1.1 Nämn fyra viktiga anamnestiska frågor du ställer till patienten för att komma vidare i utredningen. Motivera dina val! (2p)

Transkript

1 Du har mottagning på kardiologen och träffar där en 50-årig man som besväras av trötthet och andfåddhet. Han kommer på remiss från sin husläkare som bedömer att besvären är hjärtorsakade och i remissen står det att patienten under sista halvåret upplever att han är tröttare än tidigare och blir mer andfådd vid anträngning. Patienten har svårt att orka med sitt arbete som egenföretagare i byggbranschen. Enligt remissen är patienten tidigare frisk har aldrig vårdats på sjukhus. Han röker inte. Har tidigare tränat regelbundet på Friskis och Svettis men inte orkat med det de sista månaderna. Han tar inga mediciner. Husläkaren har kontrollerat blodstatus och B-glukos som var helt normala. 1.1 Nämn fyra viktiga anamnestiska frågor du ställer till patienten för att komma vidare i utredningen. Motivera dina val! (2p) 1.2 Tolka EKG (2 blad) som patienten tagit inför besöket (2p) Sida 1 av 9

2 Husläkaren har kontrollerat blodstatus och B-glukos som var helt normala. Du fördjupar din anamnes av patientens andfåddhet och bedömer funktionsklass. Patienten beskriver att han blir andfådd och trött i kroppen då kan promenerar. Han kan inte springa längre och efter att han gått uppför en trappa behöver han stanna och vila. Om han går långsamt på plan mark går det bättre. Han har inga besvär i vila. På din fråga om han upplever bröstsmärta svarar han nekande. Han har inte upplevt någon hjärtklappning eller yrsel. Han har heller inte haft någon infektion på över ett år. Han har ingen ärftlighet för hjärtkärlsjukdom. Status: AT: Normal andningsfrekvens i vila. Diskreta pittingödem. Ingen halsvenstas. Ingen cyanos. Cor: Regelbunden rytm ordinära toner. Systoliskt blåsljud grad II med PM över apex. BT: 125/75. Pulm: Enstaka krepitationer basalt bilateralt. Buk: Palperas mjuk. Ingen hepatosplenomegali. Ingen acites. EKG visar på sinusrytm och vänstersidigt skänkelblock med QRS duration på >150 ms. 2.1 Vilken funktionsklass bedömer du att patienten befinner sig i? (1p) 2.2 Ange 4 blodprover som du beställer. Motivera! (2p) Sida 2 av 9

3 Husläkaren har kontrollerat blodstatus och B-glukos som var helt normala. Du fördjupar din anamnes av patientens andfåddhet och bedömer funktionsklass. Patienten beskriver att han blir andfådd och trött i kroppen då kan promenerar. Han kan inte springa längre och efter att han gått uppför en trappa behöver han stanna och vila. Om han går långsamt på plan mark går det bättre. Han har inga besvär i vila. På din fråga om han upplever bröstsmärta svarar han nekande. Han har inte upplevt någon hjärtklappning eller yrsel. Han har heller inte haft någon infektion på över ett år. Han har ingen ärftlighet för hjärtkärlsjukdom. Status: AT: Normal andningsfrekvens i vila. Diskreta pittingödem. Ingen halsvenstas. Ingen cyanos. Cor: Regelbunden rytm ordinära toner. Systoliskt blåsljud grad II med PM över apex. BT: 125/75. Pulm: Enstaka krepitationer basalt bilateralt. Buk: Palperas mjuk. Ingen hepatosplenomegali. Ingen acites. EKG visar på sinusrytm och vänstersidigt skänkelblock med QRS duration på >150 ms. Du bedömer att patienten befinner sig i NYHA funktionsklass III. Du beställer ett NTproBNP då du misstänker hjärtsvikt. NTproBNP är förhöjt Elstatus inkluderande kreatinin tas för att utesluta njurfunktionsnedsättning och proverna är normala. Normalt CRP och thyroideaprover utesluter pågående infektion/inflammation och hypotyreos som orsak till besvären. Du beställer ett hjärtultraljud och i svaret skriver man LA lindrigt förstorad. Dilaterad LV utan vägghypertrofi. LV-EF markerat sänkt (<0,30) generell hypokinesi. Måttlig MI. RV med normal kontraktilitet. Lindrig TI och det beräknade systoliska lungartärtrycket är lindrigt förhöjt. 3.1 Sammanfatta ultraljudsvaret och vilken diagnos du bedömer att patienten har. Motivera! (2p) Sida 3 av 9

4 Husläkaren har kontrollerat blodstatus och B-glukos som var helt normala. Du fördjupar din anamnes av patientens andfåddhet och bedömer funktionsklass. Patienten beskriver att han blir andfådd och trött i kroppen då kan promenerar. Han kan inte springa längre och efter att han gått uppför en trappa behöver han stanna och vila. Om han går långsamt på plan mark går det bättre. Han har inga besvär i vila. På din fråga om han upplever bröstsmärta svarar han nekande. Han har inte upplevt någon hjärtklappning eller yrsel. Han har heller inte haft någon infektion på över ett år. Han har ingen ärftlighet för hjärtkärlsjukdom. Status: AT: Normal andningsfrekvens i vila. Diskreta pittingödem. Ingen halsvenstas. Ingen cyanos. Cor: Regelbunden rytm ordinära toner. Systoliskt blåsljud grad II med PM över apex. BT: 125/75. Pulm: Enstaka krepitationer basalt bilateralt. Buk: Palperas mjuk. Ingen hepatosplenomegali. Ingen acites. EKG visar på sinusrytm och vänstersidigt skänkelblock med QRS duration på >150 ms. Du bedömer att patienten befinner sig i NYHA funktionsklass III. Du beställer ett NTproBNP då du misstänker hjärtsvikt. NTproBNP är förhöjt Elstatus inkluderande kreatinin tas för att utesluta njurfunktionsnedsättning och proverna är normala. Normalt CRP och thyroideaprover utesluter pågående infektion/inflammation och hypotyreos som orsak till besvären. Du beställer ett hjärtultraljud och i svaret skriver man LA lindrigt förstorad. Dilaterad LV utan vägghypertrofi. LV-EF markerat sänkt (<0,30) generell hypokinesi. Måttlig MI. RV med normal kontraktilitet. Lindrig TI och det beräknade systoliska lungartärtrycket är lindrigt förhöjt. Din sammanfattning av ultraljudssvaret är att patienten har en dilaterad vänster kammare med markerat nedsatt systolisk funktion. Han har en hjärtsvikt med påverkan på den systoliska funktionen. Mitralisinsufficiensen beror på att vänster kammare är dilaterad och det något förhöjda lungartärtrycket orsakas av vänsterkammarsvikten som ger förhöjda fyllnadstryck i vänster förmak. Du bedömer att patienten inte har någon allvarlig vätskeretention. Du funderar över om patienten har en idiopatisk dilaterad kardiomyopati. 4.1 Ange 4 differentialdiagnoser som du måste utesluta som kan orsaka patientens hjärtsvikt innan du kan säga att han har en idiopatisk dilaterad kardiomyopati. I svaret skall du beskriva hur du utesluter differentialdiagnoserna (2p). 4.2 Du påbörjar läkemedelsbehandling. Vilka 3 läkemedel väljer du nu och vilken verkningsmekanism har de? Motivera dina val! (3p) Sida 4 av 9

5 Husläkaren har kontrollerat blodstatus och B-glukos som var helt normala. Du fördjupar din anamnes av patientens andfåddhet och bedömer funktionsklass. Patienten beskriver att han blir andfådd och trött i kroppen då kan promenerar. Han kan inte springa längre och efter att han gått uppför en trappa behöver han stanna och vila. Om han går långsamt på plan mark går det bättre. Han har inga besvär i vila. På din fråga om han upplever bröstsmärta svarar han nekande. Han har inte upplevt någon hjärtklappning eller yrsel. Han har heller inte haft någon infektion på över ett år. Han har ingen ärftlighet för hjärtkärlsjukdom. Status: AT: Normal andningsfrekvens i vila. Diskreta pittingödem. Ingen halsvenstas. Ingen cyanos. Cor: Regelbunden rytm ordinära toner. Systoliskt blåsljud grad II med PM över apex. BT: 125/75. Pulm: Enstaka krepitationer basalt bilateralt. Buk: Palperas mjuk. Ingen hepatosplenomegali. Ingen acites. EKG visar på sinusrytm och vänstersidigt skänkelblock med QRS duration på >150 ms. Du bedömer att patienten befinner sig i NYHA funktionsklass III. Du beställer ett NTproBNP då du misstänker hjärtsvikt. NTproBNP är förhöjt Elstatus inkluderande kreatinin tas för att utesluta njurfunktionsnedsättning och proverna är normala. Normalt CRP och thyroideaprover utesluter pågående infektion/inflammation och hypotyreos som orsak till besvären. Du beställer ett hjärtultraljud och i svaret skriver man LA lindrigt förstorad. Dilaterad LV utan vägghypertrofi. LV-EF markerat sänkt (<0,30) generell hypokinesi. Måttlig MI. RV med normal kontraktilitet. Lindrig TI och det beräknade systoliska lungartärtrycket är lindrigt förhöjt. Din sammanfattning av ultraljudssvaret är att patienten har en dilaterad vänster kammare med markerat nedsatt systolisk funktion. Han har en hjärtsvikt med påverkan på den systoliska funktionen. Mitralisinsufficiensen beror på att vänster kammare är dilaterad och det något förhöjda lungartärtrycket orsakas av vänsterkammarsvikten som ger förhöjda fyllnadstryck i vänster förmak. Du bedömer att patienten inte har någon allvarlig vätskeretention. Du funderar över om patienten har en idiopatisk dilaterad kardiomyopati. Möjliga orsaker till patientens systoliska hjärtsvikt är; hypertoni som värderas med tidigare blodtryckskontroller eller 24-timmars BT-registering; ischemisk hjärtsjukdom som utreds med scintigrafi, CT-angiografi eller koronarangiografi; alkohol som värderas med anamnes, leverprov och CDT; myokardit som värderas med anamnes, möjlighet till PCR mot utvalda virus och ibland tas också hjärtbiopsi; arytmier bedöms utifrån anamnes, EKG och 24-timmars EKG. Patienten är i NYHA klass III och du påbörjat behandling med ACE-hämmare, beta blockad och aldosteronhämmare. Vid hjärtsvikt aktiveras sympatiska nervsystemet och renin-angiotensin-aldosteron systemet. ACEhämmare leder till minskad aldosteronutsöndring med central och perifer kärldilatation. Aldosteronhämmare är kompetitiva hämmare av aldosteron och minskar det systoliska och diastoliska blodtrycket. Betablockerare hämmar effekten av katecholaminer vilket leder till sänkt blodtryck, sänkt puls, minskad hjärtminutvolym och minskad risk för allvarliga arytmier. Alla preparaten minskar mortaliteten och behovet av sjukvård vid hjärtsvikt. 5.1 Patienten undrar vilka biverkningar som han kan förvänta sig av behandlingen. Ange en vanlig biverkan per läkemedelsgrupp (1,5p) 5.2 När du påbörjar behandlingen bör du planera uppföljningen av patienten. Beskriv hur du tycker att patienten skall följas upp de följande 3 månaderna. Vem skall följa upp patienten? Vad skall följas upp? Vilka prover använder du vid uppföljning? (1,5p) Sida 5 av 9

6 Husläkaren har kontrollerat blodstatus och B-glukos som var helt normala. Du fördjupar din anamnes av patientens andfåddhet och bedömer funktionsklass. Patienten beskriver att han blir andfådd och trött i kroppen då kan promenerar. Han kan inte springa längre och efter att han gått uppför en trappa behöver han stanna och vila. Om han går långsamt på plan mark går det bättre. Han har inga besvär i vila. På din fråga om han upplever bröstsmärta svarar han nekande. Han har inte upplevt någon hjärtklappning eller yrsel. Han har heller inte haft någon infektion på över ett år. Han har ingen ärftlighet för hjärtkärlsjukdom. Status: AT: Normal andningsfrekvens i vila. Diskreta pittingödem. Ingen halsvenstas. Ingen cyanos. Cor: Regelbunden rytm ordinära toner. Systoliskt blåsljud grad II med PM över apex. BT: 125/75. Pulm: Enstaka krepitationer basalt bilateralt. Buk: Palperas mjuk. Ingen hepatosplenomegali. Ingen acites. EKG visar på sinusrytm och vänstersidigt skänkelblock med QRS duration på >150 ms. Du bedömer att patienten befinner sig i NYHA funktionsklass III. Du beställer ett NTproBNP då du misstänker hjärtsvikt. NTproBNP är förhöjt Elstatus inkluderande kreatinin tas för att utesluta njurfunktionsnedsättning och proverna är normala. Normalt CRP och thyroideaprover utesluter pågående infektion/inflammation och hypotyreos som orsak till besvären. Du beställer ett hjärtultraljud och i svaret skriver man LA lindrigt förstorad. Dilaterad LV utan vägghypertrofi. LV-EF markerat sänkt (<0,30) generell hypokinesi. Måttlig MI. RV med normal kontraktilitet. Lindrig TI och det beräknade systoliska lungartärtrycket är lindrigt förhöjt. Din sammanfattning av ultraljudssvaret är att patienten har en dilaterad vänster kammare med markerat nedsatt systolisk funktion. Han har en hjärtsvikt med påverkan på den systoliska funktionen. Mitralisinsufficiensen beror på att vänster kammare är dilaterad och det något förhöjda lungartärtrycket orsakas av vänsterkammarsvikten som ger förhöjda fyllnadstryck i vänster förmak. Du bedömer att patienten inte har någon allvarlig vätskeretention. Du funderar över om patienten har en idiopatisk dilaterad kardiomyopati. Möjliga orsaker till patientens systoliska hjärtsvikt är; hypertoni som värderas med tidigare blodtryckskontroller eller 24-timmars BT-registering; ischemisk hjärtsjukdom som utreds med scintigrafi, CT-angiografi eller koronarangiografi; alkohol som värderas med anamnes, leverprov och CDT; myokardit som värderas med anamnes, möjlighet till PCR mot utvalda virus och ibland tas också hjärtbiopsi; arytmier bedöms utifrån anamnes, EKG och 24- timmars EKG. Patienten är i NYHA klass III och du påbörjat behandling med ACE-hämmare, beta blockad och aldosteronhämmare. Vid hjärtsvikt aktiveras sympatiska nervsystemet och renin-angiotensin-aldosteron systemet. ACEhämmare leder till minskad aldosteronutsöndring med central och perifer kärldilatation. Aldosteronhämmare är kompetitiva hämmare av aldosteron och minskar det systoliska och diastoliska blodtrycket. Betablockerare hämmar effekten av katecholaminer vilket leder till sänkt blodtryck, sänkt puls, minskad hjärtminutvolym och minskad risk för allvarliga arytmier. Alla preparaten minskar mortaliteten och behovet av sjukvård vid hjärtsvikt. En vanlig biverkan av ACE-hämmare är torrhosta. Betablockad kan sänka pulsen så att det påverkar orken vid ansträngning. Betablockade kan också ge mardrömmar och påverka potensen. Aldosteronhämmare kan ge gynekomasti. Patienten skall följas upp på din mottagning eller på sviktsjuksköterskemottagningen som finns vid din klinik då utvärderingen bör ske på specialistenhet. Vid uppföljning kontrolleras blodtryck, EKG, elstatus och kreatinin för att bedöma hur patienten tolererar behandlingen och läkemedelsdoserna ökas successivt till måldos. Efter 3 månader tar du ett NTproBNP för att ha som stöd i din bedömning av effekt av behandling och du utvärderar patientens funktionsklass. Patienten befinner sig fortfarande i NYHA klass III 3 månader efter insatt behandling. Du har inte kommit upp i måldos på betablockaden pga bradykardi men både ACE-hämmaren och aldosteronhämmaren är uppe i måldos. När du undersöker honom har han inga tecken på vätskeretention. Puls 52/min. BT 105/80. EKG visar liknande bild som tidigare. 6.1 Vilken behandling vill du komplettera med? Motivera! (1p) Sida 6 av 9

7 remiss från sin husläkare som bedömer att besvären är hjärtorsakade och i remissen står det att patienten under sista halvåret upplever att han är tröttare än tidigare och blir mer andfådd vid anträngning. Patienten har svårt att orka med sitt arbete som egenföretagare i byggbranschen. Enligt remissen är patienten tidigare frisk har aldrig vårdats på sjukhus. Han röker inte. Har tidigare tränat regelbundet på Friskis och Svettis men inte orkat med det de sista månaderna. Han tar inga mediciner. Husläkaren har kontrollerat blodstatus och B-glukos som var helt normala. Du fördjupar din anamnes av patientens andfåddhet och bedömer funktionsklass. Patienten beskriver att han blir andfådd och trött i kroppen då kan promenerar. Han kan inte springa längre och efter att han gått uppför en trappa behöver han stanna och vila. Om han går långsamt på plan mark går det bättre. Han har inga besvär i vila. På din fråga om han upplever bröstsmärta svarar han nekande. Han har inte upplevt någon hjärtklappning eller yrsel. Han har heller inte haft någon infektion på över ett år. Han har ingen ärftlighet för hjärtkärlsjukdom. Status: AT: Normal andningsfrekvens i vila. Diskreta pittingödem. Ingen halsvenstas. Ingen cyanos. Cor: Regelbunden rytm ordinära toner. Systoliskt blåsljud grad II med PM över apex. BT: 125/75. Pulm: Enstaka krepitationer basalt bilateralt. Buk: Palperas mjuk. Ingen hepatosplenomegali. Ingen acites. EKG visar på sinusrytm och vänstersidigt skänkelblock med QRS duration på >150 ms. Du bedömer att patienten befinner sig i NYHA funktionsklass III. Du beställer ett NTproBNP då du misstänker hjärtsvikt. NTproBNP är förhöjt Elstatus inkluderande kreatinin tas för att utesluta njurfunktionsnedsättning och proverna är normala. Normalt CRP och thyroideaprover utesluter pågående infektion/inflammation och hypotyreos som orsak till besvären. Du beställer ett hjärtultraljud och i svaret skriver man LA lindrigt förstorad. Dilaterad LV utan vägghypertrofi. LV-EF markerat sänkt (<0,30) generell hypokinesi. Måttlig MI. RV med normal kontraktilitet. Lindrig TI och det beräknade systoliska lungartärtrycket är lindrigt förhöjt. Din sammanfattning av ultraljudssvaret är att patienten har en dilaterad vänster kammare med markerat nedsatt systolisk funktion. Han har en hjärtsvikt med påverkan på den systoliska funktionen. Mitralisinsufficiensen beror på att vänster kammare är dilaterad och det något förhöjda lungartärtrycket orsakas av vänsterkammarsvikten som ger förhöjda fyllnadstryck i vänster förmak. Du bedömer att patienten inte har någon allvarlig vätskeretention. Du funderar över om patienten har en idiopatisk dilaterad kardiomyopati. Möjliga orsaker till patientens systoliska hjärtsvikt är; hypertoni som värderas med tidigare blodtryckskontroller eller 24-timmars BT-registering; ischemisk hjärtsjukdom som utreds med scintigrafi, CTangiografi eller koronarangiografi; alkohol som värderas med anamnes, leverprov och CDT; myokardit som värderas med anamnes, möjlighet till PCR mot utvalda virus och ibland tas också hjärtbiopsi; arytmier bedöms utifrån anamnes, EKG och 24-timmars EKG. Patienten är i NYHA klass III och du påbörjat behandling med ACE-hämmare, beta blockad och aldosteronhämmare. Vid hjärtsvikt aktiveras sympatiska nervsystemet och renin-angiotensin-aldosteron systemet. ACE-hämmare leder till minskad aldosteronutsöndring med central och perifer kärldilatation. Aldosteronhämmare är kompetitiva hämmare av aldosteron och minskar det systoliska och diastoliska blodtrycket. Betablockerare hämmar effekten av katecholaminer vilket leder till sänkt blodtryck, sänkt puls, minskad hjärtminutvolym och minskad risk för allvarliga arytmier. Alla preparaten minskar mortaliteten och behovet av sjukvård vid hjärtsvikt. En vanlig biverkan av ACE-hämmare är torrhosta. Betablockad kan sänka pulsen så att det påverkar orken vid ansträngning. Betablockade kan också ge mardrömmar och påverka potensen. Aldosteronhämmare kan ge gynekomasti. Patienten skall följas upp på din mottagning eller på sviktsjuksköterskemottagningen som finns vid din klinik då utvärderingen bör ske på specialistenhet. Vid uppföljning kontrolleras blodtryck, EKG, elstatus och kreatinin för att bedöma hur patienten tolererar behandlingen och läkemedelsdoserna ökas successivt till måldos. Efter 3 månader tar du ett NTproBNP för att ha som stöd i din bedömning av effekt av behandling och du utvärderar patientens funktionsklass. Patienten befinner sig fortfarande i NYHA klass III 3 månader efter insatt behandling. Du har inte kommit upp i måldos på betablockaden pga bradykardi men både ACEhämmaren och aldosteronhämmaren är uppe i måldos. När du undersöker honom har han inga tecken på vätskeretention. Puls 52/min. BT 105/80. EKG visar liknande bild som tidigare. Du väljer att behandla patienten med en biventrikulär pacemaker, CRT, och i detta fall får patienten en CRT med ICD funktion. Patienten har indikation för detta då han har ett breddökat QRS-komplex, nedsatt LV-EF och NYHA klass III. Efter att han fått sin CRT så kan du öka upp betablockaden och patienten förbättras. Han är stabil på behandlingen och befinner sig i funktionsklass II under 2 års tid. Du följer honom regelbundet på din mottagning. Då han precis fyllt 53 år försämras patientens kliniska tillstånd så att han endast orkar gå kortare sträckor utomhus och besväras av dyspne nattetid. Utredning visar stigande värde på NTproBNP och s-kreatinin. Ytterligare medicinjusteringar bedöms som verkningslösa. Patienten accepteras för hjärttransplantation i Göteborg men med förmodat lång väntetid på grund av ogynnsam blodgrupp.det finns indikation för mekaniskt stöd av hjärtfunktionen. 7.1 Vilken typ av stöd är aktuell med tanke på dominerande vänster kammar svikt och förväntat behov av stöd under 12 månader? Ge två argument för detta. (3p) 7.2 Nämn två komplikationer till den aktuella behandlingen. (1p) Sida 7 av 9

8 remiss från sin husläkare som bedömer att besvären är hjärtorsakade och i remissen står det att patienten under sista halvåret upplever att han är tröttare än tidigare och blir mer andfådd vid anträngning. Patienten har svårt att orka med sitt arbete som egenföretagare i byggbranschen. Enligt remissen är patienten tidigare frisk har aldrig vårdats på sjukhus. Han röker inte. Har tidigare tränat regelbundet på Friskis och Svettis men inte orkat med det de sista månaderna. Han tar inga mediciner. Husläkaren har kontrollerat blodstatus och B-glukos som var helt normala. Du fördjupar din anamnes av patientens andfåddhet och bedömer funktionsklass. Patienten beskriver att han blir andfådd och trött i kroppen då kan promenerar. Han kan inte springa längre och efter att han gått uppför en trappa behöver han stanna och vila. Om han går långsamt på plan mark går det bättre. Han har inga besvär i vila. På din fråga om han upplever bröstsmärta svarar han nekande. Han har inte upplevt någon hjärtklappning eller yrsel. Han har heller inte haft någon infektion på över ett år. Han har ingen ärftlighet för hjärtkärlsjukdom. Status: AT: Normal andningsfrekvens i vila. Diskreta pittingödem. Ingen halsvenstas. Ingen cyanos. Cor: Regelbunden rytm ordinära toner. Systoliskt blåsljud grad II med PM över apex. BT: 125/75. Pulm: Enstaka krepitationer basalt bilateralt. Buk: Palperas mjuk. Ingen hepatosplenomegali. Ingen acites. EKG visar på sinusrytm och vänstersidigt skänkelblock med QRS duration på >150 ms. Du bedömer att patienten befinner sig i NYHA funktionsklass III. Du beställer ett NTproBNP då du misstänker hjärtsvikt. NTproBNP är förhöjt Elstatus inkluderande kreatinin tas för att utesluta njurfunktionsnedsättning och proverna är normala. Normalt CRP och thyroideaprover utesluter pågående infektion/inflammation och hypotyreos som orsak till besvären. Du beställer ett hjärtultraljud och i svaret skriver man LA lindrigt förstorad. Dilaterad LV utan vägghypertrofi. LV-EF markerat sänkt (<0,30) generell hypokinesi. Måttlig MI. RV med normal kontraktilitet. Lindrig TI och det beräknade systoliska lungartärtrycket är lindrigt förhöjt. Din sammanfattning av ultraljudssvaret är att patienten har en dilaterad vänster kammare med markerat nedsatt systolisk funktion. Han har en hjärtsvikt med påverkan på den systoliska funktionen. Mitralisinsufficiensen beror på att vänster kammare är dilaterad och det något förhöjda lungartärtrycket orsakas av vänsterkammarsvikten som ger förhöjda fyllnadstryck i vänster förmak. Du bedömer att patienten inte har någon allvarlig vätskeretention. Du funderar över om patienten har en idiopatisk dilaterad kardiomyopati. Möjliga orsaker till patientens systoliska hjärtsvikt är; hypertoni som värderas med tidigare blodtryckskontroller eller 24-timmars BT-registering; ischemisk hjärtsjukdom som utreds med scintigrafi, CTangiografi eller koronarangiografi; alkohol som värderas med anamnes, leverprov och CDT; myokardit som värderas med anamnes, möjlighet till PCR mot utvalda virus och ibland tas också hjärtbiopsi; arytmier bedöms utifrån anamnes, EKG och 24-timmars EKG. Patienten är i NYHA klass III och du påbörjat behandling med ACE-hämmare, beta blockad och aldosteronhämmare. Vid hjärtsvikt aktiveras sympatiska nervsystemet och renin-angiotensin-aldosteron systemet. ACE-hämmare leder till minskad aldosteronutsöndring med central och perifer kärldilatation. Aldosteronhämmare är kompetitiva hämmare av aldosteron och minskar det systoliska och diastoliska blodtrycket. Betablockerare hämmar effekten av katecholaminer vilket leder till sänkt blodtryck, sänkt puls, minskad hjärtminutvolym och minskad risk för allvarliga arytmier. Alla preparaten minskar mortaliteten och behovet av sjukvård vid hjärtsvikt. En vanlig biverkan av ACE-hämmare är torrhosta. Betablockad kan sänka pulsen så att det påverkar orken vid ansträngning. Betablockade kan också ge mardrömmar och påverka potensen. Aldosteronhämmare kan ge gynekomasti. Patienten skall följas upp på din mottagning eller på sviktsjuksköterskemottagningen som finns vid din klinik då utvärderingen bör ske på specialistenhet. Vid uppföljning kontrolleras blodtryck, EKG, elstatus och kreatinin för att bedöma hur patienten tolererar behandlingen och läkemedelsdoserna ökas successivt till måldos. Efter 3 månader tar du ett NTproBNP för att ha som stöd i din bedömning av effekt av behandling och du utvärderar patientens funktionsklass. Patienten befinner sig fortfarande i NYHA klass III 3 månader efter insatt behandling. Du har inte kommit upp i måldos på betablockaden pga bradykardi men både ACEhämmaren och aldosteronhämmaren är uppe i måldos. När du undersöker honom har han inga tecken på vätskeretention. Puls 52/min. BT 105/80. EKG visar liknande bild som tidigare. Du väljer att behandla patienten med en biventrikulär pacemaker, CRT, och i detta fall får patienten en CRT med ICD funktion. Patienten har indikation för detta då han har ett breddökat QRS-komplex, nedsatt LV-EF och NYHA klass III. Efter att han fått sin CRT så kan du öka upp betablockaden och patienten förbättras. Han är stabil på behandlingen och befinner sig i funktionsklass II under 2 års tid. Du följer honom regelbundet på din mottagning. Efter 3 år då han precis fyllt 53 år försämras patientens kliniska tillstånd så att han endast orkar gå kortare sträckor utomhus och besväras av dyspne nattetid.utredning visar stigande värde på NTproBNP och s-kreatinin. Ytterligare medicinjusteringar bedöms som verkningslösa. Patienten accepteras för hjärttransplantation i Göteborg men med förmodat lång väntetid på grund av ogynnsam blodgrupp.det finns indikation för mekaniskt stöd av hjärtfunktionen. Du väljer långtidsassist med implanterbar vänster kammar pump (Heart Mate II). Argument för detta är god pumpkapacitet och möjlighet till utskrivning från sjukhus under väntetiden. De dominerande komplikationer till behandlingen är infektion och speciellt drivkabelsinfektion, blödningar och embolier. Vid implantation av vänster kammar assist använder man hjärt-lung maskin så som man gör vid de flesta hjärtoperationer. 8.1 Vad står förkortningen ECC för? (1p) 8.2 Nämn tre funktioner för hjärtlungmaskinen. (1p) 8.3 Vilka två farmaka är nödvändiga för att utföra en operation med hjärt-lungmaskin? Motivera! (1p) 8.4 Vem ansvarar för handhavandet av hjärt-lung maskinen? (1p) Sida 8 av 9

9 remiss från sin husläkare som bedömer att besvären är hjärtorsakade och i remissen står det att patienten under sista halvåret upplever att han är tröttare än tidigare och blir mer andfådd vid anträngning. Patienten har svårt att orka med sitt arbete som egenföretagare i byggbranschen. Enligt remissen är patienten tidigare frisk har aldrig vårdats på sjukhus. Han röker inte. Har tidigare tränat regelbundet på Friskis och Svettis men inte orkat med det de sista månaderna. Han tar inga mediciner. Husläkaren har kontrollerat blodstatus och B-glukos som var helt normala. Du fördjupar din anamnes av patientens andfåddhet och bedömer funktionsklass. Patienten beskriver att han blir andfådd och trött i kroppen då kan promenerar. Han kan inte springa längre och efter att han gått uppför en trappa behöver han stanna och vila. Om han går långsamt på plan mark går det bättre. Han har inga besvär i vila. På din fråga om han upplever bröstsmärta svarar han nekande. Han har inte upplevt någon hjärtklappning eller yrsel. Han har heller inte haft någon infektion på över ett år. Han har ingen ärftlighet för hjärtkärlsjukdom. Status: AT: Normal andningsfrekvens i vila. Diskreta pittingödem. Ingen halsvenstas. Ingen cyanos. Cor: Regelbunden rytm ordinära toner. Systoliskt blåsljud grad II med PM över apex. BT: 125/75. Pulm: Enstaka krepitationer basalt bilateralt. Buk: Palperas mjuk. Ingen hepatosplenomegali. Ingen acites. EKG visar på sinusrytm och vänstersidigt skänkelblock med QRS duration på >150 ms. Du bedömer att patienten befinner sig i NYHA funktionsklass III. Du beställer ett NTproBNP då du misstänker hjärtsvikt. NTproBNP är förhöjt Elstatus inkluderande kreatinin tas för att utesluta njurfunktionsnedsättning och proverna är normala. Normalt CRP och thyroideaprover utesluter pågående infektion/inflammation och hypotyreos som orsak till besvären. Du beställer ett hjärtultraljud och i svaret skriver man LA lindrigt förstorad. Dilaterad LV utan vägghypertrofi. LV-EF markerat sänkt (<0,30) generell hypokinesi. Måttlig MI. RV med normal kontraktilitet. Lindrig TI och det beräknade systoliska lungartärtrycket är lindrigt förhöjt. Din sammanfattning av ultraljudssvaret är att patienten har en dilaterad vänster kammare med markerat nedsatt systolisk funktion. Han har en hjärtsvikt med påverkan på den systoliska funktionen. Mitralisinsufficiensen beror på att vänster kammare är dilaterad och det något förhöjda lungartärtrycket orsakas av vänsterkammarsvikten som ger förhöjda fyllnadstryck i vänster förmak. Du bedömer att patienten inte har någon allvarlig vätskeretention. Du funderar över om patienten har en idiopatisk dilaterad kardiomyopati. Möjliga orsaker till patientens systoliska hjärtsvikt är; hypertoni som värderas med tidigare blodtryckskontroller eller 24-timmars BT-registering; ischemisk hjärtsjukdom som utreds med scintigrafi, CTangiografi eller koronarangiografi; alkohol som värderas med anamnes, leverprov och CDT; myokardit som värderas med anamnes, möjlighet till PCR mot utvalda virus och ibland tas också hjärtbiopsi; arytmier bedöms utifrån anamnes, EKG och 24-timmars EKG. Patienten är i NYHA klass III och du påbörjat behandling med ACE-hämmare, beta blockad och aldosteronhämmare. Vid hjärtsvikt aktiveras sympatiska nervsystemet och renin-angiotensin-aldosteron systemet. ACE-hämmare leder till minskad aldosteronutsöndring med central och perifer kärldilatation. Aldosteronhämmare är kompetitiva hämmare av aldosteron och minskar det systoliska och diastoliska blodtrycket. Betablockerare hämmar effekten av katecholaminer vilket leder till sänkt blodtryck, sänkt puls, minskad hjärtminutvolym och minskad risk för allvarliga arytmier. Alla preparaten minskar mortaliteten och behovet av sjukvård vid hjärtsvikt. En vanlig biverkan av ACE-hämmare är torrhosta. Betablockad kan sänka pulsen så att det påverkar orken vid ansträngning. Betablockade kan också ge mardrömmar och påverka potensen. Aldosteronhämmare kan ge gynekomasti. Patienten skall följas upp på din mottagning eller på sviktsjuksköterskemottagningen som finns vid din klinik då utvärderingen bör ske på specialistenhet. Vid uppföljning kontrolleras blodtryck, EKG, elstatus och kreatinin för att bedöma hur patienten tolererar behandlingen och läkemedelsdoserna ökas successivt till måldos. Efter 3 månader tar du ett NTproBNP för att ha som stöd i din bedömning av effekt av behandling och du utvärderar patientens funktionsklass. Patienten befinner sig fortfarande i NYHA klass III 3 månader efter insatt behandling. Du har inte kommit upp i måldos på betablockaden pga bradykardi men både ACEhämmaren och aldosteronhämmaren är uppe i måldos. När du undersöker honom har han inga tecken på vätskeretention. Puls 52/min. BT 105/80. EKG visar liknande bild som tidigare. Du väljer att behandla patienten med en biventrikulär pacemaker, CRT, och i detta fall får patienten en CRT med ICD funktion. Patienten har indikation för detta då han har ett breddökat QRS-komplex, nedsatt LV-EF och NYHA klass III. Efter att han fått sin CRT så kan du öka upp betablockaden och patienten förbättras. Han är stabil på behandlingen och befinner sig i funktionsklass II under 2 års tid. Du följer honom regelbundet på din mottagning. Efter 3 år då han precis fyllt 53 år försämras patientens kliniska tillstånd så att han endast orkar gå kortare sträckor utomhus och besväras av dyspne nattetid.utredning visar stigande värde på NTproBNP och s-kreatinin. Ytterligare medicinjusteringar bedöms som verkningslösa. Patienten accepteras för hjärttransplantation i Göteborg men med förmodat lång väntetid på grund av ogynnsam blodgrupp.det finns indikation för mekaniskt stöd av hjärtfunktionen. Du väljer långtidsassist med implanterbar vänster kammar pump (Heart Mate II). Argument för detta är god pumpkapacitet och möjlighet till utskrivning från sjukhus under väntetiden. De dominerande komplikationer till behandlingen är infektion och speciellt drivkabelsinfektion, blödningar och embolier. Vid implantation av vänster kammar assist använder man hjärt-lung maskin så som man gör vid de flesta hjärtoperationer. ECC står för extra corporeal circulation. Hjärt-lung maskinens funktioner är gasutbyte, blodtransport och temperaturreglering. Heparin och protamin behövs för att kunna genomföra en operation med hjärt-lung maskin och perfusionisten avsvarar för hjärt-lung maskinen. Patienten erhöll en Heart Mate II som brygga till transplantation och genomgick senare hjärttransplantation med lyckat resultat. Sida 9 av 9