Thyroideasjukdomar. Birgitta Wagrell

Transkript

1 Thyroideasjukdomar Birgitta Wagrell

2 Hypothalamus-hypofysthyroideaaxeln

3 Thyroideahormonsyntes

4 Hormoner TSH hypofysens thyroideastimulerande hormon. Stimulerar jodupptaget i thyroidea. TSH-receptor bindarprotein för TSH på thyroidea T4 tetrajodthyronin prohormon T3 trijodthyronin, metabolt aktivt, påverkat tillväxt och funktion i kroppens alla celler Thyroideahormonreceptorer intranukleära. Stimulering ger effekt på proteinsyntes.

5 Antikroppar/Antigen TPO Thyreoperoxidas. Membranbundet. Medverkar i thyroideahormonsyntesen. TPOab 90% sensitivitet vid autoimmun thyroidit (Hashimoto). Förekommer även i 60% av fallen med Graves thyroidit. Markör för autoimmunitet men inte synonymt med thyroideasjukdom. TRab/TRAK Ak mot TSH-receptor. Kan stimulera eller blockera. 95% sensitivitet vid Graves thyreotoxikos.

6 Orsaker till hyperthyreos Antikropp Graves TRAK Nodös toxisk struma - Toxiskt autonomt nodulus - Subakut thyroidit, De Quervain - Hashitoxikos TPOab Postpartumtoxikos TPOab Graviditet ( hcg-beroende) - Läkemedel, Amiodaron -

7 Thyreotoxikos Symtom : Viktnedgång, palpitationer, trötthet, muskelsvaghet, darrighet, aptitökning, svettningar, nervositet, oro, emotionell labilitet, värmeintolerans, snabb tarmpassage, sömnrubbningar, hyperaktivitet. Kliniska fynd : Psykomotorisk oro, vidgad ögonspringa, finvågig tremor, ev struma, tachycardi, hyperreflexi, ankelödem, strömningsbiljud över thyroidea. Metabola effekter : Ökad basalmetabolism, ökad skelettomsättning ( stegrat P-Ca och ALP ) enzyminduktion ( ASAT,ALAT, ALP, GT), nedsatt glukostolerans, ökat insulinbehov.

8 Graves sjukdom, diffus autoimmun hyperthyreos Incidens: 50/ Immunologiska manifestationer -ögonsymtom -pretibialt ödem -pos TRAK,ev pos TPOab Diffus struma ( ej obligat) 5-10 ggr fler kvinnor än män Pos hereditet för autoimmun thyroideasjd

9 Graves oftalmopati Drabbar % av pat med Graves sjukdom TSH- receptorer på ögonmuskler. Ger svullnad av ögonmusklerna och av det orbitala fettet. Försämrat venöst återflöde från orbita Symtom: Övre ögonlocksretraktion stirrande blick Konjunktivit, chemos, gruskänsla, ökat tårflöde Exoftalmus Ögonmuskelengagemang diplopi Korneaskada Nedsättning av visus - synnervskompression

10 Graves oftalmopati

11 Autonomt nodulus Incidens 5/ Välavgränsad resistens i thyroidea, benign cytologi. Diagnos ställs med scintigrafi Behandlas om TSH är supprimerat och ökat T4.T3 Behandling med kirurgi eller radiojod Övergående effekt av thyreostatika endast om annan beh ej är möjlig

12 Multinodös struma Vanligt förekommande i områden med jodbrist. Långsam tillväxt under flera år. Trycksymtom Intrathorakal struma kan förekomma Beh vid symtom o/el supprimerat TSH Beh i första hand med radiojod, kirurgi vid trycksymtom. Tyroxinbehandling påverkar ej storleken men kan insättas om förhöjt TSH.

13 Subakut thyroidit (de Quervain ) Lätt förstorad thyroidea med fokal el generell ömhet Destruktionsthyroidit läckage av hormon övergående thyreotoxikos. Feber och stegring av SR o CRP Diagnos på typisk klinik och ev. cytologi som visar flerkärniga jätteceller. Scintigrafi utan upptag Symtomlindrande behandling Betablockad och/el kortison i svårare fall ( 30 mg Prednisolon med nedtrappning 5 mg i veckan) Kan följas av övergående hypothyreos

14 Postpartum-thyreoidit Autoimmun sjd - TPOab oftast påvisbara Drabbar var 20:e kvinna efter förlossning Oftast mild, kortvarig thyreotoxisk fas 2-4 månader postpartum Hypothyreosfas 4-8 månader postpartum, mer symtomgivande Risk för bestående hypothyreos eller senare recidiv. De kliniska symtomen under hypothyreosfasen kan ofta misstolkas då de infaller under en, för den nyblivna modern, arbetsam tid.

15 Utredning vid thyreotoxikos Thyreotoxikos TRAK pos TRAK neg Behandla Thyroideascint adenom? Diffus? Multinodös? Ingen indikation för finnålsbiopsi vid thyreotoxikos utan fokal resistens. Ej scintigrafi vid graviditet, amning eller misstanke om subakut thyroidit

16 Behandling - thyreotoxikos Graves sjd Toxiskt adenom Toxisk knölstruma Thyreostatika Kirurgi stor struma, ung pat, recidiv Radiojod Kirurgi Radiojod (Thyreostatika om dement o urininkontinent) Kirurgi Radiojod (Thyreostatika)

17 Behandling Grave s thyreotoxikos Terapi Fördelar nackdelar thyreostatika Chans till remission Vid remission euthyroidism Låg kostnad Biverkninngar: Allvarliga: granulocytopeni, hepatit,vaskulit Övriga: Artralgi Utslag, klåda Radiojod Definitiv beh låg risk för recidiv Permanent hypothyreos Ökad risk för försämring av oftalmopati Hygienhänsyn Kirurgi-Thyroidektomi Definitivt beh-ingen risk för recidiv Permanent hypothyreos, risk för hypoparathyroidism och recurrensskada

18 Behandling av Grave s på VC Remittera direkt pat med uttalad oftalmopati, gravida eller ammande. I övriga fall påbörja gärna behandling innan remiss. Kontrollera blod-och leverstatus. Sätt in T Thacapzol 5 mg 2-3 x 2. Informera om biverkningar. Uppmana pat söka akutmott på första dagen vid hög feber och/el halsont För symtomlindring de första 2-4 veckorna T Inderal mg x 3, alt T Seloken 50 mg x 1-2 Lägg till T Levaxin µg x 1 efter 4 veckor. Den symtomlindrande effekten av thyreostatika kommer efter ca 2 veckor.

19 Subklinisk hypothyreos Definition: Biokemisk. Förhöjt TSH i kombination med normalt F-T4 Symptom: Viss trötthet något är fel Lätt depressivitet Något torr hud Något trög mage Lite sämre minne I flera studier, där de flesta pat hade TSH<10mU/l, kunde behandling med thyroxin inte påvisa någon kliniskt signifikant förbättring av livskvalite, depression eller kognitiv funktion.

20 Förslag på medicinskt förhållningssätt till pat med subklinisk hypothyreos. Kontrollprov efter 3 mån Behandla om signifikant struma TSH > 10 mie/l behandla TSH 4,5 10mIE/l och hög titer TPO-ak behandla. TSH 4,5-10mU/l, inga TPO-ak - individualiserad bedömning. Ev 6 mån. behandlingsförsök, om pat < 70 år. Fortsatt behandling endast om definitiv symtomförbättring. Alltid behandling av gravida eller de som planerar graviditet.