad urin. Du sätter en artärnål i arteria radialis samt en central venkateter CVK. De ordinerade 2 l av koksaltlösningen har gått in på timme och då uppmäter du ett blodtryck på 05/65, en hjärtfrekvens på 8/min samt ett CVP på 2 cmh 2 0. Dessa värden indikerar en fortsatt grav hypovolemi. Du anser att risken med sövning av denna patient är för stor och ordinerar därför ytterligare vätskor i form av 000 ml ringer-acetat samt 500 ml Macrodex. I den fortsatta handläggningen ordinerar du blodprover och smärtlindring. Blodgruppering och bastest är redan taget. Du ordinerar blodprovstagning för att kontrollera elektrolyter (S-Na 33,S- K 3,2, S-Cl 93) och koagulationsvärden (APTT 42, PK,3, TPK 266). På blodgasen får du även ett aktuellt Hb värde (54). Omkring två timmar efter ankomsten till sjukhuset, varav en timme på intensivvårdsavdelningen har patienten ett blodtryck på 0/65 och en hjärtfrekvens på 90/min. Du bedömer nu att hon är tillräckligt stabil för att kunna sövas och patienten överförs till operationsavdelningen. Efter noggrann preoxygenering utför du en ileussövning (rapid sequence induction) för att minska aspirationsrisken och intuberar patienten efter att ha givit 0. mg fentanyl, 350 mg pentotal och 00 mg celokurin. Du verifierar att tuben ligger i trakea med hjälp av endtidal koldioxidmätning, och att den inte ligger för långt ner (i ena huvudbronken) genom auscultation av liksidiga andningsljud over lungfälten och genom att observera att bröstkorgen höjer sig symmetriskt under ventilationen. Trots preoperativ uppvätskning faller patientens blodtryck kraftigt efter narkosinduktionen. :9 Nämn 3 möjliga åtgärder som snabbt skulle kunna stabilisera patientens blodtryck Kod:. 9

10 En 70-årig kvinna söker akut med 2 dagars anamnes på illamående, uppspänd buk. Hon har inte haft avföring under de senaste fem dygnen. Senaste dygnet har patienten kräkts vid minst tillfälle och hennes urinproduktionen har varit mycket sparsam. Kirurgen misstänker ileus, en diagnos som får stöd i en buköversikt. Som jourhavande narkosläkare blir du kontaktad av ansvarig kirurg för bedömning av patienten inför operation. Du träffar patienten på vårdavdelningen. Hon är kallsvettig, förvirrad och lätt tackypnoisk. Enligt hennes man är hon sedan tidigare väsentligen frisk bortsett från en hypertoni (vanligen ca 60/90) mot vilken hon dagligen tar en tablett Ramipril. Du mäter ett blodtryck på 00/60 mmhg, en hjärtfrekvens på 30/min och en saturation på 90%. På akutmottagningen har man satt ett långsamt gående dropp i form av en 2,5% buffrad glukoslösning. Ca 600 ml återstår av detta dropp vid din undersökning. Du bedömer patienten som hypovolem på basen av takykardin, det låga blodtrycket och den dåliga urinproduktionen och ordinerar därför 2 liter koksaltlösning samt syrgas 5 l/min på mask. Kirurgen vill att patienten kommer snarast till operationsavdelningen, men du vill först få patienten lite mer stabil och för därför över henne till intensivvårdsavdelningen. Hon får en ventrikelsond och en urinkateter varvid magen tömmes på 600 ml vätska och urinblåsan på ca 50 ml mörkfärgad urin. Du sätter en artärnål i arteria radialis samt en central venkateter CVK. De ordinerade 2 l av koksaltlösningen har gått in på timme och då uppmäter du ett blodtryck på 05/65, en hjärtfrekvens på 8/min samt ett CVP på 2 cmh 2 0. Dessa värden indikerar en fortsatt grav hypovolemi. Du anser att risken med sövning av denna patient är för stor och ordinerar därför ytterligare vätskor i form av 000 ml ringer-acetat samt 500 ml Macrodex. I den fortsatta handläggningen ordinerar du blodprover och smärtlindring. Blodgruppering och bastest är redan taget. Du ordinerar blodprovstagning för att kontrollera elektrolyter (S-Na 33,S- K 3,2, S-Cl 93) och koagulationsvärden (APTT 42, PK,3, TPK 266). På blodgasen får du även ett aktuellt Hb värde (54). Omkring två timmar efter ankomsten till sjukhuset, varav en timme på intensivvårdsavdelningen har patienten ett blodtryck på 0/65 och en hjärtfrekvens på 90/min. Du bedömer nu att hon är tillräckligt stabil för att kunna sövas och patienten överförs till operationsavdelningen. Efter noggrann preoxygenering utför du en ileussövning (rapid sequence induction) för att minska aspirationsrisken och intuberar patienten efter att ha givit 0. mg fentanyl, 350 mg pentotal och 00 mg celokurin. Du verifierar att tuben ligger i trakea med hjälp av endtidal koldioxidmätning, och att den inte ligger för långt ner (i ena huvudbronken) genom auscultation av liksidiga andningsljud over lungfälten och genom att observera att bröstkorgen höjer sig symmetriskt under ventilationen. Trots preoperativ uppvätskning faller patientens blodtryck kraftigt efter narkosinduktionen. Du tippar operationsbordet bordet med huvudändan nedåt och sätter 500 ml Macrodex samt ytterligare Ringer-Acetat. Samtidigt ber du narkossköterskan att ge 5 mg efedrin. Initialt stabiliseras patientens blodtryck något, men för att upprätthålla ett rimligt blodtryck krävs upprepade doser av efedrin och ytterligare vätska under operationens gång. Patientens temperatur har stigit till 39 grader och kirurgen informerar dig om att det finns rikligt med grumlig, sannolikt infekterad, vätska i buken. Patienten bedöms som fortsatt gravt hypovolem och endast producerat 50 ml urin under den 3 timmar långa operationen. Blödningen uppskattas till ca 250 ml. Patienten bedöms i detta läge ha utvecklat en septisk shock. :0 Vilken är a) din viktigaste behandlingsåtgärd (ange en) i detta skede? b) den principiella skillnaden mellan begreppen sepsis och SIRS (systemic inflammatory response syndrome)? Kod:. 0

11 En 70-årig kvinna söker akut med 2 dagars anamnes på illamående, uppspänd buk. Hon har inte haft avföring under de senaste fem dygnen. Senaste dygnet har patienten kräkts vid minst tillfälle och hennes urinproduktionen har varit mycket sparsam. Kirurgen misstänker ileus, en diagnos som får stöd i en buköversikt. Som jourhavande narkosläkare blir du kontaktad av ansvarig kirurg för bedömning av patienten inför operation. Du träffar patienten på vårdavdelningen. Hon är kallsvettig, förvirrad och lätt tackypnoisk. Enligt hennes man är hon sedan tidigare väsentligen frisk bortsett från en hypertoni (vanligen ca 60/90) mot vilken hon dagligen tar en tablett Ramipril. Du mäter ett blodtryck på 00/60 mmhg, en hjärtfrekvens på 30/min och en saturation på 90%. På akutmottagningen har man satt ett långsamt gående dropp i form av en 2,5% buffrad glukoslösning. Ca 600 ml återstår av detta dropp vid din undersökning. Du bedömer patienten som hypovolem på basen av takykardin, det låga blodtrycket och den dåliga urinproduktionen och ordinerar därför 2 liter koksaltlösning samt syrgas 5 l/min på mask. Kirurgen vill att patienten kommer snarast till operationsavdelningen, men du vill först få patienten lite mer stabil och för därför över henne till intensivvårdsavdelningen. Hon får en ventrikelsond och en urinkateter varvid magen tömmes på 600 ml vätska och urinblåsan på ca 50 ml mörkfärgad urin. Du sätter en artärnål i arteria radialis samt en central venkateter CVK. De ordinerade 2 l av koksaltlösningen har gått in på timme och då uppmäter du ett blodtryck på 05/65, en hjärtfrekvens på 8/min samt ett CVP på 2 cmh 2 0. Dessa värden indikerar en fortsatt grav hypovolemi. Du anser att risken med sövning av denna patient är för stor och ordinerar därför ytterligare vätskor i form av 000 ml ringer-acetat samt 500 ml Macrodex. I den fortsatta handläggningen ordinerar du blodprover och smärtlindring. Blodgruppering och bastest är redan taget. Du ordinerar blodprovstagning för att kontrollera elektrolyter (S-Na 33,S- K 3,2, S-Cl 93) och koagulationsvärden (APTT 42, PK,3, TPK 266). På blodgasen får du även ett aktuellt Hb värde (54). Omkring två timmar efter ankomsten till sjukhuset, varav en timme på intensivvårdsavdelningen har patienten ett blodtryck på 0/65 och en hjärtfrekvens på 90/min. Du bedömer nu att hon är tillräckligt stabil för att kunna sövas och patienten överförs till operationsavdelningen. Efter noggrann preoxygenering utför du en ileussövning (rapid sequence induction) för att minska aspirationsrisken och intuberar patienten efter att ha givit 0. mg fentanyl, 350 mg pentotal och 00 mg celokurin. Du verifierar att tuben ligger i trakea med hjälp av endtidal koldioxidmätning, och att den inte ligger för långt ner (i ena huvudbronken) genom auscultation av liksidiga andningsljud over lungfälten och genom att observera att bröstkorgen höjer sig symmetriskt under ventilationen. Trots preoperativ uppvätskning faller patientens blodtryck kraftigt efter narkosinduktionen. Du tippar operationsbordet bordet med huvudändan nedåt och sätter 500 ml Macrodex samt ytterligare Ringer-Acetat. Samtidigt ber du narkossköterskan att ge 5 mg efedrin. Initialt stabiliseras patientens blodtryck något, men för att upprätthålla ett rimligt blodtryck krävs upprepade doser av efedrin och ytterligare vätska under operationens gång. Patientens temperatur har stigit till 39 grader och kirurgen informerar dig om att det finns rikligt med grumlig, sannolikt infekterad, vätska i buken. Patienten bedöms som fortsatt gravt hypovolem och endast producerat 50 ml urin under den 3 timmar långa operationen. Blödningen uppskattas till ca 250 ml. Patienten bedöms i detta läge ha utvecklat en septisk shock Du misstänker att patienten håller på att utveckla en buksepsis och ordinerar antibiotika i form av.5g metronidazol och 2g cefotaxim efter konsultation med kirurgen efter att ha tagit en blod- och urinodling, samt odling av bukvätskan. Under slutet av operationen kräver hon 50% syrgas och är fortfarande cirkulatorisk instabil trots ytterligare vätsketerapi och pågående infusion av noradrenalin och dobutamin. : Nämn 4 vanliga och allvarliga komplikationer som patienten skulle kunna drabbas av i det postoperativa intensivvårdsförloppet. Kod:.

12 2. HANDKIRURGI En 47 årig kvinna, frisk för övrigt, söker akut efter ha fallit på sin dominanta högerhand. Handleden är måttlig svullen, men inte synligt deformerad. Ömhet finns i gropen vid basen av tummen och mot radius dorsala sida. 2: Vilka är arbetsdiagnoserna? Vilken undersökning planerar Du? Kod:. 2

13 En 47 årig kvinna, frisk för övrigt, söker akut efter ha fallit på sin dominanta höger hand. Handleden är måttlig svullen, men inte synligt deformerad. Ömhet finns i gropen vid basen av tummen och mot radius dorsala sida. Du misstänker antingen en scaphoideumfraktur eller en distal radiufraktur och remitterar patienten till röntgen av handled och scaphoideum. Preliminära svaret från röntgen lyder ingen skelettskada Du granskar bilderna och kan se ett avbrott av kortikalt ben i radiusmetafysen såväl radialt som ulnart. Någon fullständigfraktur linje går inte att se säkert. 2:2 Vilken är diagnosen? Vilken behandling erbjuder Du patienten? Kod:. 3

14 En 47 årig kvinna, frisk för övrigt, söker akut efter ha fallit på sin dominanta höger hand. Handleden är måttlig svullen, men inte synligt deformerad. Ömhet finns i gropen vid basen av tummen och mot radius dorsala sida. Du misstänker antingen en scaphoideumfraktur eller en distal radiusfraktur och remitterar patienten till röntgen av handled och scaphoideum. Preliminära svaret från röntgen lyder ingen skelettskada Du granskar bilderna och kan se ett avbrott av kortikalt ben i radiusmetafysen såväl radialt som ulnart. Någon fullständigfraktur linje går inte att se säkert. Du informerar patienten att hon har brutit distala radius. Frakturen är inte felställd och kräver ingen reposition. Du erbjuder en behandling med immobilisation av handleden i gips under c:a 4 veckor. Patient återkommer vecka senare till din mottagning, hon mår bra, smärtorna har klingat av men hon är fortfarande lite svullen i fingrarna. Hon berättar att hon haft domningar i tumme, pekfinger och långfinger direkt under kvällen efter skadan men att dessa nu verkar ha försvunnit. 2:3 Vilken undersökning utför Du nu? Varför? Kod:. 4

15 En 47 årig kvinna, frisk för övrigt, söker akut efter ha fallit på sin dominanta höger hand. Handleden är måttlig svullen, men inte synligt deformerad. Ömhet finns i gropen vid basen av tummen och mot radius dorsala sida. Du misstänker antingen en scaphoideumfraktur eller en distal radiusfraktur och remitterar patienten till röntgen av handled och scaphoideum. Preliminära svaret från röntgen lyder ingen skelettskada Du granskar bilderna och kan se ett avbrott av kortikalt ben i radiusmetafysen såväl radialt som ulnart. Någon fullständigfraktur linje går inte att se säkert. Du informerar patienten att hon har brutit handleden. Frakturen är inte felställd och kräver ingen reposition. Du erbjuder en behandling med immobilisation av handleden i gips under 4 veckor. Patient återkommer vecka senare till din mottagning, hon mår bra, smärtorna har klingat av men hon är fortfarande lite svullen i fingrarna. Hon berättar att hon haft domningar i tumme, pekfinger och långfinger direkt under kvällen efter skadan men att dessa nu verkar ha försvunnit. Du misstänker en påverkan av nervus medianus i handleds nivå, dvs posttraumatiskt karpaltunnelsyndrom- och undersöker därför sensibilitet och motorik i handen. Undersökning visar normal sensibilitet i samtliga fingrar, opposition med normal kraft. Medianusnerven har varit påverkad men den har hämtat sig spontant, varför ingen ytterligare undersökning eller åtgärd krävs Enligt tidigare planering avgipsas patienten på vårdcentralen och hon påbörjar sin träning av rörlighet. Hon tar kontakt med Dig en vecka senare och meddelar att allt har gått bra tills hon plötsligt samma morgon konstaterade att hon hade tumme mitt i handen och kunde varken sträcka tummen ordentligt eller plana ut handen på bordet. 2:4 Vad har hänt?/vad är orsak till patientens besvär? Vad är behandlingen? Kod:. 5

16 3. KIRURGI Till akutmottagningen inkommer kl 6:30 en 7-årig man med 2 timmars anamnes buksmärta. Han har tidigare haft förmaksflimmer och då Waranbehandlats. Står nu på Trombyl. Oklart hururvida han har andra läkemedel. Mådde bra fram tills kl 4 idag då han erfor akut insättande smärta i epigastriet. Samtidigt blev han kallsvettig och illamående. Inkommer till akutmottagningen i ambulans, uppges ha varit motoriskt orolig i ambulansen och fått 5 mg Ketogan under transporten. På akuten uppger han mest smärta i nedre delen av buken. I status noteras andningsfrekvens 28/min, puls 02, BT 220/0, temp 37,6 grader. Patienten är trött, tagen och smärtpåverkad, motoriskt orolig, blåmarmorerad på buken och armarna. Buken är mjuk men öm i epigastriet. 3: Vilka åtgärder vidtar du på akuten? Kod:. 6

17 Till akutmottagningen inkommer kl 6:30 en 7-årig man med 2 timmars anamnes buksmärta. Han har tidigare haft förmaksflimmer och då Waranbehandlats. Står nu på Trombyl. Oklart hururvida han har andra läkemedel. Mådde bra fram tills kl 4 idag då han erfor akut insättande smärta i epigastriet. Samtidigt blev han kallsvettig och illamående. Inkommer till akutmottagningen i ambulans, uppges ha varit motoriskt orolig i ambulansen och fått 5 mg Ketogan under transporten. På akuten uppger han mest smärta i nedre delen av buken. I status noteras andningsfrekvens 28/min, puls 02, BT 220/0, temp 37,6 grader. Patienten är trött, tagen och smärtpåverkad, motoriskt orolig, blåmarmorerad på buken och armarna. Buken är mjuk men öm i epigastriet. 3:2 Vad misstänker du att patienten drabbats av? Kod:. 7

18 Till akutmottagningen inkommer kl 6:30 en 7-årig man med 2 timmars anamnes buksmärta. Han har tidigare haft förmaksflimmer och då Waranbehandlats. Står nu på Trombyl. Oklart hururvida han har andra läkemedel. Mådde bra fram tills kl 4 idag då han erfor akut insättande smärta i epigastriet. Samtidigt blev han kallsvettig och illamående. Inkommer till akutmottagningen i ambulans, uppges ha varit motoriskt orolig i ambulansen och fått 5 mg Ketogan under transporten. På akuten uppger han mest smärta i nedre delen av buken. I status noteras andningsfrekvens 28/min, puls 02, BT 220/0, temp 37,6 grader. Patienten är trött, tagen och smärtpåverkad, motoriskt orolig, blåmarmorerad på buken och armarna. Buken är mjuk men öm i epigastriet. På röntgenavdelningen kräks patienten ljusrött blod som övergår i mörkare kräkning. 3:3 Vilka åtgärder vidtar du? Hur stämmer detta symptom med dina tidigare misstankar? Förklara ditt svar. Kod:. 8

19 Till akutmottagningen inkommer kl 6:30 en 7-årig man med 2 timmars anamnes buksmärta. Han har tidigare haft förmaksflimmer och då Waranbehandlats. Står nu på Trombyl. Oklart hururvida han har andra läkemedel. Mådde bra fram tills kl 4 idag då han erfor akut insättande smärta i epigastriet. Samtidigt blev han kallsvettig och illamående. Inkommer till akutmottagningen i ambulans, uppges ha varit motoriskt orolig i ambulansen och fått 5 mg Ketogan under transporten. På akuten uppger han mest smärta i nedre delen av buken. I status noteras andningsfrekvens 28/min, puls 02, BT 220/0, temp 37,6 grader. Patienten är trött, tagen och smärtpåverkad, motoriskt orolig, blåmarmorerad på buken och armarna. Buken är mjuk men öm i epigastriet. På röntgenavdelningen kräks patienten ljusrött blod som övergår i mörkare kräkning. 3:4 Kan tarmischemi diagnosticeras röntgenologiskt? Kod:. 9

20 Till akutmottagningen inkommer kl 6:30 en 7-årig man med 2 timmars anamnes buksmärta. Han har tidigare haft förmaksflimmer och då Waranbehandlats. Står nu på Trombyl. Oklart hururvida han har andra läkemedel. Mådde bra fram tills kl 4 idag då han erfor akut insättande smärta i epigastriet. Samtidigt blev han kallsvettig och illamående. Inkommer till akutmottagningen i ambulans, uppges ha varit motoriskt orolig i ambulansen och fått 5 mg Ketogan under transporten. På akuten uppger han mest smärta i nedre delen av buken. I status noteras andningsfrekvens 28/min, puls 02, BT 220/0, temp 37,6 grader. Patienten är trött, tagen och smärtpåverkad, motoriskt orolig, blåmarmorerad på buken och armarna. Buken är mjuk men öm i epigastriet. På röntgenavdelningen kräks patienten ljusrött blod som övergår i mörkare kräkning. CT visar att inga tecken på ocklusion proximalt i kärlavgångarna. Laboratoriemässigt ses Hb 77, vita blodkroppar 2, trombocyter 80, CRP 6, natrium 39, kalium 3.0, kreatinin 89, leverstatus inkl amylas ua, blödningsstatus ua, laktat på 2.6. Patienten är fortsatt blåmarmorerad och har ont i buken. EKG och TnT talar mot kardiell genes. 3:5 Vad föreslår du att man gör nu? Motivera ditt svar. Kod:. 20

21 Till akutmottagningen inkommer kl 6:30 en 7-årig man med 2 timmars anamnes buksmärta. Han har tidigare haft förmaksflimmer och då Waranbehandlats. Står nu på Trombyl. Oklart hururvida han har andra läkemedel. Mådde bra fram tills kl 4 idag då han erfor akut insättande smärta i epigastriet. Samtidigt blev han kallsvettig och illamående. Inkommer till akutmottagningen i ambulans, uppges ha varit motoriskt orolig i ambulansen och fått 5 mg Ketogan under transporten. På akuten uppger han mest smärta i nedre delen av buken. I status noteras andningsfrekvens 28/min, puls 02, BT 220/0, temp 37,6 grader. Patienten är trött, tagen och smärtpåverkad, motoriskt orolig, blåmarmorerad på buken och armarna. Buken är mjuk men öm i epigastriet. På röntgenavdelningen kräks patienten ljusrött blod som övergår i mörkare kräkning. CT visar att inga tecken på ocklusion proximalt i kärlavgångarna. Laboratoriemässigt ses Hb 77, vita blodkroppar 2, trombocyter 80, CRP 6, natrium 39, kalium 3.0, kreatinin 89, leverstatus inkl amylas ua, blödningsstatus ua, laktat på 2.6. Patienten är fortsatt blåmarmorerad och har ont i buken. EKG och TnT talar mot kardiell genes. Patienten tas till operationsavdelningen. När buken öppnats visar sig tunntarmen vara missfärgad och även caekum är ischemisk. Proximala delen av tunntarmen ser viabel ut. Tunntarmen och högra sidan av colon recesseras. Då patienten är cirkulatoriskt stabil under operationen beslutas om anastomos mellan colon i nivå med höger flexur och tunntarm. Längden på tunntarmen som är kvar i patienten är ca 2 meter. Patienten vårdas på IVA totalt 6 dagar. Bredspektrumantibiotika. Successiv förbättring av samtliga vitala parametrar. 3:6 På vårdavdelningen förbättras patienten successivt. Han får igång avföringen med tunn diarré upp till 0 gånger per dygn. Är detta normalt i sammanhanget? Vilka åtgärder vidtar du? Kod:. 2

22 Till akutmottagningen inkommer kl 6:30 en 7-årig man med 2 timmars anamnes buksmärta. Han har tidigare haft förmaksflimmer och då Waranbehandlats. Står nu på Trombyl. Oklart hururvida han har andra läkemedel. Mådde bra fram tills kl 4 idag då han erfor akut insättande smärta i epigastriet. Samtidigt blev han kallsvettig och illamående. Inkommer till akutmottagningen i ambulans, uppges ha varit motoriskt orolig i ambulansen och fått 5 mg Ketogan under transporten. På akuten uppger han mest smärta i nedre delen av buken. I status noteras andningsfrekvens 28/min, puls 02, BT 220/0, temp 37,6 grader. Patienten är trött, tagen och smärtpåverkad, motoriskt orolig, blåmarmorerad på buken och armarna. Buken är mjuk men öm i epigastriet. På röntgenavdelningen kräks patienten ljusrött blod som övergår i mörkare kräkning. CT visar att inga tecken på ocklusion proximalt i kärlavgångarna. Laboratoriemässigt ses Hb 77, vita blodkroppar 2, trombocyter 80, CRP 6, natrium 39, kalium 3.0, kreatinin 89, leverstatus inkl amylas ua, blödningsstatus ua, laktat på 2.6. Patienten är fortsatt blåmarmorerad och har ont i buken. EKG och TnT talar mot kardiell genes. Patienten tas till operationsavdelningen. När buken öppnats visar sig tunntarmen vara missfärgad och även caekum är ischemisk. Proximala delen av tunntarmen ser viabel ut. Tunntarmen och högra sidan av colon recesseras. Då patienten är cirkulatoriskt stabil under operationen beslutas om anastomos mellan colon i nivå med höger flexur och tunntarm. Längden på tunntarmen som är kvar i patienten är ca 2 meter. Patienten vårdas på IVA totalt 6 dagar. Bredspektrumantibiotika. Successiv förbättring av samtliga vitala parametrar. 3:7 Hur bedömer du patientens framtida möjligheter att försörja sig per os? Förklara ditt svar. Kod:. 22

23 Till akutmottagningen inkommer kl 6:30 en 7-årig man med 2 timmars anamnes buksmärta. Han har tidigare haft förmaksflimmer och då Waranbehandlats. Står nu på Trombyl. Oklart hururvida han har andra läkemedel. Mådde bra fram tills kl 4 idag då han erfor akut insättande smärta i epigastriet. Samtidigt blev han kallsvettig och illamående. Inkommer till akutmottagningen i ambulans, uppges ha varit motoriskt orolig i ambulansen och fått 5 mg Ketogan under transporten. På akuten uppger han mest smärta i nedre delen av buken. I status noteras andningsfrekvens 28/min, puls 02, BT 220/0, temp 37,6 grader. Patienten är trött, tagen och smärtpåverkad, motoriskt orolig, blåmarmorerad på buken och armarna. Buken är mjuk men öm i epigastriet. På röntgenavdelningen kräks patienten ljusrött blod som övergår i mörkare kräkning. CT visar att inga tecken på ocklusion proximalt i kärlavgångarna. Laboratoriemässigt ses Hb 77, vita blodkroppar 2, trombocyter 80, CRP 6, natrium 39, kalium 3.0, kreatinin 89, leverstatus inkl amylas ua, blödningsstatus ua, laktat på 2.6. Patienten är fortsatt blåmarmorerad och har ont i buken. EKG och TnT talar mot kardiell genes. Patienten tas till operationsavdelningen. När buken öppnats visar sig tunntarmen vara missfärgad och även caekum är ischemisk. Proximala delen av tunntarmen ser viabel ut. Tunntarmen och högra sidan av colon recesseras. Då patienten är cirkulatoriskt stabil under operationen beslutas om anastomos mellan colon i nivå med höger flexur och tunntarm. Längden på tunntarmen som är kvar i patienten är ca 2 meter. Patienten vårdas på IVA totalt 6 dagar. Bredspektrumantibiotika. Successiv förbättring av samtliga vitala parametrar. Patienten har redan på IVA intermittent förmaksflimmer och detta fortsätter på avdelningen. 3:8 Hur föreslår du att detta behandlas? Kod:. 23

24 Till akutmottagningen inkommer kl 6:30 en 7-årig man med 2 timmars anamnes buksmärta. Han har tidigare haft förmaksflimmer och då Waranbehandlats. Står nu på Trombyl. Oklart hururvida han har andra läkemedel. Mådde bra fram tills kl 4 idag då han erfor akut insättande smärta i epigastriet. Samtidigt blev han kallsvettig och illamående. Inkommer till akutmottagningen i ambulans, uppges ha varit motoriskt orolig i ambulansen och fått 5 mg Ketogan under transporten. På akuten uppger han mest smärta i nedre delen av buken. I status noteras andningsfrekvens 28/min, puls 02, BT 220/0, temp 37,6 grader. Patienten är trött, tagen och smärtpåverkad, motoriskt orolig, blåmarmorerad på buken och armarna. Buken är mjuk men öm i epigastriet. På röntgenavdelningen kräks patienten ljusrött blod som övergår i mörkare kräkning. CT visar att inga tecken på ocklusion proximalt i kärlavgångarna. Laboratoriemässigt ses Hb 77, vita blodkroppar 2, trombocyter 80, CRP 6, natrium 39, kalium 3.0, kreatinin 89, leverstatus inkl amylas ua, blödningsstatus ua, laktat på 2.6. Patienten är fortsatt blåmarmorerad och har ont i buken. EKG och TnT talar mot kardiell genes. Patienten tas till operationsavdelningen. När buken öppnats visar sig tunntarmen vara missfärgad och även caekum är ischemisk. Proximala delen av tunntarmen ser viabel ut. Tunntarmen och högra sidan av colon recesseras. Då patienten är cirkulatoriskt stabil under operationen beslutas om anastomos mellan colon i nivå med höger flexur och tunntarm. Längden på tunntarmen som är kvar i patienten är ca 2 meter. Patienten vårdas på IVA totalt 6 dagar. Bredspektrumantibiotika. Successiv förbättring av samtliga vitala parametrar. Patienten har redan på IVA intermittent förmaksflimmer och detta fortsätter på avdelningen. Patientens förmaksflimmer behandlas med Digoxin. Klexane 40mgx3 insättes. 2 dagar efter operationen försämras patienten plötsligt. Han får kraftig buksmärta, uppger att någonting sprack inuti magen. Dessutom är han snabbandad, pulsen är ca 00, oregelbunden. Han är marmorerad över buken och nedre extremiteterna. 3:9 Vad misstänker du och vilka åtgärder vidtar du? Kod:. 24

25 Till akutmottagningen inkommer kl 6:30 en 7-årig man med 2 timmars anamnes buksmärta. Han har tidigare haft förmaksflimmer och då Waranbehandlats. Står nu på Trombyl. Oklart hururvida han har andra läkemedel. Mådde bra fram tills kl 4 idag då han erfor akut insättande smärta i epigastriet. Samtidigt blev han kallsvettig och illamående. Inkommer till akutmottagningen i ambulans, uppges ha varit motoriskt orolig i ambulansen och fått 5 mg Ketogan under transporten. På akuten uppger han mest smärta i nedre delen av buken. I status noteras andningsfrekvens 28/min, puls 02, BT 220/0, temp 37,6 grader. Patienten är trött, tagen och smärtpåverkad, motoriskt orolig, blåmarmorerad på buken och armarna. Buken är mjuk men öm i epigastriet. På röntgenavdelningen kräks patienten ljusrött blod som övergår i mörkare kräkning. CT visar att inga tecken på ocklusion proximalt i kärlavgångarna. Laboratoriemässigt ses Hb 77, vita blodkroppar 2, trombocyter 80, CRP 6, natrium 39, kalium 3.0, kreatinin 89, leverstatus inkl amylas ua, blödningsstatus ua, laktat på 2.6. Patienten är fortsatt blåmarmorerad och har ont i buken. EKG och TnT talar mot kardiell genes. Patienten tas till operationsavdelningen. När buken öppnats visar sig tunntarmen vara missfärgad och även caekum är ischemisk. Proximala delen av tunntarmen ser viabel ut. Tunntarmen och högra sidan av colon recesseras. Då patienten är cirkulatoriskt stabil under operationen beslutas om anastomos mellan colon i nivå med höger flexur och tunntarm. Längden på tunntarmen som är kvar i patienten är ca 2 meter. Patienten vårdas på IVA totalt 6 dagar. Bredspektrumantibiotika. Successiv förbättring av samtliga vitala parametrar. Patienten har redan på IVA intermittent förmaksflimmer och detta fortsätter på avdelningen. Patientens förmaksflimmer behandlas med Digoxin. Klexane 40mgx3 insättes. 2 dagar efter operationen försämras patienten plötsligt. Han får kraftig buksmärta, uppger att någonting sprack inuti magen. Dessutom är han snabbandad, pulsen är ca 00, oregelbunden. Han är marmorerad över buken och nedre extremiteterna. MIG (mobila intensivvårdsgruppen) teamet tillkallas och patienten tas till IVA för optimering inför operation. Patientens blodtryck ligger under operationen kring Han producerar inte någon urin. Det visar sig vid operationen att anastomosen inte läkt och runt denna finns en abscess. Anastomosområdet tas bort och det görs en tunntarmsstomi. 3:0 Varför tror du att man valde denna strategi under operationen? Kod:. 25

26 Till akutmottagningen inkommer kl 6:30 en 7-årig man med 2 timmars anamnes buksmärta. Han har tidigare haft förmaksflimmer och då Waranbehandlats. Står nu på Trombyl. Oklart hururvida han har andra läkemedel. Mådde bra fram tills kl 4 idag då han erfor akut insättande smärta i epigastriet. Samtidigt blev han kallsvettig och illamående. Inkommer till akutmottagningen i ambulans, uppges ha varit motoriskt orolig i ambulansen och fått 5 mg Ketogan under transporten. På akuten uppger han mest smärta i nedre delen av buken. I status noteras andningsfrekvens 28/min, puls 02, BT 220/0, temp 37,6 grader. Patienten är trött, tagen och smärtpåverkad, motoriskt orolig, blåmarmorerad på buken och armarna. Buken är mjuk men öm i epigastriet. På röntgenavdelningen kräks patienten ljusrött blod som övergår i mörkare kräkning. CT visar att inga tecken på ocklusion proximalt i kärlavgångarna. Laboratoriemässigt ses Hb 77, vita blodkroppar 2, trombocyter 80, CRP 6, natrium 39, kalium 3.0, kreatinin 89, leverstatus inkl amylas ua, blödningsstatus ua, laktat på 2.6. Patienten är fortsatt blåmarmorerad och har ont i buken. EKG och TnT talar mot kardiell genes. Patienten tas till operationsavdelningen. När buken öppnats visar sig tunntarmen vara missfärgad och även caekum är ischemisk. Proximala delen av tunntarmen ser viabel ut. Tunntarmen och högra sidan av colon recesseras. Då patienten är cirkulatoriskt stabil under operationen beslutas om anastomos mellan colon i nivå med höger flexur och tunntarm. Längden på tunntarmen som är kvar i patienten är ca 2 meter. Patienten vårdas på IVA totalt 6 dagar. Bredspektrumantibiotika. Successiv förbättring av samtliga vitala parametrar. Patienten har redan på IVA intermittent förmaksflimmer och detta fortsätter på avdelningen. Patientens förmaksflimmer behandlas med Digoxin. Klexane 40mgx3 insättes. 2 dagar efter operationen försämras patienten plötsligt. Han får kraftig buksmärta, uppger att någonting sprack inuti magen. Dessutom är han snabbandad, pulsen är ca 00, oregelbunden. Han är marmorerad över buken och nedre extremiteterna. MIG (mobila intensivvårdsgruppen) teamet tillkallas och patienten tas till IVA för optimering inför operation. Patientens blodtryck ligger under operationen kring Han producerar inte någon urin. Det visar sig vid operationen att anastomosen inte läkt och runt denna finns en abscess. Anastomosområdet tas bort och det görs en tunntarmsstomi. 3: Under den efterföljande vårdtiden på IVA får patienten diagnosen MODS. Vad står denna förkortning för och vad kännetecknar detta tillstånd? Kod:. 26

27 NYTT FALL Till bröstmottagningen kommer en 68-årig kvinna med diabetes mellitus, hypertoni och hyperkolesterolemi. Appendektomerad i barndomen och högersidigt ooforectomerad. På mammografiscreening har 2 förändringar i höger bröst hittats. De anges till kl 0. 3:2 Rita in i nedanstående figur var klockan 0 är beläget i höger respektive vänster bröst. Kod:. 27

28 Till bröstmottagningen kommer en 68-årig kvinna med diabetes mellitus, hypertoni och hyperkolesterolemi. Appendektomerad i barndomen och högersidigt ooforectomerad. På mammografiscreening har 2 förändringar i höger bröst hittats. De anges till kl 0. Förändringarna är 8 respektive 8 mm stora och det är ca 3 cm mellan förändringarna. Vid klinisk mammografi inklusive ultraljud bekräftas fynden. Förändringarna är inte palpabla. 3:3 Vilken ytterligare diagnostisk åtgärd vidtas nu? Kod:. 28

29 Till bröstmottagningen kommer en 68-årig kvinna med diabetes mellitus, hypertoni och hyperkolesterolemi. Appendektomerad i barndomen och högersidigt ooforectomerad. På mammografiscreening har 2 förändringar i höger bröst hittats. De anges till kl 0. Förändringarna är 8 respektive 8 mm stora och det är ca 3 cm mellan förändringarna. Vid klinisk mammografi inklusive ultraljud bekräftas fynden. Förändringarna är inte palpabla. Finnålspunktion ger diagnosen invasiv cancer. 3:4 Vilken operation bör patienten rekommenderas? Motivera ditt svar. Kod:. 29

30 Till bröstmottagningen kommer en 68-årig kvinna med diabetes mellitus, hypertoni och hyperkolesterolemi. Appendektomerad i barndomen och högersidigt ooforectomerad. På mammografiscreening har 2 förändringar i höger bröst hittats. De anges till kl 0. Förändringarna är 8 respektive 8 mm stora och det är ca 3 cm mellan förändringarna. id klinisk mammografi inklusive ultraljud bekräftas fynden. Förändringarna är inte palpabla. Finnålspunktion ger diagnosen invasiv cancer. 3:5 Vilka olika vägar in till klinisk mammografi finns det? Kod:. 30

31 Till bröstmottagningen kommer en 68-årig kvinna med diabetes mellitus, hypertoni och hyperkolesterolemi. Appendektomerad i barndomen och högersidigt ooforectomerad. På mammografiscreening har 2 förändringar i höger bröst hittats. De anges till kl 0. Förändringarna är 8 respektive 8 mm stora och det är ca 3 cm mellan förändringarna. Vid klinisk mammografi inklusive ultraljud bekräftas fynden. Förändringarna är inte palpabla. Finnålspunktion ger diagnosen invasiv cancer. Patienten rekommenderas mastectomi och sentinel node, 3:6 Vad innebär sentinel node? Förklara i stora drag principerna för sentinel node och fördelarna för patienten. Kod:. 3

32 Till bröstmottagningen kommer en 68-årig kvinna med diabetes mellitus, hypertoni och hyperkolesterolemi. Appendektomerad i barndomen och högersidigt ooforectomerad. På mammografiscreening har 2 förändringar i höger bröst hittats. De anges till kl 0. Förändringarna är 8 respektive 8 mm stora och det är ca 3 cm mellan förändringarna. Vid klinisk mammografi inklusive ultraljud bekräftas fynden. Förändringarna är inte palpabla. Finnålspunktion ger diagnosen invasiv cancer. Patienten rekommenderas mastectomi och sentinel node, Det framkommer också att patienten det senaste halvåret haft problem med smärta i övre delen av buken, tidig mättnadskänsla, ökat bukomfång samt att hon gått gått ner 0 kg i vikt. Hon uppger också att avföringsvanorna ändrats på så sätt att avföringen blivit hårdare. 3:7 Vilken utredning planerar du avseende dessa symptom och varför? Kod:. 32