Del 8 medicin. Totalt 5 sidor. Maxpoäng: 16p

Transkript

1 Del 8 medicin. Totalt 5 sidor. Maxpoäng: 16p 74-årig kvinna som är opererad med hö-sidig höftledsplastik pga coxarthros, f.ö. tid väsentligen frisk. Hon söker nu på din distriktsläkarmottagning för att hon senaste halvåret haft tilltagande besvär av andfåddhet vid ansträngning. Hon tycker att det tar emot påtagligt när hon går i trappor eller backar och när hon försöker öka farten. Hon har inga besvär av bröstsmärtor eller tryck i bröstet, däremot sista veckan känt hjärtklappning och förvärrad andfåddhet. Använder ingen regelbunden medicinering. Status: Gott och opåverkat allmäntillstånd. Normalt hull och muskulatur. Lindriga pittingödem bilat på anklar och underben. Cardiellt: Oregelbunden rytm, frekvens 95/min. Iktus palperas breddökad 2-3 tvärfingrar i främre axillarlinjen. Hörbart över hela precordiet, men med maximum apikalt och fortlett mot vänster axill finns ett högfrekvent systoliskt grad III blåsljud. Inga diastoliska blåsljud. Bltr: 135/80. Buk: Palp u a. Pulm: Ingen dämpning. Ves andningsljud utan biljud. Lab: Hb, Na, K, Kreatinin ua. EKG: se bild Fråga 1. Tolka ekg (1p) Fråga 2. Vilka diagnoser misstänker du och vilka undersökningar vill du komplettera med för att fastställa diagnoserna och vägleda fortsatt handläggning? (4p) Fråga 3. Vilken behandling inleder du redan nu? (2p) 1

2 Del 8 medicin. 74-årig kvinna tid väsentligen frisk förutom höftledsprotes. Hon söker nu på din distriktsläkarmottagning för att hon senaste halvåre haft tilltagande besvär av andfåddhet vid ansträngning. Hon tycker att det tar emot påtagligt när hon går i trappor eller backar och när hon försöker öka farten. Hon har inga besvär av bröstsmärtor eller tryck i bröstet, men sista veckan känt hjärtklappning och förvärrad andfåddhet. Ingen regelbunden medicinering. Status: Gott och opåverkat allmäntillstånd. Normalt hull och muskulatur. Lindriga pittingödem bilat på anklar och underben. Cardiellt: Oregelbunden rytm, ca 95/min. Iktus breddökad 2-3 tvärfingrar i främre axillarlinjen. Över hela precordiet, p.m. apikalt och fortlett mot vänster axill finns ett högfrekvent systoliskt grad III blåsljud. Inga diastoliska blåsljud. Bltr: 135/80. Buk, pulm ua. Rutinlab ua. Du misstänker att patienten har hjärtsvikt och EKG verifierar förmaksflimmer. Som underliggande orsak misstänker du i första hand mitralisinsufficiens. Du inleder hjärtsviktsbehandling med ACE-hämmare i upptrappande doser + låg dos diuretika. Pga av det något snabba förmaksflimret sätter du också in digitalis. Du påbörjar också Waranbehandling (efter kompletterande provtagning med trombocyter och PK-INR) som tromboemboliprofylax. NT-proBNP är 1480 ng/l. Inom några veckor kommer remissvar till Din vårdcentral: Hjärtultraljud med Doppler visar ett systoliskt jetflöde med en bred jet som i systole snabbt fyller hela vänster förmak och även med ett visst flöde ut i lungvenerna. Vänster kammares slutdiastoliska diameter är 69 mm och slutsystoliskt 56 mm. Det föreligger en lindrig tricuspidalisinsufficiens med maximal flödeshastighet 3,5 m/s. Vä-kammares ejektionfraktion bedöms vara inom normalområdet. Bild förenligt med en uttalad mitralisinsufficiens med sekundär pulmonell hypotension. Fråga 4. Förklara hur ACE-hämmare är verksamt vid patientens tillstånd? (2p) Fråga 5. Vilka är de vanligaste/väsentligaste biverkningarna av ACE-hämmare? (1p) Fråga 6: Vilka ytterligare åtgärder gör Du som husläkare? (2p) 2

3 Del 8 medicin. 74-årig kvinna tid väsentligen frisk förutom höftledsprotes. Hon söker nu på din distriktsläkarmottagning för att hon senaste halvåre haft tilltagande besvär av andfåddhet vid ansträngning. Hon tycker att det tar emot påtagligt när hon går i trappor eller backar och när hon försöker öka farten. Hon har inga besvär av bröstsmärtor eller tryck i bröstet, men sista veckan känt hjärtklappning och förvärrad andfåddhet. Ingen regelbunden medicinering. Rutinlab ua vid upprepade kontroller. NT-proBNP är förhöjt. Du misstänker att patienten har hjärtsvikt och EKG verifierar förmaksflimmer. Som underliggande orsak misstänker du i första hand mitralisinsufficiens. Du inleder hjärtsviktsbehandling med ACE-hämmare i upptrappande doser + låg dos diuretika och digitalis. Du påbörjar också Waranbehandling. Hjärtultraljud visar ordinär vä-kammarfunktion och bild förenligt med en uttalad mitralisinsufficiens med sekundär pulmonell hypotension. Patienten remitteras till kardiologklinik med tanke på fortsatt utredning avseende hjärtklaffkirurgi. I väntan på att patienten får tid på kardiologklinken följer du upp och utvärderar insatt behandling. ACE-hämmare ger vasodilatation och minskad central blodvolym med såväl minskad afterload som pre-load, därmed minskat backflöde över mitralis och minskade fyllnadstryck till hjärtat och minskad andfåddhet. Patienten mår betydligt bättre efter insatt behandling med minskad dyspné, betydligt lugnare hjärtfrekvens. Hon har inte haft biverkningar av medicineringen, de vanligaste biverkningarna av ACE-hämmare är annars hypotension, hosta, nedsättning av njurfunktion och hyperkalemi. Fråga 7. Behöver ytterligare utredning/-ar planeras från kardiologkliniken? Motivera. (2p) 3

4 Del 8 medicin. 74-årig kvinna som är opererad med hö-sidig höftledsplastik pga coxarthros, f.ö. tid väsentligen frisk. Hon söker nu på din distriktsläkar-mottagning för att hon senaste halvåret, och särskilt senaste veckan, haft besvär av andfåddhet vid ansträngning. Hon tycker att det tar emot påtagligt när hon går i trappor eller backar och när hon försöker öka farten. Hon har inga besvär av bröstsmärtor eller tryck i bröstet, däremot sista veckan känt hjärtklappning. Har också ibland noterat en lätt svullnad kring anklarna till kvällen. Använder ingen regelbunden medicinering. Status: Gott och opåverkat allmäntillstånd. Normalt hull och muskulatur. Lindriga pittingödem bilat på anklar och underben. Cardiellt: Oregelbunden rytm, ca 95/min. Iktus breddökad 2-3 tvärfingrar i främre axillarlinjen. Över hela precordiet, p.m. apikalt och fortlett mot vänster axill finns ett högfrekvent systoliskt grad III blåsljud. Inga diastoliska blåsljud. Bltr: 135/80. Buk, pulm ua. Rutinlab ua vid upprepade kontroller. NT-proBNP är förhöjt. Du misstänker att patienten har hjärtsvikt och EKG verifierar förmaksflimmer. Som underliggande orsak misstänker du i första hand mitralisinsufficiens. Du inleder hjärtsviktsbehandling med ACE-hämmare i upptrappande doser + låg dos diuretika, pga av det något snabba förmaksflimret sätter du också in digitalis. Du påbörjar också Waranbehandling (efter kompletterande provtagning med trombocyter och PK-INR) Hjärtultraljud visar ordinär vä-kammarfunktion och bild förenligt med en uttalad mitralisinsufficiens med sekundär pulmonell hypotension. Patienten mår betydligt bättre med minskad dyspné, betydligt lugnare hjärtfrekvens och hon har inte haft biverkningar av insatt behandling. Patienten remitteras till kardiologiklinik med tanke på fortsatt utredning avseende hjärtklaffkirurgi. Kranskärlsröntgen visade inga signifikanta stenoser. Efter sammanlagt tre månaders väntetid genomgick patienten klaffoperation med insättande av mekanisk klaffprotes i mitralisostiet. Hon ringer nu till dig på distriktsläkarmottagningen fyra år senare och berättar att hon fortfarande mår utmärkt. Nu måste hon gå till tandläkaren för att hon har så mycket tandsten. Hon undrar om hon behöver tänka på något särskilt i samband med detta. Fråga 8: Vad svarar du? (2p) 4

5 Del 8 medicin. 74-årig kvinna som är opererad med hö-sidig höftledsplastik pga coxarthros, f.ö. tid väsentligen frisk. Hon söker nu på din distriktsläkar-mottagning för att hon senaste halvåret, och särskilt senaste veckan, haft besvär av andfåddhet vid ansträngning. Hon tycker att det tar emot påtagligt när hon går i trappor eller backar och när hon försöker öka farten. Hon har inga besvär av bröstsmärtor eller tryck i bröstet, däremot sista veckan känt hjärtklappning. Har också ibland noterat en lätt svullnad kring anklarna till kvällen. Använder ingen regelbunden medicinering. Status: Gott och opåverkat allmäntillstånd. Normalt hull och muskulatur. Lindriga pittingödem bilat på anklar och underben. Cardiellt: Oregelbunden rytm, ca 95/min. Iktus breddökad 2-3 tvärfingrar i främre axillarlinjen. Över hela precordiet, p.m. apikalt och fortlett mot vänster axill finns ett högfrekvent systoliskt grad III blåsljud. Inga diastoliska blåsljud. Bltr: 135/80. Buk, pulm ua. Rutinlab ua vid upprepade kontroller. NT-proBNP är förhöjt. Du misstänker att patienten har hjärtsvikt och EKG verifierar förmaksflimmer. Som underliggande orsak misstänker du i första hand mitralisinsufficiens. Du inleder hjärtsviktsbehandling med ACE-hämmare i upptrappande doser + låg dos diuretika, pga av det något snabba förmaksflimret sätter du också in digitalis. Du påbörjar också Waranbehandling (efter kompletterande provtagning med trombocyter och PK-INR) Hjärtultraljud visar ordinär vä-kammarfunktion och bild förenligt med en uttalad mitralisinsufficiens med sekundär pulmonell hypotension. Patienten mår betydligt bättre med minskad dyspné, betydligt lugnare hjärtfrekvens och hon har inte haft biverkningar av insatt behandling. Patienten remitteras till kardiologiklinik med tanke på fortsatt utredning avseende hjärtklaffkirurgi. Kranskärlsröntgen visade inga signifikanta stenoser. Efter sammanlagt tre månaders väntetid genomgick patienten klaffoperation med insättande av mekanisk klaffprotes i mitralisostiet. Hon ringer nu till dig på distriktsläkarmottagningen fyra år senare och berättar att hon fortfarande mår utmärkt. Nu måste hon gå till tandläkaren för att hon har så mycket tandsten. Hon undrar om hon behöver tänka på något särskilt i samband med detta. Be henne informera tandläkaren om att hon blivit hjärtklaffopererad med mekanisk protes och att hon står på livslång Waranbehandling. Påminna om endokarditprofylax, d v s profylaktisk antibiotikabehandling i samband med ingrepp i munhåla, tänder eller annan kirurgi eller instrumentella behandlingar. 5

6 Fråga 1. Förmaksflimmer. Generella ST-T-förändringar. Patologiskt ekg. Fråga 2. Hjärtsvikt, förmaksflimmer. Som underliggande orsak mitralisinsufficiens. Hjärtultraljud med Doppler. NT-proBNP (eller BNP). Fråga 3. Hjärtsviktsbehandling med ACE-hämmare och diuretika. För frekvensreglering av förmaksflimret digitalis. Waranbehandling inleds. Fråga 4. Vasodilatation och minskad central blodvolym med såväl minskad after-load som pre-load och därmed minskat backflöde över mitralis och minskade fyllnadstryck till hjärtat och minskad andfåddhet. Fråga 5. Hypotension. Hosta. Nedsättning av njurfunktion, hyperkalemi. Fråga 6. Remiss kardiologisk spec.avdelning med tanke på hjärtklaffkirurgi. Tills patienten får tid där måste du följa upp patienten och kontrollera insatt behandling. Fråga 7. Kranskärlsröntgen. Även i frånvaro av anginasymtom bör detta utföras pre-operativt för att möjliggöra samtidig åtgärd av kranskärlsstenoser i samband med klaffkirurgin. Ev. pre-operativ tandsanering för att minska endokarditprofylaxrisk. Fråga 8. Be henne informera tandläkaren om att hon blivit hjärtklaffopererad med mekanisk protes och att hon står på livslång Waranbehandling. Påminna om endokarditprofylax, d v s profylaktisk antibiotikabehandling i samband med ingrepp i munhåla, tänder eller annan kirurgi eller instrumentella behandlingar. 6

7 EKG: 7

8 8