Del 5. Totalpoäng: 20p.

Transkript

1 Totalpoäng: 20p. En 72-årig man söker på distriktsläkarmottagningen för blod i avföringen. Sedan en tid tillbaka har han noterat blod när han torkat sig och han tror han har hemorrojder. Beskriv hur du undersöker patienten och vad du skall tänka på när du undersöker honom. (3p) Sidan 1 av 12

2 blod när han torkat sig och han tror han har hemorrojder. Du undersöker först buken och därefter har du patienten i sidläge och palperar per rektum efter att du inspekterat analöppningen. Du bedömer sfinktertonus samt gör en rektoskopi. Vid behov får man också lov att proktoskopera och i detta fall gjorde du det. Du finner hemorrojder som knappt går att reponera utan de hänger i stort sett ute hela tiden. Vilken grad av hemorrojder bedömer du att den här patienten har? (1p) Sidan 2 av 12

3 blod när han torkat sig och han tror han har hemorrojder. Vid din utredning finner du hemorrojder som knappt går att reponera utan de hänger i stort sett ute hela tiden. Det är grad IV hemorrojder. Finns det skäl till ytterligare utredning, eller remitterar du nu patienten till en kirurg för bedömning av hans hemorrojder? (1p) Sidan 3 av 12

4 blod när han torkat sig och han tror han har hemorrojder. Vid din utredning finner du grad IV hemorrojder. Även om du funnit en klar anledning till rött blod, kommer man inte ifrån att göra en kolonutredning, då patienten är i canceråldern. Du skickar patienten på en kolon-rtg (CT-colon). Till din förvåning får du svar på denna efter 1 månad att patienten har en sigmoideumcancer också. Patienten remitteras till närmaste kirurgklinik, med denna anamnes. Du är nu mottagande kirurg; Vad blir din planering nu för den här patienten? (2p) Sidan 4 av 12

5 Patientens tumör måste stadieindelas. Därför beställs en datortomografi över lever och lunga. Man behöver utreda hela kolon dessutom. CT-colon är i detta avseende tillfyllest. Är det en helt klar cancer räcker det. Om det är osäkert kompletteras undersökningen med en koloskopi. Du måste också göra en operabilitetsbedömning. Vilka variabler måste du ta hänsyn till? (2p) Sidan 5 av 12

6 Operabiliteten bedöms samt ev. metastasering. Tumören har ej metastaserat till lunga eller lever. Viktigt att ta hänsyn är hjärtkärlsjukdomar, övervikt, lungsjukdomar samt rökning. I princip klarar en patient av ett bukingrepp om dom orkar gå en trappa upp, vilken denna man gör. Finns det något skäl till ytterligare behandling innan du opererar patienten? (1p) Sidan 6 av 12

7 Patienten bedöms klara operationen och det finns inga täcken till fjärrmetastasering. Nej. Ev. cytostatika ges postoperativt och strålning ges bara till patienter med rektalcancer. Varför ger man inte strålbehandling till patienter med koloncancer? (1p) Sidan 7 av 12

8 Patienten bedöms klara operationen och det finns inga täcken till fjärrmetastasering. Ingen neo-adjuvant behandling ges. Omgivande organ (fr.a. njurar och tunntarm) tål inte de stråldoser man använder. Vilken operation planeras för tumören och vad gör vi med patientens hemorrojder? (2p) Sidan 8 av 12

9 Patienten bedöms klara operationen och det finns inga täcken till fjärrmetastasering. Ingen strålbehandling ges, då omgivande organ inte tolererar den dos som ges. Tumören har prioritet. En sigmoideumresektion skall göras. Hemorrojderna får vänta. Ibland kan de ge mindre besvär efter en tarmresektion, och behöver kanske inte opereras alls. För att få med alla lymfkörtlar ligeras kärlen centralt. Vilket kärl ligeras vid en sigmodeumresektion pga cancer? (1p) Sidan 9 av 12

10 Patienten bedöms klara operationen och det finns inga täcken till fjärrmetastasering. Ingen strålbehandling ges, då omgivande organ inte tolererar den dos som ges. A colica sinistra. Ibland, speciellt på distalt belägna sigmoideumtumörer kan man av tumörradikalitet ligera a mesenterica inferior. Postoperativt mår patienten bra. Går hem på 3:e dagen efter op. Kommer åter till mottagningen 4 veckor efter operation. PAD visar en tumör i stadium T3N2M0. förklara denna bokstavskombination samt diskutera eventuella konsekvenser för denna patient? (3p) Sidan 10 av 12

11 Patienten bedöms klara operationen och det finns inga täcken till fjärrmetastasering. Ingen strålbehandling ges, då omgivande organ inte tolererar den dos som ges. En sigmodeumresektion görs med ligatur av a. colica sinistra. Tumören har vuxit igenom tarmväggen (m. propria) och man fann >3 regionala körtlar med metastaser. Således har patienten en tumör i stadium III. Rekommendationen är ett ge adjuvant cytostatika till denna patientgrupp. Vilken överlevnadsprocent kan man räkna med ett denna patientgrupp (stadium III) har? (1p) Hur mycket förbättras den av adjuvant cytostatika behandling? (1p) Hur länge ger man den adjuvanta behandlingen? (1p) Sidan 11 av 12

12 Patienten bedöms klara operationen och det finns inga täcken till fjärrmetastasering. Ingen strålbehandling ges, då omgivande organ inte tolererar den dos som ges. En sigmodeumresektion görs med ligatur av a. colica sinistra. Då tumören var i stadium III gavs adjuvant cytostatika. Överlevnaden för denna patientgrupp är %. Med cytostatika förbättras överlevnaden i denna grupp med %. Cytostatikabehandlingen ges under 6 månader postoperativt, och bör påbörjas inom en månad efter operation. Tack för ditt svar Lycka till i fortsättningen Pålle Sidan 12 av 12