Ett ultraljud av hjärtat visar normalstor vänster kammare med väsentligen normal ejektionsfraktion.

Transkript

1 74-årig man med mångårig insulinbehandlad diabetes genomgår utredning för tilltagande angina pectoris vid kardiologklinik. Förutom angina och lätt stegring av s-kreatinin (135 umol/l) inga andra uppenbara komplikationer till diabetes. Status: AT: Smärtfri, Cor: Regelbunden rytm frekvens 70/minut. Ordinära toner. Inga blåsljud. Pulm: Vesikulärt andningsljud inga biljud. BT: 155/95. Perifera pulsar: Liksidiga i radialis, vä femoralis antytt svagare än hö. Extremiteter. På höger underben måttligt med varicer. Utredning med kranskärlsröntgen visar generell ateroskleros, Huvudstam med signifikant stenos. Stenos 70-99% proximalt i vänster främre nedåtstigande artär (LAD), samt en ocklusion i diagonalgren. Stenos 70-99% i ramus circumflexa (LCX). Stenos 50-70% i mellersta delen av höger koronarartär (RCA). Ett ultraljud av hjärtat visar normalstor vänster kammare med väsentligen normal ejektionsfraktion. 1. Vilket revaskulariserande ingrepp tycker du är mest lämpligt? Motivera. (2p) Sida 1 av 9

2 med väsentligen normal ejektionsfraktion. Vid thoraxronden beslutas om kranskärlsoperation, eftersom detta förväntas ge bättre långtidsöverlevnad än annan terapi. Detta med tanke på avancerad kranskärlssjukdom och insulinbehandlad diabetes. Han genomgår en komplikationsfri operation där vänster a. thoracica interna och vengraft från vänster ben används. A. thoracica interna sin. till LAD har bäst öppetstående (patency) över tid. Andra artärer som kan användas är höger thoracica interna, a radialis, a gastroepiploica. 2. Vilka är de tre viktigaste koronarkärlen och vilka områden av vänster kammare försörjer de vanligen (3 p) Sida 2 av 9

3 med väsentligen normal ejektionsfraktion. Vid thoraxronden beslutas om kranskärlsoperation, eftersom detta förväntas ge bättre långtidsöverlevnad än annan terapi. Detta med tanke på avancerad kranskärlssjukdom och insulinbehandlad diabetes. Han genomgår en komplikationsfri operation där vänster a. thoracica interna och vengraft från vänster ben används. LAD försörjer vänster kammares framvägg, circumflexa försörjer laterala väggen och höger kranskärl vänster kammares bakre vägg. Initialt ett glatt postoperativt förlopp men efter fem dagar rodnad över sternum och det vätskar genom sternotomisnittet. Ömmande vid palpation samt knäppningar från sternum. Temp Lab visar stigande CRP (310) och Lpk (14,2). 3. Vilken komplikation har patienten drabbats av? (1p) 4. Föreslå tre åtgärder i behandlingen av tillståndet (3p) Sida 3 av 9

4 med väsentligen normal ejektionsfraktion. Vid thoraxronden beslutas om kranskärlsoperation, eftersom detta förväntas ge bättre långtidsöverlevnad än annan terapi. Detta med tanke på avancerad kranskärlssjukdom och insulinbehandlad diabetes. Han genomgår en komplikationsfri operation där vänster a. thoracica interna och vengraft från vänster ben används. A. thoracica interna sin. till LAD har bäst öppetstående (patency) över tid.. Andra artärer som kan användas är höger thoracica interna, a radialis, a gastroepiploica. LAD försörjer vänster kammares framvägg, circumflexa försörjer laterala väggen och höger kranskärl vänster kammares bakre vägg. Initialt ett glatt postoperativt förlopp men efter fem dagar rodnad över sternum och det vätskar genom sternotomisnittet. Ömmande vid palpation samt knäppningar från sternum. Temp Lab visar stigande CRP (310) och Lpk (14,2). Patienten har mediastinit alt djup sårinfektion. Sårodling, Infektionskonsult/antibiotikabehandling, Sårrevision med resuturering eller inledning av VAC behandling. Patientens mediastinit som vid odling visar sig bero på infektion med staf aureus behandlas med antibiotika efter konsultation med infektionsläkare samt sårrevision med behandling med VAC svamp. Efter en vecka kan sternotomin åter slutas. Dessvärre har nu såret på vänster underbens insida där man uthämtat vengraften läkt dåligt och har nu börjat vätska. 5. Vad misstänker Du är orsaken till den dåliga sårläkningen (1p)? 6. Hur kan du med enkla medel undersöka vänster ben på vårdavdelningen för att bekräfta eller utesluta din misstanke (3p) Sida 4 av 9

5 med väsentligen normal ejektionsfraktion. Vid thoraxronden beslutas om kranskärlsoperation, eftersom detta förväntas ge bättre långtidsöverlevnad än annan terapi. Detta med tanke på avancerad kranskärlssjukdom och insulinbehandlad diabetes. Han genomgår en komplikationsfri operation där vänster a. thoracica interna och vengraft från vänster ben används. A. thoracica interna sin. till LAD har bäst öppetstående (patency) över tid.. Andra artärer som kan användas är höger thoracica interna, a radialis, a gastroepiploica. LAD försörjer vänster kammares framvägg, circumflexa försörjer laterala väggen och höger kranskärl vänster kammares bakre vägg. Initialt ett glatt postoperativt förlopp men efter fem dagar rodnad över sternum och det vätskar genom sternotomisnittet. Ömmande vid palpation samt knäppningar från sternum. Temp Lab visar stigande CRP (310) och Lpk (14,2). Patientens mediastinit som vid odling visar sig bero på infektion med staf aureus behandlas med antibiotika efter konultation med infektionsläkare samt sårrevision med behandling med VAC svamp. Efter en vecka kan sternotomin åter slutas. Dessvärre har nu såret på vänster underbens insida där man uthämtat vengraften läkt dåligt och har nu börjat vätska. Den dåliga sårläkningen beror sannolikt på en ischemi i vänster ben. Man noterade vid inskrivningen en sämre puls i vänster ljumske, men även varicer i det högra benet som förklarade varför man ändå valde att skörda ven från vänster ben. En fullständig pulspalpation visar att det finns poplitea och fotpulsar i höger men inte i vänster ben. Ankeltryck är 170 i höger, men bara 45 i vänster fot. Blodtrycket i höger arm är 155/95. Vänster fot är svalare än höger, har sämre hårväxt, liksom sämre kapillär och venös återfyllnad. Du funderar över hur aktiv man bör vara i en situation som denna och minns att du har hört talas om kritisk ischemi. 7. Var anatomiskt tror Du att stoppet i artären sitter (2p)? 8. Uppfyller patienten kriterierna för kritisk ischemi (1p)? Sida 5 av 9

6 med väsentligen normal ejektionsfraktion. Vid thoraxronden beslutas om kranskärlsoperation, eftersom detta förväntas ge bättre långtidsöverlevnad än annan terapi. Detta med tanke på avancerad kranskärlssjukdom och insulinbehandlad diabetes. Han genomgår en komplikationsfri operation där vänster a. thoracica interna och vengraft från vänster ben används. A. thoracica interna sin. till LAD har bäst öppetstående (patency) över tid.. Andra artärer som kan användas är höger thoracica interna, a radialis, a gastroepiploica. LAD försörjer vänster kammares framvägg, circumflexa försörjer laterala väggen och höger kranskärl vänster kammares bakre vägg. Initialt ett glatt postoperativt förlopp men efter fem dagar rodnad över sternum och det vätskar genom sternotomisnittet. Ömmande vid palpation samt knäppningar från sternum. Temp Lab visar stigande CRP (310) och Lpk (14,2). Patientens mediastinit som vid odling visar sig bero på infektion med staf aureus behandlas med antibiotika efter konultation med infektionsläkare samt sårrevision med behandling med VAC svamp. Efter en vecka kan sternotomin åter slutas. Dessvärre har nu såret på vänster underbens insida där man uthämtat vengraften läkt dåligt och har nu börjat vätska. Den dåliga sårläkningen beror sannolikt på en ischemi i vänster ben. Man noterade vid inskrivningen en sämre puls i vänster ljumske, men även varicer i det högra benet som förklarade varför man ändå valde att skörda ven från vänster ben. En fullständig pulspalpation visar att det finns poplitea och fotpulsar i höger men inte i vänster ben. Ankeltryck är 170 i höger, men bara 45 i vänster fot. Blodtrycket i höger arm är 155/95. Vänster fot är svalare än höger, har sämre hårväxt, liksom sämre kapillär och venös återfyllnad. Du funderar över hur aktiv man bör vara i en situation som denna och minns att du har hört talas om kritisk ischemi. Patienten har sannolikt en kärlstenos eller ocklusion ovanför ljumsken, eftersom pulsen i arteria femoralis var svagare på vänster än på höger sida, och dessutom en ocklusion nedom ljumsken, mest sannolikit i adduktorlogen (Hunters kanal). Ja, patienten uppfyller kriterierna för kritisk ischemi, och risken för amputation av benet är ca 70% inom ett år. 9. Är det något särskilt viktigt i sjukhistorien som du saknar, något du skulle vilja fråga patienten, vad? (1p) Sida 6 av 9

7 med väsentligen normal ejektionsfraktion. Vid thoraxronden beslutas om kranskärlsoperation, eftersom detta förväntas ge bättre långtidsöverlevnad än annan terapi. Detta med tanke på avancerad kranskärlssjukdom och insulinbehandlad diabetes. Han genomgår en komplikationsfri operation där vänster a. thoracica interna och vengraft från vänster ben används. A. thoracica interna sin. till LAD har bäst öppetstående (patency) över tid.. Andra artärer som kan användas är höger thoracica interna, a radialis, a gastroepiploica. LAD försörjer vänster kammares framvägg, circumflexa försörjer laterala väggen och höger kranskärl vänster kammares bakre vägg. Initialt ett glatt postoperativt förlopp men efter fem dagar rodnad över sternum och det vätskar genom sternotomisnittet. Ömmande vid palpation samt knäppningar från sternum. Temp Lab visar stigande CRP (310) och Lpk (14,2). Patientens mediastinit som vid odling visar sig bero på infektion med staf aureus behandlas med antibiotika efter konultation med infektionsläkare samt sårrevision med behandling med VAC svamp. Efter en vecka kan sternotomin åter slutas. Dessvärre har nu såret på vänster underbens insida där man uthämtat vengraften läkt dåligt och har nu börjat vätska. Den dåliga sårläkningen beror sannolikt på en ischemi i vänster ben. Man noterade vid inskrivningen en sämre puls i vänster ljumske, men även varicer i det högra benet som förklarade varför man ändå valde att skörda ven från vänster ben. En fullständig pulspalpation visar att det finns poplitea och fotpulsar i höger men inte i vänster ben. Ankeltryck är 170 i höger, men bara 45 i vänster fot. Blodtrycket i höger arm är 155/95. Vänster fot är svalare än höger, har sämre hårväxt, liksom sämre kapillär och venös återfyllnad. Du funderar över hur aktiv man bör vara i en situation som denna och minns att du har hört talas om kritisk ischemi. Patienten har sannolikt en kärlstenos eller ocklusion ovanför ljumsken, eftersom pulsen i arteria femoralis var svagare på vänster än på höger sida, och dessutom en ocklusion nedom ljumsken, mest sannolikit i adduktorlogen (Hunters kanal). Ja, patienten uppfyller kriterierna för kritisk ischemi, och risken för amputation av benet är ca 70% inom ett år. Man skulle vilja veta om patienten har haft besvär länge från benet, claudicatio eller vilovärk? Det är också viktigt att fråga om han röker, eller har rökt? 10. Ett operationssår som inte läker är alltid bråttom, eftersom man annars lätt kan få en besvärlig infektion. Att revaskularisera inom en vecka vore rimligt. Innan man kan ta ställning till hur detta ska ske skulle man behöva veta mer om hur stoppen ser ut. Nämn tre noninvasiva bildframställningstekniker och diskutera för och nackdelar med dessa tre har i denna situation (3p): Sida 7 av 9

8 CT-angiografi ger en bra kartläggning av kärlträdet, särskilt ocklusioner, men kräver att man ger kontrast vilket kan försämra njurfunktionen hos en diabetiker, och utsätter patienten för radioaktiv strålning. MR-angiografi innebär en mindre kontrastmängd, och är genomförbart med S-Krea 135. Ultraljud (duplex) har fördelarna att man slipper ge kontrast, att man kan undersöka den nyopererade patienten på plats och att man kan värdera eventuella kärlstenoser bättre, men har nackdelen att man sällan får tillräckligt bra bilder på underbenet. Vi börjar med en ultraljudsundersökning på vårdavdelningen, eftersom den nyopererade patienten är lite svår att flytta. Den visar på vänster sida en ca 50% stenos i art iliaka externa, en öppen art profunda femoris men en 4 cm lång ocklusion av art femoralis superficialis i adduktorkanalen. Återfyllnad av poplitea, men med mycket dämpat flöde. Helt öppet på höger sida. 11. Du har hört talas om att det finns många olika operationsmetoder, både öppen och endovaskulär kirurgi. Du minns att det var en svensk radiolog från Mora som på 1950 talet kom på hur man på bästa sätt kan punktera ett blodkärl, vad hette han? (1 extrapoäng, ingår ej i totalsumman, svaret kan således bara höja ditt resultat, inte sänka det!) 12. Föreslå en lämplig åtgärd för denna patient (1p). Sida 8 av 9

9 Radiologen hette Sven-Ivar Seldinger ( ). Hans upptäckt av hur blodkärl kan punkteras och katetriseras kallas efter honom seldingerteknik. Den har betecknats som a sudden attack of common sense. Denna patient kunde behandlas endovaskulärt. Via punktion av höger ljumske kunde man först rekanalisera den korta ocklusionen distalt i femoralis med en ballong och sedan stenta inflödesstenosen i art iliaca externa. Efter åtgärden fick patienten en palpabel popliteapuls och ett ankeltryck på 110. Efter 4 veckor hade såret läkt. Lycka till med nästa fråga! Sida 9 av 9