Gallstenssjukdom. Caroline Williamsson. Spec läk kirurgkliniken Lund Föreläsning T

Transkript

1 Gallstenssjukdom Caroline Williamsson Spec läk kirurgkliniken Lund Föreläsning T

2 Kvinna 38 år Tid frisk. BMI 27. Partus 4 mån sedan Kraftiga buksmärtor sedan knappt 1 timme Kräkts x flera Vrider sig i plågor på britsen

3 Vad göra? Afebril, sat 100%, puls 92, bltr 145/70 Bukstatus Smärtstillande Allergi? Lab: Hb 115, crp 10, vita 9, ASAT 0,7, ALAT 0,5, GT 2,0, ALP 1,4, Bili 18 U-sticka ua, U-HCG neg

4 Det klassiska gallstensanfallet krampliknande smärtor under höger arkus strålar ibland ut mot ryggen och höger skulderblad inte sällan utlöst av matintag men kan även uppstå mitt i natten patienten vill helst inte sitta stilla anfallet skall svara prompt på smärtstillande och därefter skall bukstatus vara normalt vid okomplicerad gallkolik skall i regel inte vare sig leverprover vara förhöjda eller tempstegring förekomma utan bör då ge indikation på akut utredning utan smärtlindring varar anfallet oftast en till fem timmar

5 Gallstenar uppkommer pga; gallan blir övermättad med kolesterol sk litogen galla -i västvärlden oftast pga att kosten innehåller för mycket fett men det kan också bero på att sammansättningen av galla består av för lite gallsalter och lecitin, vilket förmodligen är ärftligt. försämrat avflöde från gallblåsan tex ett mekaniskt hinder eller nedsatt tonus i gallblåseväggen vilket sker under graviditet, långvarig svält och hård bantning. Ovanligare orsaker till gallstensbildning är hemolys och andra tillstånd (cirrhos) som ger ökad utsöndring av bilirubin i gallan. (pigmentstenar)

6 Riskfaktorer Ålder Kön Heriditet Högt BMI Graviditet Kraftig viktnedgång

7 Gallstenar Förekommer hos en stor del av befolkningen Prevalensen i Sverige enl. stor svensk obduktionsstudie publ visar gallstenssjukdom hos 41% av männen och 63% av kvinnorna >70år. Troligen högre idag i och med ökande BMI hos befolkningen. Lindström CG. Frequency of gallstone disease in a well-defined Swedish population. A prospective necropsy study in Malmo. Scand. J Gastroenterol 1977;12: Studier har visat att ungefär 80% av de med gallsten aldrig får besvär från dessa. Barbara L. A population study on the prevalence of gallstone disease: the Sirmione Study. Heptology 1987;7:913-7.

8 Differential diagnoser till gallbesvär ulcus funktionella tarmbesvär njurstenssmärtor angina pectoris celiaki cancer i hö colonflexur bukangina De patienter som kolecystektomeras på felställd diagnos kommer att ha kvar sina tidigare besvär med i vissa fall förvärrade symptom samt att behandling av den egentliga sjukdomen har fördröjts.

9 Gallsten handläggning På akuten Adekvat smärtlindring inj Diklofenak 75 mg im, upprepa mg im vb inj Spasmofen 1 ml sc om allergi Utesluta allvarlig diff diagnos (status, lab, ev rtg) Polikliniskt ultraljud för fastställande av diagnos Förse patienten med recept S Diklofenak 50 mg/s Spasmofen Kostråd? Om upprepade anfall alt komplikation till gallsten remiss till kirurgmottagning för ställningstagande till kolecystektomi

10 Åter på akuten 64-årig man med tablettbehandlad hypertoni besöker akutmottagningen pga smärtor under höger arcus sedan ett drygt dygn. Smärtorna uppkom hastigt och var initialt kolikliknande men nu mer molande. Han har feber 38,2 grader. Vid bukpalpation finner du en lokal peritonitretning under höger arcus som kvarstår trots smärtlindring. CRP 67, LPK 13 Leverstatus; bilirubin 23, ALP 3,2, ALAT 2,3, ASAT 0,9.

11 Kolecystit Vanligaste akuta komplikationen till gallstenssjukdom 15-20% av alla kolecystektomier görs pga kolecystit Absolut vanligaste orsaken (<90%) är att konkrement täpper till gallblåsehalsen och hindrar gallavflöde Gallblåsan distenderas ökat intraluminalt tryck smärta, skadad mukosa prostaglandinfrisättning ökad sekretion från gallblåsemukosan

12 Primärt inflammatorisk process med sekundär bakterieöverväxt Varianter: Akalkulös kolecystit- ischemi av mukosan till följd av annan allvarlig sjukdom (sepsis, trauma, AMI) Emfysematös kolecystit-gasbildning i gallblåsa och vägg. Orsakas av bakterier

13 Behandling akut kolecystit Akut kolecystektomi såvida patientens övriga tillstånd tillåter det Kolecystostomi (perkutan dränering) till septiska patienter som ej klarar operation I vissa fall avvaktar man operation för att utföra den i ett senare skede då inflammationen läkt ut. Komplikationsfrekvensen till kirurgi ökar i takt med tiden efter insjuknandet vid det akuta sjukdomstillfället. Många insjuknar i skov innan den planerade kirurgin hinner genomföras.

14 Galloperationer i Sverige De senaste åren har ca kolecystektomier genomförts i Sverige/år 2/3 kvinnor, medelålder 49år 1/3 män, medelålder 55år 70% genomfördes elektivt och av dessa utfördes 93% laparoskopiskt och 3,6% konverterades till öppen kirurgi, 11% vid akut op Gallriks årsrapport 2013

15 Galloperationer i Sverige Incidensen av postoperativa komplikationer är låga Totala andelen med komplikationer 6,0% Abscess 1,4% Blödning 1,4% Galläckage 1,3% Kvarsten 0,4% Perforerad tarm 0,3% Pancreatit 0,8% Totala mortaliteten var 0,1% Gallgångsskada utan substansförlust 0,3% och med substansförlust 0,04%. GallRiks årsrapport KUB - Kurs Svensk Kirurgisk Förening För Övre abdominell Kirurgi

16

17 Kolecystektomi

18

19 Men det kan också se ut så här

20 Peroperativ kolangiografi

21 Kolecystostomi Percutan kolecystostomi vid akut kolecystit, om pat ej är operabel KUB - Kurs Svensk Kirurgisk Förening För Övre abdominell Kirurgi Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: (TG 2013)

22 Antibiotikabehandling vid kolecystit Omdiskuterat! Används alltför frekvent Antibiotika är i de flesta fall inte indicerat i det tidiga förloppet men kan bli aktuellt om man misstänker att patienten samtidigt lider av en kolangit. Intravenös antibiotika förbättrade inte klinik eller sjukhustid vid lindrig cholecystit. Mazeh H, Mizrahi I, Dior U et al. Role of antibiotic therapy in mild acute calculus cholecystitis: a prospective randomized controlled trial. World J Surg Aug;36(8): I praktiken: Antibiotika till allmänpåverkande patienter, temp >38,5, nedsatt immunförsvar, diabetiker, tecken till emfysematös cholecystit Tazocin 4 g x 1 iv ges för närvarande som profylax vid kirurgi vid akut cholecystit

23 Ultraljud Fördelar non-invasiv, snabb och oftast tillgänglig metod att finna konkrement i gallblåsan samtidig bedömning av gallblåseväggen och utspändhetsgrad dilaterade gallvägar kan identifieras ingen strålning Nackdelar undersökarberoende svårt att granska bilder i efterhand gallgångskonkrement kan oftast inte säkerställas vid akut kolecystit är det lätt att missa konkrement som sitter inkilade i gallblåsehalsen

24 Ultraljud Normal gallblåsa Gallblåsa med sten

25 Ultraljudsverifierad kolecystit

26 CT-buk Fördelar tecken på inflammation kan ibland ses i gallblåseområdet tjockleken på gallblåseväggen, utspändhetsgraden av gallblåsan och dilatation av gallgångarna kan bedömmas oftast tillgänglig dygnet runt och möjlig att eftergranska effektiv metod att utesluta en mängd differential diagnoser Nackdelar endast röntgentäta konkrement kan identifieras hög stråldos

27 Koledochussten Upptäcks ibland peroperativt vid kolangiografi alt vid undersökning pga smärta o/e ikterus Konkrement <4-5 mm går som regel spontant. Klinisk uppföljning. Större konkrement behöver åtgärdas Om patienten haft gallstenspankreatit bör även småstenar åtgärdas

28 Behandlingsalternativ ERCP med sfinkterotomi Peroperativ ERCP Postoperativ ERCP Öppen koledokusexploration Laparoskopisk koledokusexploration: koledokotomi transcystisk

29 Endoskopisk Retrograd CholangioPancreaticografi

30 Sfinkterotomi

31 Stenextraktion

32 ERCP-komplikationer Pankreatit 2-5% Kolangit 2-5% Blödning 1-3% Perforation 0.5-1% totalt: 5-10% komplikationer dödlighet: 0.5-2%

33 MRCP Icke invasiv undersökning Ej kontrast Mycket sensitiv för gallgångssten Klaustrofobi Pacemaker, metall går ej Nitinol ok Bäst lämpad vid oklara utredningsfall

34 MRCP, normalt gallträd

35 Nästa jour Man 72 år, tablettbehandlad diabetes Söker pga feber, buksmärta sedan 2 dagar Status: ikterisk, pox 92%, bltr 105/75, puls 86, ömmar vid palp nedom höger arcus Lab: hb 148, vita 22, CRP 266, Leverstatus; bilirubin 113, ALP 4,1, ALAT 2,3, ASAT 0,9 Diff diagnos?

36

37 Kolangit Infektion i de djupa gallgångarna som orsakar en sepsisliknande bild Kan uppstå om det finns ett avflödeshinder konkrement, tumör, striktur (benign/malign) Kardinalsymtom vid akut cholangit (Charcot's triad): slängande feber buksmärtor ikterus

38 Kolangit- behandling Antibiotika Tazocin 4 g x 3 iv (90% svarar på antibiotika) Iv vätska, syrgas, noggrann övervakning Avlasta gallvägarna åtgärda hindret! ERCP med sfinkterotomi och stenextraktion, ev endoprotes PTC (perkutan transhepatisk kolangiografi)

39 PTC percutan transhepatisk cholangiografi KUB - Kurs Svensk Kirurgisk Förening För Övre abdominell Kirurgi

40 Gallstenskomplikationer, sammanfattning smärtanfall akut-kronisk kolecystit kolangit koledokussten gallstensileus pankreatit ökad frekvens av gallblåsecancer (<1% av alla med gallsten får gallblåsecancer, >90% av de med gallblåsecancer har gallsten)

41 Mekanism bakom gallstensileus

42 Gallstensileus

43 Gallstensileus

44 Begrepp att kunna. Murphey s tecken Ömhet under höger arcus vid inandning Charcots triad Feber, ikterus, smärta hö arcus Courvoisiers tecken Palpabel förstorad gallblåsa och ikterus